Síndrome Confucional Agudo

O DELIRIUM

Dr. Aguirre Jeanrro Medico Psiquiatra

DEFINICION

Delirium: latín delirare (salirse del surco)

Según el DSM IV el Delirum se

caracteriza por la alteración de la conciencia acompañada de un cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la existencia o desarrollo de una demencia.

Epidemiología

Epidemiología• La prevalencia de delirium o síndrome confusional en el anciano

• hospitalizado varía del 15 al 50%• En los sujetos mayores de 65 años hospitalizados

a causa de una enfermedad médica• el 10% pueden presentar delirio en el momento de su admisión.

• 10 a 15% pueden presentarlo durante su estadía hospitalaria.

El delirium en el

anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.

Fisiopatología

• Se considera un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores

• La vía final común sería un desequilibrio entre éstos, principalmente entre GABA, acetilcolina y dopamina.

La sobreestimulación de receptores

GABA estaría implicado en el delirium asociado a encefalopatía hepática, y la

subestimulación de éstos al delirio relacionado a privación de

benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.

Principales causas de síndrome confusional agudo.

Neurológicas: Traumatismo cerebral, EVC, epilepsia. Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo.

Enfermedades sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros),

alteraciones metabólicas: hipoxia/ hipercapnia, uremia, hipo/hipertermia,hipo/hiperglicemia, IAM, alt. acido- base, síndrome post caída. Déficit de vitaminas B. Alteraciones endocrinas tiroideas principalmente.

Drogas

Efecto colateral de anticolinérgicos,hipnóticos, sedantes,

tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa.

Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas.

Antihipertensivos, antiarrítmicos

FACTORES PREDISPONENTES

Multifactorial.*Envejecimiento (disminuye el umbral). *Disminución de visión y/o audición.*Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson, demencia,depresión, enfermedades psiquiatricas.La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces

Factores predisponentes

• * Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgánicos propios del envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los

diferentes individuos.• * Factores ambientales (cambio de ambiente,

exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga, otros• * Trauma o cirugía reciente, especialmente de

cadera. .• * Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones

electrolíticas. Infecciones

CUADRO CLINICO

Se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, días o hasta 3 meses.Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están

tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenómeno conocido como “sundowning” ).

CUADRO CLINICO

Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad,hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia (también insomnio y pesadillas).

Delirium

• Las características principales son:

• 1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente

• empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a

• familiares y cuidadora).• 2) Inversión del ritmo sueño-

vigilia.

Características principales:

• 3) Desorientación en tiempo y espacio.• 4)Oscurecimiento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad

de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.

• 5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).

Características del delirium:

• 6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño)

• 7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.

Características del delirium

• 8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.

• 9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado.

Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan periodos de lucidez.

• 10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad

Subtipos clínicos de delirium:

• 1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico).

• 2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.

• 3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo

Delirium

Infecciones/CirugíaCortisol

AcetilcolinaDopamina

Edad/DemenciaCortisol

AcetilcolinaDopamina

Hipoxia Anemia

HipotensiónAcetilcolina

NutriciónAcetilcolina

FármacosAcetilcolinaDopamina

A schematic diagram showing how various risk factors can affect acetylcholine and dopamine levels, leading to delirium.

Examen físico:

• Debe incluir un examen mental (mini mental test, inversión de series) y la búsqueda de factores causales.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificación DSM IV, modificado).

• A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención.

• B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

• Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con

fluctuaciones a lo largo del día.• D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirium es causado por: a- una enfermedad médica general, o• b- intoxicación o efecto colateral de drogas,

o• c- privación de sustancias, o• d- múltiples factores

Laboratoriales y estudios de gabinete:

• Es útil realizar un chequeo metabólico básico (glicemia, Na*, hematologia, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exámenes dependiendo del cuadro clínico (Rx Tórax, Ca**, Mg**, Hemocultivos).

TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS AG. FUNCIONAL

Comienzo súbito insidioso súbitoCurso en 24hr fluctuante estable estableConciencia disminuida normal normalAtención alterada global alterada a veces alteradaCognitivo alterado global alterado alterado selectivoAlucinaciones visuales no auditivasOrientación alterada alterada +- alteradaact. psicomotor ++/-- normal a veces alteradaLenguaje incoherente persveraciones normalEnf. Física presente ausente ausente

TRATAMIENTO:

• El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo sintomático del síndrome confusional agudo (general y farmacológico).

Fármacos

• Es el más frecuente• Tiene efectos anticolinérgicos mínimos.• No tiene metabolitos activos.• Efectos secundarios: signos extrapiramidales,

ataxia de los más frecuentes.• 2,5 a 5mgs EV BID y reevaluar cada 72 horas

Haloperidol

• Menos usadas• No son efectivas como monoterapia.• Diazepan 5 a 10 mgs EV.• Clonazepan 1 a 2 mgs VO SOS.

Benzodiacepinas

Fármacos• Es sedativo• Tiene efectos anticolinérgicos mínimos..• Efectos secundarios: Riesgo en

pacientes con síndromes metabólicos y patología renal

• 10 mgs IM BID y reevaluar cada 72 horas

Olanzapina

• Es el mas sedativo

• 10 mgs IM BID reevaluar a las 48 horas.

• Precaucion en pacientes ancianos

Ziprazidona

Fármacos• Es sedativo

• Tiene efectos anticolinérgicos moderados.

• Mayor toleracia en pacientes ancianos

• 1 a 2 mgs VO BID y reevaluar cada 72 horas

Risperidona

• Es sedativo dosis mayores de 100mgs

• 100 mgs VO BID

• Precaución en pacientes ancianoQuetiapina

Medidas en Sala

• Mantener la luz encendida

• Vigilancia con familiar o personal de enf. Las 24 horas

• Colocar almanaques o fechas en lugares visibles

• No intente razonar o buscar la lógica del paciente

• Mantener la calma y yugular la agitación de los familiares

• Mejorar relación medico paciente.

Gracias por su atención