Determinantes de la Salud

Usama Bilal Álvarezusamabilal@gmail.com

Universidad de Alcalá

Presentaciones

Índice

1. Breve historia de la salud pública

2. Historia de los modelos de determinantes

3. Determinación individual de la salud

4. ¡A las poblaciones!

5. ¿Dónde nos deja esto?

6. Breves conceptos de causalidad

Salud

• La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

– Constitución de la OMS, 1946

• La salud es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas.

– Carta de Ottawa de la OMS, 1986

• La salud se mide por el impacto que una persona puede recibir sin comprometer su sistema de vida. Así, el sistema de vida se convierte en criterio de salud. Una persona sana es aquella que puede vivir sus sueños no confesados plenamente.

– Moshe Feldenkrais

• Y así...

Breve historia

• Antigüedad – S XVIII

– La Higiene del Cuerpo

• S XVIII – Actualidad

– La Higiene Colectiva

• PostActualidad

Breve historia de la Salud Individual (I)

• Medicina Griega: – ‘reglas y principios’=Dieta– Equilibrio con el medio: Ambientalismo hipocrático

• Galeno (y hasta la Edad Media…)– Regímenes de Salud– El control sobre las “cosas no naturales”: ambiente,

ejercicio, nutrición, sueño, excretas y emociones– Binomio cuerpo moral en la salud: normas de Dios

• Islam: Avicena – Higiene: protección de la salud– Medicina: cuidado del enfermo

Breve Historia de la Salud Individual (II)

• S XIX - Actualidad

– Dietética como culto al cuerpo. Cambio en ideales estéticos, sinónimo con triunfo social

– Higiene corporal y privada: responsabilidad individual en la salud colectiva.

– …

Breve historia de la Salud Colectiva (I)

• Las revoluciones agrícolas

– Neolítico Hacinamiento, Dieta, Hambrunas

– Edad Moderna (Gran Bretaña) Rev. Industrial

– Revolución Verde

• Antigüedad – S XVIII

– Lucha contra las epidemias (Comercio)

– Saneamiento (Ambientalismo)

– Socorro de los pobres

Socorro de los Pobres

• Motivación

– Pobreza = Fuente de Contagio

– Contagio = Peligro para los demás

– + Caridad Cristiana

• (¿Y las motivaciones de muchas campañas de salud global?)

• (¿Por qué muchas escuelas de salud pública llevan “medicina tropical” en su nombre?)

Breve historia de la Salud Colectiva (II)

• Las revoluciones industriales

– Primera revolución + Urbanismo

• Hacinamiento, agua, condiciones laborales

• Conflictos de clase

– Segunda Revolución

• Desempleo, crisis cíclicas

“Las historias clínicas de las cloróticas estaban llenas de descripciones de la muchacha pálida, cansada, encargada de cuidar dos o tres niños, no mucho más niños que ella, y obligada a trabajos forzados, con sueldo mísero y mesa irrisoria”

Gregorio Marañón-1936

Breve historia de la Salud Colectiva (III)

• Mercantilismo, Proteccionismo– Protección de los súbditos

– Problemas comerciales

• Industrialización y clase social– Villermé: mortalidad por clases sociales

• Uso de estadísticas sanitarias

• Recuperación del ambientalismo

– Virchow: la política como medicina a gran escala

– Engels: clase obrera inglesa

• Surgimiento de la Medicina Social y el Higienismo

Medicina Social…

• ¿Arreglo de los problemas sociales mediante la medicina?

– vs

• ¿Arreglo de los problemas médicos mediante soluciones sociales?

Modelos de Determinantes

• Modelo (RAE): 4. m. Esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad compleja, como la evolución económica de un país, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento.

• Objetivo de los modelos de determinantes

Historia de los Determinantes de la Salud

• Paradigma Ambientalista

• Paradigma Biologicista

• Realismo Científico

Ambientalismo

• Sometimiento del individuo y las comunidades a un ambiente natural inmutable

• Agotamiento por aparición de explicaciones biológicas, teoría del contagio, nuevo método científico…

Biologicismo

Ambiente Comportamiento

Carga Genética

• Enfermedad como respuesta fenotípica

• Crisis: explicaciones sociales durante la industrialización

Individualismo S XIX y S XX

• Responsabilidad Individual

• Culpa

• Intervención: modificación de estilos de vida

Alternativas históricas

• Visión puritana: pobreza vicio, degradación individual degeneración

• Visión reformista: binomio pobreza enfermedad

• Explicación radical: desigualdad como fenómeno de clase enfermedad

Actualmente

1978 1974

En la actualidad

“Informe Lalonde” (I)

• Visión ‘tradicional’ de la salud: la medicina ha sido el motor de las mejoras en salud de los últimos siglos

• Visiones alternativas: hipótesis de McKeown.

– Disminución de los tamaños familiares

– Mejoras en alimentación

e higiene

“Informe Lalonde” (II)

• División de la determinación de la salud en 4 campos principales

• Trabajo de Hubert L Laframboise

• Health Policy. Breaking It Down Into More Manageable Segments.

• Journal of the Canadian Medical Association, February 3, 1973

“Informe Lalonde” (III)

• Biología Humana

• Estilos de Vida

• Medioambiente

• Sistema SanitarioAlan Dever

“Informe Lalonde” (IV)

• Estrategia preventiva: poblaciones a riesgo

• ¿Qué falta en la perspectiva de Lalonde?

• Incapacidad para lidiar con el entorno.

– Violencia e inseguridad

– Falta de recursos materiales

– Trabajo

– Aislamiento, alienación

– Pobreza

Descanso

¡A las poblaciones!

• ¿Población?

• Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. (1985) 14 (1): 32-38

• Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J. Epidemiol. (2001) 30 (3): 427-432.

• Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Boletín Epi OPS. (1985) 6 (3): 1-8

Tesis central de Rose

• 1.- Causa: necesidad de priorizar según efecto de la intervención

• 2.- Diferencia entre:

– Causas de los Casos

• vs

– Causas de la Incidencia

Escocia Inglaterra y Gales

Imaginad que en España TODO el mundo fuma una cajetilla de tabaco diaria

Diferencias entre Poblaciones

1977-1986

1961-1981

The ant and the peacock: altruism and sexual selection from Darwin to today. Helena Cronin

Estrategias: vamos a reprimir

• Estrategia de alto riesgo

• Estrategia poblacional

Vamos a reprimir (ventajas)

• Estrategia de alto riesgo• Intervención apropiada al individuo

• Motivación del sujeto

• Motivación del médico

• Alta coste-eficiencia

• Razón riesgo-beneficio favorable

• Estrategia poblacional • Radical

• Alto potencial para la población

• Apropiada a nivel de comportamiento

Vamos a reprimir (desventajas)

• Estrategia de alto riesgo• Costes y dificultades del screening

• Paliativo y temporal

• Potencial limitado

• Inapropiado a nivel de comportamiento

• Estrategia poblacional • Beneficio pequeño para cada individuo

• Poca motivación del sujeto

• Poca motivación del médico

• Razón riesgo-beneficio dudosa

Cambios Poblacionales

• Experimentos naturales

Cambios Poblacionales

• Franco M, Bilal U, Orduñez P, Caballero B, Kennelly J, Cooper R. Impact of population-wide body weight changes on diabetes, cardiovascular disease and cancer mortality in Cuba, 1980-2010. Annals of Internal Medicine. Under Review

• Franco M, Orduñez P, Caballero B, Tapia-Granados JA, LazoM, Bernal JL, Guallar E, Cooper R. Impact of Energy Intake, Physical Activity, and Population-wide Weight Loss on Cardiovascular Disease and Diabetes Mortality in Cuba, 1980–2005. Am J Epidemiol 2007;166(12):1374-1380

Cambios Poblacionales

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Underweight, Normal weight, Overweight and Obesity Prevalences in Cienfuegos, Cuba (1991-2010)

1991 1995 2001 2010

Cambios Poblacionales

Cambios Poblacionales

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All-cause Cancer Stroke Diabetes CHD

Cambios Poblacionales

• Borowy I. Similar but different: Health and economic crisis in 1990s Cuba and Russia. Social Science & Medicine 72 (2011) 1489-1498

Cambios Poblacionales

Cambios Poblacionales

Cambios Poblacionales

¿Por qué?

• Y ahí están los determinantes…

¿Dónde nos deja esto?

• Existen multitud de modelos para explicar la determinación de la salud.

• Ninguno estará totalmente completo sin la incorporación de determinantes sociales

• Es necesario incluir una perspectiva poblacional para poder explicar la aparición desigual de enfermedades.

Ejemplo: Teoría Ecosocial (N. Krieger)

Eligiendo un modelo

Ejemplo de Modelo (OMS)

• Comisión para los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS

Breves Conceptos de Causalidad (I)

• Causalidad desde la filosofía (S XVIII-SXIX)

– Escepticismo: Hume.

• Causa= conexiones necesarias.

• ¡NO PODEMOS CONOCERLAS!

• No necesitamos conocerlas para actuar.

– Positivismo: Stuart Mill

• Mediante experimentos podemos

llegar a conocer las causas

Breves Conceptos de Causalidad (II)

• Desarrollo de la epidemiología y la estadística

+

• Desarrollo filosófico de causalidad

=

Breves Conceptos de Causalidad (III)

• Modelo contrafactual

– El efecto causal de una exposición X (polución ambiental) en un resultado Y (muerte o vida) existe si:

• El resultado Y es diferente en función de la exposicion a X o la no exposición

• “la probabilidad de morirse es diferente en los expuestos respecto a los no expuestos”

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Mundo 1: Nadie Expuesto Mundo 2: Todo el mundo Expuesto

Efecto Causal=diferencia

entre los resultados

en ambos mundos9/21/2012

Breves Conceptos de Causalidad (IV)

¡¡Y TODO LO DEMÁS SE MANTIENE IGUAL!!

Breves Conceptos de Causalidad (V)

• ¿Cómo podemos obtener dos grupos iguales en todo salvo en una exposición?

– A: Imaginándonos el mundo alternativo

– B: Aproximándonos al mundo alternativo

• Ensayos Clínicos Aleatorizados

• Problemas del modelo: ¿dónde no se aplica?

Mensaje final

• ¿Qué queremos conocer? Plantear o encontrar el modelo adecuado para ello

• No hay ningún modelo que lo explique todo (dejaría de ser un modelo)

Gracias

Usama Bilal

usamabilal@gmail.com