Dermatitis

Atópica

Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell

DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA

Es una enfermedad crónica

inflamatoria de la piel que

ocurre principalmente en

niños con antecedentes de

atopia

AtopiaAtopia S. XX Coca y CookeS. XX Coca y Cooke

= sin = sin = lugar = lugar

Predisposición genéticaPredisposición genética

Respuesta con IgE elevadaRespuesta con IgE elevada

Herencia multifactorial (poligénica)Herencia multifactorial (poligénica)

PREVALENCIPREVALENCIAA

Prevalencia: 3-10% de la población.

22% de la consulta de dermatología

60% = síntomas antes de los 6 años.

90% = antes de los 5 años

60% = persistirán hasta la edad adulta.

Candace. Ped In Rev Agosto 1994

DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA

Criterios Diagnósticos:

• Criterios mayores

• Criterios menores

Criterios Criterios MayoresMayores

• Prurito

• Curso crónico

•Morfología y distribución típica

•Historia personal o familiar de atopia

(Asma, RA o DA)

Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980

EczemaEczema • EritemaEritema

• Secreción hialinaSecreción hialina

• “ “piel que llora”piel que llora”

EczemaEczema

Exantema = RashExantema = Rash

Distribución en Distribución en NiñosNiños

LactantesLactantes EscolaresEscolares

Distribución en Distribución en AdultosAdultos

Criterios MenoresCriterios Menores• Xerosis.

• Fisuras periauriculares.• Queratosis.• IgE elevada / eosinofilia.• Dermatitis de manos y pies.• Susceptibilidad a infecciones cutáneas.• Acentuación de folículos pilosos.

Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980

Hiperqueratosis pilosaHiperqueratosis pilosa

Edema palpebralEdema palpebral

Lineas de Dennie Lineas de Dennie

Criterios MenoresCriterios Menores• Eczema del pezón

• Queilitis• Conjuntivitis recurrente• Queratocono• Catarata subcapsular• Eritrodermia• Dermografismo

Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980Rajka R. Diagnostic features of atopic dermatitis Acta Derm Venereol 1980

DermografismoDermografismo

HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIA

En las lesiones agudas existe edema intercelular, con infiltrado de T CD4+ activados.

En las lesiones crónicas existe hiperqueratosis y fibrosis dérmica.

MECANISMOS DE MECANISMOS DE DERMATITIS ATOPICADERMATITIS ATOPICA

1.-Genéticos.

2.-Desequilibrio de Th1-Th2

3.-Fenotipos de Células de Langerhans alterados y autorreactivos.

4.-Mayor cantidad de C.cebadas y degranulación de basófilos.

5.-Anormalidades de monocitos.

6.-Activación de la vasculatura cutánea

Aspectos Aspectos genéticosgenéticos

Locus de cromosoma 11q13

favorece la presencia de una mayor

susceptibilidad a atopia

77% en gemelos monocigóticos

25% en dicigóticos.

Colleman y cols. Genetic studies of atopic dermatitis. Br J of Derm 1997Colleman y cols. Genetic studies of atopic dermatitis. Br J of Derm 1997

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

• Se encuentran incrementadas

las células de Langerhans en la

dermis y la epidermis.

• Son de un fenotipo anormal,

con capacidad aumentada para

presentación Ag

Normales: CD1a +, CD1b -, CD36

-

DA: CD1a +, CD1b +,

CD36 ++

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

• Células cebadas

incrementadas y con una

degranulación intermitente.

• Alteración en la respuesta del

AMPc.

• La sustancia P producida por

nervios cutáneos degranula

células cebadas cutáneas

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

Se observan monocitos

activados los cuales producen

altas cantidades de PGE2 la cual

inhibe la producción de IFN

gamma

Equilibrio Th1 / Th2Equilibrio Th1 / Th2

INMUNOPATOLOGIAINMUNOPATOLOGIA

Desequilibrio T

Predominio de Th2

Producción de IgE

Degranulación de CC.

Liberación de histamina

PruritoPrurito

Asociación con Estafilococo aureusAsociación con Estafilococo aureus

• S. Aureus puede ser aislado en el 90% de los adultos con DA.

• La colonización es favorecida por : Defectos inmunológicos locales

Alteración de glándulas (sebáceas y sudoríparas)

Xerosis Descamación

Asociación con Estafilococo aureusAsociación con Estafilococo aureus

• Actúa como estímulo específico para la síntesis de IgE

• Activa el metabolismo oxidativo de los neutrófilos

• La hiperqueratosis es un cofactor importante para la adherencia del S.aureus

HiperqueratosisHiperqueratosis

Asociación con alergia a Asociación con alergia a alimentosalimentos

• Una tercera parte de los pacientes con

DA = alergia a alimentos.

• Niños menores de 2 años con DA

moderada o severa están relacionadas con

alimentos

Kjellman, Ped Allerg Immunol 1998Kjellman, Ped Allerg Immunol 1998

Alimentos más Alimentos más frecuentesfrecuentes

Kjellman Ped Aller Immunol 1998

CacahuateCacahuate 95 %95 %

LecheLeche 93 %93 %

PescadoPescado 91 %91 %

HuevoHuevo 87 %87 %

TrigoTrigo 79 %79 %

SoyaSoya 68 %68 %

Dermatitis atópica y Dermatitis atópica y AcarosAcaros

Disminución en la concentración de

ácaros = disminución en la actividad

de la dermatitis atópica.

Sada y cols J. Allergy Clin Immunol March 1992Sada y cols J. Allergy Clin Immunol March 1992

¿ Pruebas Cutáneas ?¿ Pruebas Cutáneas ?

Atopia familiarAtopia familiar

Atopia personalAtopia personal

IgE elevadaIgE elevada

EosinofiliaEosinofilia

Pruebas de ParchePruebas de Parche

Educación del pacienteEducación del paciente:

Informar al paciente de su enfermedad

Manejo del estrés

Medidas para la piel:

Hidratación y lubricación

Protección de Irritantes

Protección de aeroalergenos

Prevención y tratamiento de la infección.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ropa interior de algodónRopa interior de algodón

Evitar ropa gruesa de lana, nylon Evitar ropa gruesa de lana, nylon

No usar detergentes, cloro o No usar detergentes, cloro o

suavizantes para lavar la ropasuavizantes para lavar la ropa

Baño diario (tina),evitar jabón en Baño diario (tina),evitar jabón en

piel enferma.piel enferma.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

No tallar la piel ni con esponjaNo tallar la piel ni con esponja

Cortar regularmente las uñas del pacienteCortar regularmente las uñas del paciente

Guantes de tela por la nocheGuantes de tela por la noche

Control del medio ambiente (ácaros)Control del medio ambiente (ácaros)

Retirar el alimento sospechoso.Retirar el alimento sospechoso.

Sulfato Cobre: 1gr/20 lt agua (descostrar)Sulfato Cobre: 1gr/20 lt agua (descostrar)

Cremas emolientes varias veces al dia.Cremas emolientes varias veces al dia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dieta

• Acidos grasos esenciales

• Aceite de pescado.

Evitar Ag en la dieta

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corticoesteroides tópicosCorticoesteroides tópicosBaja potencia: (cara, axilas, ingles) Baja potencia: (cara, axilas, ingles)

Hidrocortisona 0.5%Hidrocortisona 0.5%Moderada potencia: Moderada potencia:

Fluocinolona 0.025%Fluocinolona 0.025%Betametasona 0.1% Betametasona 0.1% Mometasona 0.1%Mometasona 0.1%Triamcinolona 0.1%Triamcinolona 0.1%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Alta potencia:Alta potencia:

Betametasona 0.05%Betametasona 0.05%

Desoximetasona 0.25%Desoximetasona 0.25%

Halcinonide 0.1%Halcinonide 0.1%

Fluocinomide 0.05%Fluocinomide 0.05%

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Antihistamínicos Antihistamínicos (prurito>> perpetúa inflamación)(prurito>> perpetúa inflamación)

Primera, segunda y tercera generación Primera, segunda y tercera generación Antidepresivos Antidepresivos (doxepina)(doxepina) Antibióticos sistémicos 10-14días Antibióticos sistémicos 10-14días

(dicloxacilina, eritromicina)(dicloxacilina, eritromicina) Antibióticos tópicos Antibióticos tópicos

(rifampicina, mupirocina)(rifampicina, mupirocina)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506) 1987 1987

Macrólido producido por Macrólido producido por

Streptomyces tsukubaensis Streptomyces tsukubaensis

TT = montaña Tsukuba, Japón = montaña Tsukuba, Japón

ACROLACROL = macrólido = macrólido

IMUSIMUS =inmunosupresor =inmunosupresor

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506)

Uso para prevención de rechazo en Uso para prevención de rechazo en

transplantes hepáticos y renales.transplantes hepáticos y renales.

Actividad similar a Ciclosporina A, con Actividad similar a Ciclosporina A, con

menores efectos colaterales.menores efectos colaterales.

Nakagawa 1994 uso tópicoNakagawa 1994 uso tópico

Lancet 1994; 344 (8926): 24Lancet 1994; 344 (8926): 24

Tacrolimus Tacrolimus (FK506)(FK506) Inhibe transcripción y liberación de Inhibe transcripción y liberación de

citocinas derivadas de Linfocitos Tcitocinas derivadas de Linfocitos T

IL-3, IFNIL-3, IFN. TNF. TNF, GM-CSF, IL-4, IL-5., GM-CSF, IL-4, IL-5.

Células cebadas, basófilos, eosinófilos, Células cebadas, basófilos, eosinófilos,

queratinocitos y C. Langerhans tienen queratinocitos y C. Langerhans tienen

proteínas que se unen al FK506, proteínas que se unen al FK506,

disminuyendo la producción de citocinasdisminuyendo la producción de citocinas

J Invest Dermatol 1992; 99: 723-8J Invest Dermatol 1992; 99: 723-8

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Pimecrolimus

• Ac. Micofenólico / micofenolato mofetil

• Inhibidores de síntesis de leucotrienos

• Antagonistas del receptor de leucotrienos

• Inhibidores de PAF

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Inmunoterapia específica con alergenos:Inmunoterapia específica con alergenos:

Demostración de IgE específicaDemostración de IgE específica

Correlación clínica causa/efectoCorrelación clínica causa/efecto

Control ambiental insuficienteControl ambiental insuficiente

TRATAMIENTOTRATAMIENTO.

• Ciclofosfamida

• Metotrexate, Azatioprina

• Interferón Gamma

• Talidomida

• Cromoglicato de Sodio o ketotifeno

• Antipalúdicos

• Gammaglobulina IV

HospitalizaciónHospitalización

• Medio ambiente controlado

• Reposo

• Cuidado intensivo de la piel

• Educación.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• S. aureus causa la superinfección

bacteriana más común.

• Otras infecciones : herpes simple,

molusco contagioso, infecciones

fúngicas

Impétigo (Staph o Strep)Impétigo (Staph o Strep)

Costras Costras

meliséricasmeliséricas

Secreción Secreción

purulentapurulenta

Diseminación Diseminación

rápida y rápida y

extensaextensa

Herpes simpleHerpes simple Lesiones vesicularesLesiones vesiculares

Auto contagioAuto contagio

AntiviralesAntivirales

Molusco contagiosoMolusco contagioso

Lesiones papularesLesiones papulares

Virus del MCVirus del MC

Auto contagioAuto contagio

Diseminación en Diseminación en

brazos y piernasbrazos y piernas

AutolimitadoAutolimitado

Infecciones micóticas (Tiña)Infecciones micóticas (Tiña)

Lesiones eritematosas, pruriginosasLesiones eritematosas, pruriginosas Borde activo y descamación centralBorde activo y descamación central Diseminación con esteroidesDiseminación con esteroides

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• Dieta de eliminación en la madre

durante la lactancia.

• Reducir la concentración de ácaros y

otros alergenos intradomiciliarios.

• Ablactación tardía.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• Leche materna exclusiva 6m

• Ablactación después de 6m

• Leche de vaca después de 1 año

¿Dermatitis atópica o Escabiasis?¿Dermatitis atópica o Escabiasis?

• Prurito, Irritabilidad

• Pápulas

¿Dermatitis atópica unilateral?¿Dermatitis atópica unilateral?

Tiña facialTiña facial

¿Dermatitis atópica?¿Dermatitis atópica?

Evolución de meses, bilateral, simétrico, Evolución de meses, bilateral, simétrico, aspecto de “jalea de manzana”.aspecto de “jalea de manzana”.

GranulomatosaGranulomatosa

TB cutáneaTB cutánea

¿Conjuntivitis alérgica y D.A.?¿Conjuntivitis alérgica y D.A.?

Edema palpebral, Edema palpebral,

lagrimeo constantelagrimeo constante

Pápulas, pústulas, Pápulas, pústulas,

nariz edematosa.nariz edematosa.

I. Dx : Acné RosaceaI. Dx : Acné Rosacea

Tx : Tetraciclina, Tx : Tetraciclina,

esteroides por esteroides por

oftalmólogo.oftalmólogo.

¿Dermatitis por contacto o ¿Dermatitis por contacto o Herpes?Herpes?

Vesículas, unilateralVesículas, unilateral

Dx : Herpes zosterDx : Herpes zoster

Vesículas, bilateral, súbitoVesículas, bilateral, súbito

Dx : Dermatitis por contactoDx : Dermatitis por contacto

¿Dermatitis alérgica por contacto?¿Dermatitis alérgica por contacto?

Adolescente traído por la madre, lesiones en Adolescente traído por la madre, lesiones en mejilla y lineales en mano y muñeca.mejilla y lineales en mano y muñeca.

Dx : Dermatitis ficticiaDx : Dermatitis ficticia

Dermatitis alérgica por contactoDermatitis alérgica por contacto

¿Eczema atópico o dishidrótico?¿Eczema atópico o dishidrótico?

Sudoración excesiva de manos, lesiones vesiculares Sudoración excesiva de manos, lesiones vesiculares con apariencia de “tapioca” = con apariencia de “tapioca” = Eczema dishidróticoEczema dishidrótico..

Dermatitis seborreicaDermatitis seborreica

Causa y EfectoCausa y Efecto

KarmaKarma

Ley de NewtonLey de Newton

Acción genera reacciónAcción genera reacción