Post on 08-Jul-2015
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INSTITÚTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
TERAPEUTICA MEDICA
DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS
VALENCIA VIDAL JESÚS EDERNIEVES GARCIA MARIA GUADALUPE
DERRAME PLEURAL
TERAPÉUTICA MÉDICA
VALENCIA VIDAL JESUS EDER
Acumulación anormal de líquido en el
espacio pleural
Que es el derrame pleural
TRASUDADOS
EXUDADOS
EMPIEMA
HEMOTÓRAX
DERRAME QUILOSO / QUILIFORME
Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad
capilar
Transudado. Líquido que se forma por incremento de
ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión
hidrostática o disminución de presión coloido-osmótica intracapilar.
TIPO DE DERRAME PLEURAL
¿Por qué ocurre?
5% de los pacientes con cirrosis y ascitis
Derrames pleurales neoplásicos
Mesoteliomas malignos
Infecciones víricas
Etiologias
TRASUDADOS
1. AUMENTO DE LA
PRESION CAPILAR
Insuficiencia cardíaca
congestiva
2. DISMINUCION DE LA
PRESION ONCOTICA
Síndrome nefrótico
3. PASO DE TRANSUDADO
O LIQUIDO PERITONEAL
Cirrosis hepática con ascitis*
4. MECANISMOS NO
PRECISADOS
Embolia
Mixedema
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
EXUDADOS
1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas*
Tuberculosis*
B.- NEOPLASIAS
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES
DEL APARATO DIGESTIVO
C.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
E.- DROGAS
G.- EXUDADOS MISCELANEOS
H.- HEMOTORAX
I.- QUILOTORAX
PresionHidrostatica
Capilar
Permeabilidad capilar
PresionPleural
Espacio pleural normal 15 mL de liquido pleural
FISIOPATOLOGIA
BALANCE entre las:
Fuerzas hidrostática y oncóticade vasos de pleuras parietal y visceral, y el drenaje linfático.
La alteración pleural es consecuencia del desequilibrio.
CUADRO CLINICO
Dolor torácico. La
localización del dolor
depende de la
localización del
proceso (lado
derecho o izquierdo).
dolor "en punta de
costado".
CUADRO CLINICO
Tos con o sin
expectoración.
La expectoración
depende del agente
causal del proceso
de condensación
Disnea :depende
de la severidad;
grado de afectación
del parénquima.
Puede ser de
máximos,
moderados o
mínimos esfuerzos
CUADRO CLINICO
Hemoptisis.
CUADRO CLINICO
Examen físico
A medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presiónnegativa intratorácicadisminuye y el volumen del pulmón se reduce porefecto de su retracción elástica
El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando
su distribución según la posición del
cuerpo.
INSPECCION
-DILATACION GENERAL DEL HEMITORAX.
-AMPLITUD DISMINUIDA.
PALPACION
SE COMPRUEBA POCA MOBILIDAD DEL HEMITORAX AFECTADO
EDEMA
DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES
PERCUSION
Matidez. La percusión sobre el área de
proyección del líquidoacumulado origina un sonido mate, que en
posición vertical alcanzamayor altura en la línea
axilar media.
AUSCULTACIONAbolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón y la pared
EGOFONIA
PECTORILOQUIA AFONA
EXISTE RECHAZAMIENTO DE CORAZON Y TRAQUEA, HAY DESCENSO DEL HIGADO
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
La primera manifestación que llama la atención es la ocupación
de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el
ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral
(Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placafrontal (Figura 49-3).
(Figura 49-3)(Figura 49-2)
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve
como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su
situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla
como un derrame enquistado en la cisura menor.
Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y
tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que impiden que el líquido
se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.
EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Derrame pleural masivo. El líquido asciende
hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.
Derrames pleurales ICCTx: diuréticos, digitalicos o
vasodilatadores
Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/diaFurosemida 20-240 mg/dia
Digitalicos: digoxinaIECA
TERAPEUTICA
TERAPEUTICA
Los derrames pleurales por infecciónTx: antibióticos apropiados.
CA o infecciones: derrame se trata utilizando unasonda pleural durante varios días para drenar ellíquido.
Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, lacirugía o la instilación del medicamento en el tóraxpara prevenir la reacumulación de líquido luego deldrenado.
Estudio de las características del líquido pleural
Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o
tóracocentesis
Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia
cardíaca, es posible omitir la punción
TORACOCENTESIS
Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la
existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede
recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el
trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.).
No puncionarse a través de una piel infectada.
TORACOCENTESIS
Se realiza, previa una anestesia local cuidadosa,
habitualmente en la región dorsal en un espacio
intercostal bajo el borde superior de la matidez,
deslizándose la aguja sobre el borde superior de la
costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que
corren adosados al borde inferior de la costilla situada porencima.
La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disneadisminuyendo en forma importante el volumen del derrame.
TORACOCENTESIS
La toracocentesis diagnóstica obtener líquido análisis a nivel
bioquímico y microbiológico.
Sus indicaciones son:
En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el
agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los
complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo
permiten.
Dispositivo que consiste en
un catéter plástico que se
introduce al espacio pleural
montado sobre una aguja que
actúa como mandril, se evita
el riesgo de lacerar pulmón alacercarse a la pared.
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
Sello de agua.
Durante inspiración el agua
del frasco sube el tubo por
efecto de la presión negativa
intratorácica por lo cual la
botella debe estar siempre unos
60 cm por debajo del nivel deltórax.
ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica
inmediata
Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente
Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus
(empiema) o de lípidos (quilotórax).
Estas condiciones pueden
diferenciarse centrifugando el
líquido: en el empiema el
sobrenadante es claro por
sedimentación de las células y
partículas sólidas y, en cambio,
en el quilotórax permanecelechoso
ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL
Aspecto sanguinolento debe
ser interpretado con cuidado, 2
ml de sangre pueden teñir derojo un litro de líquido pleural.
Debe centrifugarse el líquido
pleural (pleurocrito): se acepta
que si éste es superior a la
mitad del hematocrito
sanguíneo, el derrame es unhemotórax
EXAMENES BIOQUÍMICOS
Diferencia entre transudado y exudado
Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del
organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura.
Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de
la alteración de la serosa.
Proteínas: permeabilidad capilar aumentada
Mayor que 0,5 veces la del plasma
LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura
Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.
EXAMENES BIOQUÍMICOS
Colesterol: diferenciador exudados y trasudados
sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado
Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemia
Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumoralesempiemas (80%)neoplasias (30%) tuberculosis (20%).
pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que sangreTrasudados pH sobre 7,40 Exudados lo tienen sobre 7,30+++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00
EXAMENES BIOQUÍMICOS
Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los linfocitos T activados
en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas
Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%.
Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para quilotórax.
http://www.umm.edu/esp_ency/article/000086trt.htm
Aparato Respiratorio Fisiología y ClínicaE. Cruz MenaR. Moreno Boltón CAPITULO 49 DERRAME PLEURAL PP 623-645
BIBLIOGRAFIA
ATELECTASIA
Terapéutica Médica
María Guadalupe Nieves García
TIPOS DE ATELECTASIAS
OBSTRUCTIVAS
NO OBSTRUCTIVAS
A. OBSTRUCTIVAS
Más común
Obstrucción alvéolo-tráquea
CAUSAS:
Cuerpo extraño
Tumor
Tapón mucoso
Fisiopatología
Colapso Hipoxia alveolarVasoconstricción pulmonar local
Desviación del flujo sanguíneo
para conservar el equilibrio
ventilación-perfusión
Ventilación colateral:
• Poros de Kohn (intra-alveolares)
• Canales de Lambert
(bronquioalveolares)
¿Qué provoca?
Hipoxemia
Retención de secreciones
Producción de tapones mucosos
Hiperinsuflación del tejido pulmonar adyacente
Edema pulmonar (reexpansión)
DERRAME PLEURAL Y
ATELECTASIAS POR
COMPRESIÓN El parénquima se comprime por una
causa extrínseca Derrame pleural
Focal
Aparece colapsado, elástico, gris parduzco
Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales.
Por mencionarlas...
A. NO OBSTRUCTIVAS:
◦ Pérdida del contacto entre ambas pleuras
◦ Deficiencia de surfactante (atelectasia
adhesiva)
◦ Reemplazo de parénquima pulmonar por
infiltración o cicatrización
(granulomatosis, neumonía necrotizante)
CLÍNICA
Depende de:◦ Enfermedad de base
◦ Magnitud de la obstrucción
TOS
HEMOPTISIS
DISNEA, CIANOSIS, ESTRIDOR
DOLOR TORÁCICO Y FIEBRE
DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Tele de tórax:◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS Desplazamiento de cisuras interlobares
Pérdida de aireación
Broncograma aéreo
◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS Desplazamiento hiliar
Elevación diafragmática
Desplazamiento mediastínico
Estrechamiento de los espacios intercostales
Enfisema compensador
TRATAMIENTO
OBJETIVO: Lograr la reexpansión del
pulmón afectado
1.- Tratar la enfermedad de base
2.- Tratamiento no farmacológico
3.- Tratamiento farmacológico
4.- Tratamiento quirúrgico
Tx Farmacológico
Broncodilatadores
ALBUTEROL (Ventolin)◦ B-agonista
◦ Nebulizador, Inhalado
◦ Dosis: 2 puffs / 3-4h
◦ EA: arritmias, hipersensibilidad
METAPROTERENOL (Alupent)◦ Receptores B2 relajación de m.
bronquial
◦ 2 puffs / 3-4 h
Tx Farmacológico
ANTIBIÓTICOS
Cefuroxime (Zinacef)◦ Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus
mirabilis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis.
◦ 2 g IV q6-8 h
MUCOLÍTICOS
N-acetilcisteína (Mucomyst)◦ Pacientes con tapones mucosos, por
ejemplo
◦ EA: broncoespasmo
Tx Farmacológico
Dornase alfa (Pulmozyme)
◦ Desnaturaliza las proteínas del moco
◦ Disminuye viscoelasticidad y tensión
superficial del esputo purulento
◦ 2.5 mg / d nebulización
Complicaciones
Bronquiectasias
Hipoxemia e insuficiencia respiratoria
Sepsis
Derrame pleural y empiema