Psiquiatría

XV Curso Educación Continua: Actualización en Medicina Interna 2010.

Dr. Carlos Ibáñez P.Unidad de Adicciones

Clínica Psiquiátrica UniversitariaHospital Clínico Universidad de Chile

Módulo Psiquiatría

• Dependencia a Alcohol. Dr. Ibáñez

• Adicción a la Marihuana. Dr. Pallavicini

• Dependencia a la Clormezanona. Dr. Pallavicini

Dependencia a Alcohol.Objetivos

• Conocer conceptos básicos y datos generales respecto a la epidemiología nacional del consumo de sustancias.

• Conocer el rol del médico no psiquiatra en el manejo de los problemas relacionados con el consumo de alcohol.

SustanciaSustancia

AmbienteAmbiente

SujetoSujeto

DependenciaDependenciaa Sustanciasa Sustancias

Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. OPS 2008

Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas, 2008 OPS

Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. OPS 2008

Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile, 2008; Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE

Criterios diagnósticos DSM IV

• El DSM IV divide los trastornos relacionados al consumo de sustancias en dos grandes grupos:

• Trastornos inducidos por sustancias

• Trastornos por consumo de sustancias 1) Abuso 2) Dependencia

Trastornos inducidos por sustancias DSM IV

• Intoxicación• Abstinencia• Delirium• Psicosis• Trastorno amnésico• Trastorno psicótico• Trastornos del estado de ánimo• Ansiedad• Disfunción sexual• Trastorno del sueño

• Un patrón desadaptativo de consumo que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativo expresado por uno o mas de los siguientes criterios durante un período de 12 meses.

– Consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o la casa

– Consumo recurrente de sustancias en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso

Criterios Abuso

Criterios Abuso

– Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.

– Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.

• Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias.

• Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva a un deterioro o malestar clínicamente significativo expresada por 3 o mas de los ítems siguientes, en un período continuado de 12 meses.

Criterios Dependencia

– Tolerancia definida por:• Una necesidad de cantidades marcadamente

crecientes de la sustancia para conseguir intoxicación o el efecto deseado.

• El efecto de las mismas cantidades de la sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

– Abstinencia definida por:• Sd. de abstinencia característico para la sustancia.

• Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

Criterios Dependencia

– La sustancia es tomada con frecuencia, en cantidades mayores o por un período mas largo de lo que inicialmente se pretendía.

– Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de las sustancias.

Criterios Dependencia

– Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en su consumo o en la recuperación de los efectos de la sustancia

– Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de sustancias.

– Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicosrecidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados con el consumo de la sustancia.

Criterios Dependencia

Tratamiento

• Desintoxicación• Deshabituación• Mantención

Las drogas, eL cerebro y comportamiento: La ciencia de la adicción 2008 NIDA

¿Sirve de algo el tratamiento?

Seguimiento de una cohorte de beneficiarios para la evaluación de impacto de los planes de atención de las instituciones en convenio con CONACE--FONASA 2006

Rol del médico

Pesquisa

• 20% consultantes a atención ambulatoria (Se diagnostica sólo un 5%)

• 20-50% de hospitalizados y consultas de urgencias

(Miller &Sheppard 1999)

LA DETECCIÓN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS DEBE HACERSE:

EN TODA HISTORIA CLÍNICA y especialmente:

• Antes de prescribir fármacos que interactúen con el alcohol o drogas.

• En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol y drogas.

Guía Clínica Examen de Medicina Preventiva. 1ª edición. Santiago: Minsal, 2006.

AUDIT

Tamizaje

Intervenciones breves

• Pueden disminuir el consumo y los efectos adversos de las sustancias en un 20-50%

• Son costo efectivas.• No requieren destinar tiempo excesivo.

(Miller &Sheppard 1999)

Número Necesario para Tratar NNT:

• NNT para intervenciones breves es de aproximadamente 8 (Moyer et al. 2002).

• Consejerías para dejar de fumar, tienen un NNT de 20, aunque este valor mejora a aproximadamente 10 si se añaden terapias para la sustitución de nicotina (Silagy y Stead 2003).

• 282 pacientes necesitan recibir consejo para prevenir una muerte en el transcurso de un año.

(Número de bebedores perjudiciales o de riesgo que necesitan recibir intervención breve para que uno reduzca su forma de beber a niveles de bajo riesgo).

Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. OPS 2008

Annals of Internal Medicine , 1 May 1997. 126:712-720.

Carga EvitableChile 2007

• Reducción del consumo promedio de alcohol en un 20%: se evitarían 1.380 muertes anuales y 105.063 AVISA.

• Reducir el consumo de tabaco de 43% a 30%: evitaría 2.694 muertes anuales y 31.559 AVISA.

• Consumo de sustancias psicoactivas ilegales en Chile (2003), fue estimado en US$ 149 millones. US$ 9,9 per capita. (CONACE)

SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE ALCOHOL

Fisiopatología

• Una abstinencia abrupta desenmascara una sobrerreactividad compensatoria de ciertas partes del sistema nervioso, especialmente de estructuras involucradas en la actividad del sistema simpático.

48 a 96 horas

Delirium, agitación, taquicardia, hipertensión, fiebre, diaforesis, alteraciones ácido-base e hidroelectrolíticas, muerte

Delirium tremens

12 a 48 horas

Alucinaciones visuales, auditivas y/o táctiles con orientación intacta y signos vitales dentro de rangos normales

Alucinosis alcohólica

6 a 48 horas

Convulsiones tónico-clónicas, corto período post-ictal. Status epiléptico raroConvulsiones

6 a 26 horas

Temblor, leve ansiedad, cefalea, diaforesis, palpitaciones, anorexia, malestar GI, status mental normal

Síntomas menores

Inicio después del último consumo

Hallazgos clínicosSíndrome

Delirium TremensFactores de riesgo

• Alcoholismo de larga data• Historia de DT previos• Edad mayor a 30 años• Presencia de comorbilidad• Mayor número de días desde el último

consumo

Delirium Tremens

• Mortalidad aproximadamente de 5%

• La muerte se produce usualmente debido a arritmias o enfermedades sobreagregadas, como neumonia.

• Edad avanzada, enfermedad pulmonar preexistente, temperatura mayor a 40ºC y enfermedad hepática están asociadas a mayor mortalidad.

Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol)Evaluación del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Complicaciones médicas asociadas a dependencia a alcohol

• Pancreatitis• Neumonia• CV: Hipo-hipertensión. Arritmias,

Miocardiopatías• Gastrointestinales: Varices esofágicas, úlceras• Hepáticas: Hepatitis, Cirrosis.• Hematológicas: Anemia, leuco y

trombocitopenia.• Mayor incidencia de traumatismos, accidentes.

Manejo del síndrome de abstinencia

Historia y examen físico acusiosos para descartar diagnósticos alternativos (Diagnóstico Clínico).

Control sintomático y medidas de apoyo general:

• Hidratación para reestablecer euvolemia

• Tiamina 200mg IM por 3 días o EV previo a la administración de cualquier solución que contenga glucosa; para prevenir encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff

• Reestablecer niveles de potasio, magnesio, glucosa y fosfato según necesidad

• Evaluar la necesidad de admisión a UCI

2008 UpToDate. Alcohol withdrawal syndromes

Manejo del síndrome de abstinencia

Benzodiazepinas

Síndrome de Abstinencia Severo (CIWA-Ar ≥ 15):

• 5 a 10 mg de diazepam IV, cada 5 minutos, hasta que el paciente se encuentre calmado, pero alerta.

• Repetir 5 a 10 mg de diazepam IV, si puntaje en CIWA-Ar ≥ 8

• Se deberán continuar BDZ parenterales, con monitorización estricta (cada 10-15 min), hasta que sea evidente que el paciente no se encuentra con delirium ni con alto riesgo de aspiración.

2008 UpToDate. Alcohol withdrawal syndromes

Manejo del síndrome de abstinencia

• DT refractario a altas dosis de BDZ (más de 50 mg de DZP en 1 hr o más de 200 mg de DZP en 3 o 4 hrs) deberá ser manejado con la adición de fenobarbital o propofol.

• Pacientes que reciben estos agentes requerirán ventilación mecánica y admisión a UCI.

2008 UpToDate. Alcohol withdrawal syndromes

CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO

• Edad >40• Enfermedad cardíaca (falla al corazón, arritmia, angina, isquemia miocárdica, infarto reciente

del miocardio)• Inestabilidad hemodinámica• Marcados desequilibrios ácido-básicos• Defectos electrolíticos severos (hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia)• Insuficiencia respiratoria (hipoxemia, hipercapnia, hipocapnia severa, neumonía, asma,

COPD)• Infecciones potencialmente severas (neumonía, trauma, infección del tracto urinario, heridas)• Signos de patología gastrointestinal (pancreatitis, insuficiencia hepática, hemorragia

gastrointestinal, sospecha de peritonitis)• Hipertermia persistente (T >39°C)• Evidencia de rabdomiolisis• Insuficiencia renal o demanda aumentada de líquidos• Historia previa de complicaciones del síndrome de privación (ej. Delirium tremens,

convulsiones por privación de alcohol)• Necesidad frecuente, o altas dosis de sedantes o de infusión intravenosas para controlar los

síntomas de privación.

Adaptado de Carlson, RW, Keske, B, Cortez, D, J Crit Illness 1998; 13:311.

Manejo del síndrome de abstinencia

Profilaxis Sd. Abstinencia Severo• Pacientes con historia de convulsiones, DT o consumo

de alcohol severo y prolongado deberán ser tratados con clordiazepóxido oral, 50 a 100 mg, cada 6 horas por 1 día; seguido por 25 a 50 mg cada 6 horas por dos días más.

• Pacientes deberán ser evaluados frecuentemente. Una dosis adicional de 25 a 50 mg de clordiazepóxido deberán ser administrados cada hora si se calculan más de 8 puntos en CIWA-Ar

2008 UpToDate. Alcohol withdrawal syndromes

Manejo del síndrome de abstinencia

Síndrome de abstinencia moderado (CIWA-Ar 8-15):

Ejemplo de tratamiento (Dosis son sólo de referencia):• Benzodiazepinas En dosis fijas:

– Diazepam 10 mg. C/6 hrs por 4 dosis, y continuar con 5 mg c/ 6 hrs. por 8 dosis. Si no existe sospecha de daño hepático

– Lorazepam 2mg c/ 6 hrs. por 4 dosis, y 1mg c/ 6 hrs. por 8 dosis

• En carga, administrar cada hora de acuerdo a síntomas, uno de los dos fármacos:– Diazepam 10-20 mg. – Lorazepam 2-4 mg.

Manejo del síndrome de abstinencia

Síndrome de abstinencia leve (CIWA-Ar < 8):(Controvertido, dosis de referencia)Administrar cada 4 a 6 horas de acuerdo a

síntomas, uno de los dos fármacos:– Diazepam 5-10 mg. – Lorazepam 2 mg.

Manejo del síndrome de abstinencia

• A medida que el cuadro va mejorando: - informar acerca de la significación y

severidad del síndrome de privación - duración limitada en el tiempo - recurrencia en caso de reiniciar consumo,

etc.

• Este es un muy buen momento para que el consultante incremente su motivación hacia el tratamiento y el cambio personal.

Dependencia Criterios de derivación a especialidad

• Intentos previos de tratamiento infructuosos. • Cuando existen complicaciones severas.• Riesgo de síntomas severos de abstinencia.• Cuando hay una enfermedad médica grave • Comorbilidad psiquiátrica y cuando el paciente

no puede ser manejado por el equipo de atención primaria.

Conclusiones

Los trastornos por consumo de sustancias y especialmente el alcohol:

• Significan un gran costo social.• Existe una elevada prevalencia en PG y

especialmente en poblaciones consultantes.

• El médico tiene la posibilidad de realizar intervenciones efectivas y decisivas para la vida de un paciente.

Gracias

Bibliografía

• Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile, 2008; Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE

• Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas, 2008 OPS.

• Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas, 2004 OMS.

• Las drogas, eL cerebro y comportamiento: La ciencia de la adicción, 2008 NIDA.

• Seguimiento de una cohorte de beneficiarios para la evaluación de impacto de los planes de atención de las instituciones en convenio con CONACE--FONASA 2006

• Manual para la elaboración y evaluación de Programas de Prevención del Abuso de Drogas. 1999 Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid

Encefalopatía de Wernicke

• Déficit tiamina por mala ingesta o absorción.• Agudo y reversible• Lesiones en C. Mamilares y tálamo • Síntomas:

– Confusión– Ataxia– Nistagmo y/u Oftalmoplejia bilateral.

• Tratamiento: – Tiamina 500 mg EV, 3 veces/día hasta que se estabilice la

mejoría.

• 15 - 20% mortalidad sin tratamiento

Síndrome de Korsakoff

• Crónico• Amnesia anterograda• Conservada memoria hechos inmediatos• Desmielinización de sustancia gris

paraventricular del diéncefalo y tallo cerebral. • Tratamiento:

– Tiamina 100 mg VO, 3 veces/día por 3 - 12 meses.

Guía Clínica Examen de Medicina

Preventiva. 1ª edición. Santiago:

Minsal, 2006.

¿Cuánto es “normal”?

Límite de bajo riesgo (OMS)• No beber más de dos tragos (unidades

estándar de bebida) al día ,y• No beber, al menos dos días por semana.

¿Para todos igual?

Dependencia: • Enfermedad cerebral crónica y recurrente, caracterizada

por un patrón de búsqueda y consumo compulsivo de sustancias, que se mantiene a pesar de las consecuencias negativas experimentadas.

Abuso:• Clara evidencia de que el consumo de la sustancia fue

responsable (o contribuyó sustancialmente) al daño físico, psicológico o social.

BRAIN PERFUSION

DEFECTS ARE ASSOCIATED

WITH ENDOTHELIALDYSFUNCTION

IN CHRONIC COCAINE

USERS

Am Soc Nucl Med 2009

T.Massardo et col.

Fondecyt 1080253

Intervención breve

Al menos dos de tres elementos clave:

• Retroalimentación • Consejo breve • Fijación de metas.

(Whitlock et al. 2004).

• Utilizar un estilo empático y evitar la confrontación.

• Ofrecer al paciente alternativas sobre el mejor modo de hacer los cambios.

• Enfatizar la responsabilidad del paciente para realizar los cambios en la conducta de bebida.

• Reforzar la confianza de los pacientes en su capacidad para desarrollar los cambios necesarios.

Intervención breve

Consejo

Encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir:

• Información positiva sobre los beneficios de la moderación.

• Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.

• Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo

• Puede añadirse material educativo de apoyo, para reafirmar el consejo, si disponemos de él.

¿Qué hacer?

Tipos de intervenciones

Consumo de riesgo

(AUDIT 8 a 19)

Consumo bajo riesgo

(AUDIT 0 a 7) Intervenciones mínimas

Intervenciones breves.

prevención

Intervención terapéutica

Dependencia, comorbilidad

codependencia.

Intervención terapéutica

Dr. A. Pemjean

Intervenciones breves

• El objetivo de la intervención es ayudar al paciente a entender que su consumo de sustancias está poniendo en riesgo y para alentarlos a reducir o abandonar su consumo de sustancias.

• Desde 5 minutos a 30 minutos • Tratamiento de consumo de riesgo o

problemático de sustancias riesgosas. También pueden utilizarse para fomentar elingreso a un tratamiento más intensivo

Guía Clínica Examen de Medicina

Preventiva. 1ª edición. Santiago:

Minsal, 2006.

Intervención breve

FRAMES• Feedback• Responsabilidad• Aconseje• Menú de alternativas• Empatía• Self efficacy (autoeficacia)

Aconseje

Encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir:

• Información positiva sobre los beneficios de la moderación.

• Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.

• Negociar la reducción, llegando a un pacto de consumo en la franja de bajo riesgo

• Puede añadirse material educativo de apoyo, para reafirmar el consejo, si disponemos de él.

MENU DE ALTERNATIVAS

• Llevar un diario de consumo de sustancias (dónde, cuándo, cuánto, con quien, para que)

• Ayudar a los pacientes a preparar directrices de consumo.• Identificar situaciones de alto riesgo y estrategias para evitarlas• Identificar otras actividades gratificantes en vez del uso de drogas

(hobbies, deportes, clubes, gimnasio, etc)• Instar al paciente a identificar a las personas que puedan prestar

apoyo y ayuda para los cambios que quiere hacer.• Proporcionar información sobre otros recursos de autoayuda e

información escrita. • Invitar al paciente a sesiones periódicas • Reservar el dinero que gastaría normalmente en sustancias para

gastarlo en otra cosa

Intervención breve

Un enfoque de alto poder preventivo se logra con la identificación de consumo perjudicial y de riesgo de alcohol, en todos los pacientes adultos, que consultan en APS o a los profesionales de salud en general.

Otro enfoque posible es limitar la identificación a grupos de alto riesgo o en algunas situaciones específicas ( hombres jóvenes y de edad madura, programas de enfermedades crónicas) , servicios de urgencia.

Componentes de la Intervención Breve : una detección oportuna.

• Tamizaje (screening) del consumo de alcohol ( AUDIT), más una evaluación clínica, si es necesario;

• Aconsejar a los consultantes que reduzcan el consumo de alcohol a niveles moderados, “ de bajo riesgo”;

• Acordar metas individuales para reducir el consumo o iniciar abstinencia (si estuviera indicado); • Apoyar a los consultantes : motivación, destrezas de autoayuda o cambios del comportamiento; • Proveer seguimiento y evaluación de las metas acordadas y/o de referencia según severidad.

Componentes de la Intervención Breve

Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol y atención primaria de la salud: Criterios clínicos para la identificación y las intervenciones breves. “Proyecto Europeo de Atención Primaria y Alcohol” (PHEPA).

“ Las intervenciones breves son eficaces en centros de atención primaria de la salud para reducir los problemas de consumo de alcohol entre bebedores de riesgo, pero no dependientes.

Uno de cada 8 pacientes tratados se benefician con este tipo de intervenciones.

Los sustentos para establecer la utilización extensiva de las Intervenciones breves en APS

• No hay evidencias sobre efecto dosis-respuesta y nada indica que las intervenciones más extensas resulten más eficaces que los tratamientos breves.

• Los efectos se mantienen por lo menos durante un año e incluso puede perdurar hasta cuatro años.

• Parecen ser efectivas en hombres y mujeres, así como en jóvenes y en personas mayores.

Los sustentos para establecer la utilización extensiva de las Intervenciones breves en APS

Elementos de una Intervención Breve

FRAMES “FRAMEA”

• Feedback Feedback• Responsibility Responsabilidad• Advice Aconsejamiento• Menu Menú de opciones• Emphathic Empatía• Self-efficiency Autoeficacia

Guía Clínica Examen de Medicina

Preventiva. 1ª edición. Santiago:

Minsal, 2006.

Guía clínica: dejar de fumar, socidrogalcohol 2004

Estrategia de las 5 A’s

La estrategia de las 5 A’s elaborada por el National Cancer Institute de Estados Unidos es una excelente herramienta para ayudar a los fumadores que quieren dejar de fumar

Estrategia de las 5 A’s

1ª A: AVERIGUAR sobre el consumo de tabaco en cada visita

2ª A: ACONSEJAR a todos los pacientes que dejen de fumar o se mantengan sin fumar

3ª A: : ACORDAR, con el paciente, el plan de intervención y las actividades para lograr dejar de fumar.

4ª A: AYUDAR al paciente a dejar de fumar5ª A: ACOMPAÑAR al paciente en todo el

proceso hasta que logre dejar de fumar

Journal of Substance Abuse Treatment 25 (2003) 125–134

Journal of Substance Abuse Treatment 25 (2003) 125–134

Criterios de ingreso a UCI

Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile, 2008; Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE

Sustancias psicoactivas

• Son todas aquellas que tienen la cualidad de modificar la conciencia, ánimo y procesos cognitivos en el individuo, y además generan cambios psicofisiológicos que determinan una apetencia imperiosa y una conducta de dependencia por la sustancia.