Post on 24-Jan-2016
Desnutrición. Concepto asociado a la enfermedad
Dra. Cristina CuerdaUnidad de Nutrición
Indice
• Definición• Clasificación etiológica• Criterios diagnósticos (ESPEN, ASPEN)• Codificación de la DN• Prevalencia y consecuencias• Iniciativas actuales en la lucha frente a la DRE
Desnutrición: definición
• Es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes: por ingesta inadecuada, por aumento de las pérdidas o por aumento de los requerimientos de los mismos.
• En la desnutrición se producen cambios en la composición corporal que afectan negativamente la función de los tejidos y órganos y repercuten de forma negativa en la evolución clínica.
3
Desnutrición hospitalaria• Los primeros estudios se realizaron en los años 70 del
siglo XX• C Butterworth (1974): “Iatrogenic malnutrition”
– Errores u omisión por parte del equipo médico• Weinser (1979) 147 pacientes de un área médica
– 48% desnutrición, aumenta la mortalidad y la estancia
• Bistrian, Blackburn, entre el 30-55% de los pacientes hospitalizados sufren desnutrición
“I suspect that one of the largest pockets of unrecognized malnutrition in America exists not in the rural slums or the urban ghettos, but in the private rooms and wards of our
big city hospitals.” Butterworth, Nutrition Today, 1974
The Skeleton in the Hospital Closet
5
BCM
ECF
FAT
ECS
CC y Desnutrición
BCM
FAT
ECF
ECS
Músculo: masa muscular, fuerza, funciónVísceras: función pulmonar, etcSistema inmune: alt. inmunidad
Grasa: masa grasa
EEC: edemas, ascitis
Hueso: masa ósea
Aumento de la dependenciaAumento de la morbilidadAumento de la mortalidad
CC y Desnutrición
• Aunque lo mas característico de la DN son los cambios en la CC, lo más sencillo desde el punto de vista clínico es valorar los cambios en el peso.
• Si bien no siempre encontraremos con una marcada pérdida de peso debido a los cambios en la distribución de estos compartimentos.
Alt.composición corporal
Cambios en BCM, agua,
grasa
Cambios de peso
Consecuencias de la DN
↓LBM y BCM
↓ f. inmune ↓ f. pulmonar ↓ fuerza ↑
dependencia↑
mortalidad
No existe supervivencia cuando el BCM es < del 60% de su
valor normal
Pérdida de peso
Wasting
Caquexia
MarasmoAyuno
Desnutrición
• Wasting: pérdida de peso involuntaria con pérdida de FM y FFM
• Caquexia: pérdida involuntaria de BCM o FFM con o sin pérdida de peso
• Sarcopenia: pérdida involuntaria de masa muscular
Roubenoff R, et al. Am J Clin Nutr 1997; 66: 192-6
Citokinas
↑REE
↑ reactantes fase aguda
anorexia
↑ catabolismo
muscular
↓ síntesis proteínas
viscerales y musculares
↑ ECF
Ayuno precoz
Glucosa
GlucogenolisisGluconeogénesisCetogénesis
AminoácidosGln, Ala
GlicerolAc. grasos
GlnAla
N urinario
Ayuno tardío
Glucosa
CetogénesisGluconeogénesis
AminoácidosGln, Ala
GlicerolAc. grasos
Cuerposcetónicos
Gln
Ala
N urinario
Respuesta a lainflamación
Glucosa
Cetogénesis
Gluconeogénesis
AminoácidosGln, Ala
GlicerolAc. grasos
Cuerposcetónicos
Gln
Ala
N urinario
Desnutrición
AyunoInflamación
DRE
Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.
Tipos de desnutrición
Riesgo nutricionalingestapeso
No Sí, leve-moderada Sí, importante
¿Existe inflamación?
Desnutrición relacionada con el
ayuno
Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)
crónica
Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)
aguda
Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.
Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.
Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.
Malone A. NCP 2013; 28: 639-50.
• Dos de los siguientes 6 criterios:– Ingesta energética insuficiente– Pérdida de peso– Pérdida masa muscular– Pérdida de grasa subcutánea– Acumulación generalizada o localizada de líquidos– Disminución del estado funcional (dinamometría)
White JV. JPEN 2012;36:275-83
Diagnostic criteria for malnutrition
Step 2. Diagnosis•BMI <18.5 kg/m2
Alternative diagnostic trajectory•Weight loss >10% (indefinite time)/>5% last 3 mocombined with either•BMI <20 (if <70 years)/<22 (if >70 years)or
•FFMI <15 and 17 kg/m2 in women and men, respect.
Step 1. Risk screening by a validated instrument , e.g. NRS2002, MUST, MNA(-SF), ...i.e. BMI, Weight loss, Reduced food intake, Disease severity
ESPEN Poll: 344 votesCriteria Terminology
26%
~70% ≥ 8/10 agreement 53% - malnutrition47% - undernutrition
1=strongly disagree,..., 10=strongly agree
1
5
8
10
Definición de DN
ASPEN ESPEN
Sencilla Si Si
Aplicable Si Si
Concreta +/- Si
Subjetiva Si No
Screening previo Si Si
Criterios de gravedad Si No
Validación* No No
Sensibilidad, especificidad, Vp positivo y negativo, validez de contenido, validez predictiva
Se ha perdido la oportunidad de tener una definición común de la DN para poder tener una codificación
común a todos los países
Próximos pasos
Cribado Valoración nutricional Tratamiento
Criterios diagnósticos Validación
Próximos pasos
Cribado Valoración nutricional Tratamiento Codificación
Criterios diagnósticos
Validación
Importancia de la codificación
• Lo que no se registra no existe• Actualmente se codifica menos del 5% de la
DRE en los hospitales• Los códigos actuales para el diagnóstico de la
DN no se adaptan a la realidad de los hospitales
• La adecuada codificación facilita el reembolso a los hospitales al aumentar la complejidad de los casos y procedimientos
Propuesta modificación ICD 9 CM• 260 Kwashiorkor
– Delete Nutritional edema with dyspigmentation of skin and hair
– Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)
• 261 Nutritional marasmus – Delete Nutritional atrophy – Delete Severe calorie deficiency – Delete Severe malnutrition NOS – Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury,
illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)
• Revise 262 Other specified severe protein-calorie malnutrition
– Delete Nutritional edema without mention of dyspigmentation of skin and hair
– New subcategory 262.1 Severe malnutrition in injury, illness or other disorders
– New code 262.11 Severe malnutrition in acute injury – Code first the related acute injury, such as:
• Burns (940-949) • Traumatic brain injury (850-854)
• New code 262.12 Severe malnutrition in acute illness
– Code first the related acute illness, such as: • Acute pancreatitis (577.0) • Pneumonia (480-486) • Transplant complications (996.80-996.89)
• New code 262.13 Severe malnutrition in chronic illness
– Code first the related chronic illness, such as: • Chronic pancreatitis (577.1) • Crohn’s (555.0-555.9) • Frailty (797) • Malignant neoplasm (140-195) • Ulcerative colitis (556.0-556.9)
• New code 262.14 Severe malnutrition in environmental and social circumstances
– Code first the related abuse and neglect, such as: • Adult abuse and neglect (995.80-995.89) • Child abuse and neglect (995.50-995.59)
• New code 262.19 Severe malnutrition related to other disorders
– Code first the related disorder, such as: • Anorexia nervosa (307.1) • Bulimia nervosa (307.51) • Frailty (797)
• 263 Other and unspecified protein-calorie malnutrition
– Add Excludes: severe malnutrition related to acute injury, illness and other disorders (262.11-262.14, 262.19)
– 782 Symptoms involving skin and other integumentary tissue
– 782.3 Edema – Delete Excludes: nutritional edema (260, 262)
Importancia de la DRE
• La DRE tiene una alta prevalencia en todos los países• Afecta de forma transversal a todos los niveles de la atención
sanitaria (atención primaria, especializada, residencias y hospitales)
• Consecuencias de la DN:– Aumenta la susceptibilidad a las infecciones– Favorece la aparición de úlceras por presión– Prolonga la estancia hospitalaria– Aumenta la tasa de reingresos prematuros– Altera la independencia y la calidad de vida del individuo– Aumenta la morbimortalidad– Aumenta los costes sanitarios
42
31 hospitales, 1600 pacientes
Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
Alvarez J, et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59.
DREAM+65
Estudio de Desnutrición Relacionada con la Enfermedad de Ancianos en Madrid
Centros de mayores; 278;
25,2%
Hospitales; 281; 25,5%
Centros de salud; 275;
24,9%
Residencias de mayores; 269; 24,4%
1103 sujetos
Estudio DREAM+65
Tipo Total CS CM Hptales Residencia
s
p
Normal 736(66.7)
(63.9/69.5)*
239(86.9)
(82.9/90.9)
264(95.0)
(92.4/97.6)
89(31.7)
(26.3/37.1)
144(53.5)
(47.5/59.5)
<0.001
Riesgo 257(23.3)
(20.8/25.8)
30(10.9)
(7.2/14.6)
13(4.7)
(2.2/7.2)
131(46.6)
(40.8/52.4)
83(30.9)
(25.4/36.4)
Prevalencia de
Desnutrición
110(10.0)
(8.2/11.8)
6(2.2)
(0.5/3.9)
1(0.4)
(0.0/1.1)
61(21.7)
(16.9/26.5)
42(15.6)
(11.3/19.9)
Prevalencia de desnutrición con el MNA cribaje-evaluación en 1103 pacientes
*IC 95%
Resultados
Tipo 0 1 2 3 4 5 P
Normal 523(88.9)
86.4/91.4
98(66.7)
59.1/74.3
92(55.8)
48.2/63.4
14(23.3)
12.6/34.0
5(9.1)
1.5/16.7
4(4.6)
0.2/9.0
<0.001
Riesgo 58(9.9)
7.5/12.3
45(30.6)
23.2/38.1
58(35.2)
27.9/42.5
32(53.3)
40.7/65.9
33(60.0)
47.1/72.9
31(35.2)
25.2/45.2
Desnutrición 7(1.2)
0.3/2.1
4(2.7)
0.1/5.3
15(9.1)
4.7/13.5
14(23.3)
12.6/34.0
17(30.9)
18.7/43.1
53(60.2)
50.0/70.4
Prevalencia de desnutrición (MNA) por grado de dependencia
Hubo diferencias significativas en todos los niveles de atención sociosanitaria p< 0,01
Iniciativas
• Fundada en 2005 para llamar la atención sobre la importancia y urgencia de la DN y su tratamiento apropiado y crear una agenda en la UE y en los países miembros
• 2005-10. Establishment and raising awareness:– Declaración de Praga– Together for Health-European Parliament Health Strategy 2007-13
• 2011-13. Nutritional Screening and Follow up Care Campaign:– WHO EURO Food and Nutrition Action Plan 2014-20
• 2014- . Optimal Nutritional Care for all:– 4 focus countries: Alemania, Croacia, España, Turquía– 4 observer countries: Eslovaquia, Francia, Israel, Polonia
• El proyecto +nutridos nace en el 2011 del trabajo de SENPE y la Fundación Abbott para llamar la atención del problema de la DN en España y realizar los pasos necesarios para su correcta detección y tratamiento en el SNS
• En el 2013 se crea un grupo interterritorial que incluye 33 personas representantes de las 17 CCAA
Conclusiones
• La DRE es un problema global prevalente en todos los niveles de la atención sanitaria
• La DRE aumenta la morbimortalidad, incrementa la estancia hospitalaria, aumenta los costes y disminuye la calidad de vida de los pacientes
• Es necesaria la educación y formación de los profesionales sanitarios para su adecuada identificación y tratamiento
• Es necesario involucrar a las autoridades sanitarias
“No se puede tolerar ya que una institución de la salud agrave la mortalidad y morbilidad de los pacientes” (Blackburn)
“La desnutrición en los pueblos es un signo de pobreza; en los hospitales es un signo de ignorancia” (Wretlin)
Gracias