DIAGNÓSTICO PRENATAL

ISABEL CASTRO VOLIOUNIVERSIDAD DE COSTA RICA

INSTITUTO DE INVESTIGACIONES EN SALUDINISA 2010

Enfermedades genéticas

Situación actual en el mundo:

diagnóstico

tratamiento

prevención

Prevención de enf. genéticas

Primaria Secundaria

Terciaria

Opciones reproductoras para portadores de enf. genéticas

1. Antes del matrimonio:• no casarse• casarse normalmente• no casarse con otra persona portadora.

2. Después del matrimonio• no procrear• correr el riesgo

• procrear si hay diagnóstico prenatal• procrear con una tercera persona• divorciarse

Indicaciones de dx prenatal citogenético

• Edad materna igual o mayor que 35 años,• Padre / madre portador reacomodo

cromosómico,• Cromosomopatía en un producto anterior,• Ultrasonograma anormal,• Marcadores séricos tamizaje positiva,• Marcadores sonográficos riesgo aumentado de

cromosomopatía fetal.

Diagnóstico prenatal en general, indicaciones

• Edad materna avanzada• Aborto habitual ( 3)• Historia familiar de enfermedad genética mendeliana

o multifactorial conocida o sospechada• Riesgo aumentado de enfermedad genética por etnia,

religión…• Teratógeno• Hallazgos ecográficos anormales• Resultados anormales del tamizaje en suero materno.

Técnicas de diagnóstico prenatal

• INVASIVAS• amniocentesis• biopsia de corion• cordocentesis• biopsia de placenta• dx. Pre-implantación +

FIV• fetoscopía

• NO INVASIVAS• Ultrasonografía• Dopplersonografía• Tamizaje prenatal con

marcadores bioquímicos• Células fetales en la circulación

materna• ADN fetal libre en el plasma

materno• Resonancia magnética fetal

ultra rápida.

LAS METAS DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL:

• Identificación de anomalías incompatibles con la vida o discapacitantes para preparar a los padres o para ofrecer la opción de aborto.

• Identificación de condiciones que pueden influenciar el momento, el lugar y el tipo de parto.

• Identificación de los fetos que se pueden ver beneficiados de intervención pediátrica temprana.

• Identificación de los fetos que se pueden beneficiar del tratamiento in utero.

Diagnóstico prenatal, alcances

• Enfermedades monogénicas, cientos de enfermedades diferentes.

• Malformaciones congénitas, muchas anomalías de la estructura fetal.

• Defectos cromosómicos fetales de todo tipo

“amniocitos”

• Primera mitad del embarazo:

•membranas extraembriónicas, cordón y trofoblasto (capa superior, migran a través de poros en la membrana amniótica).

• Segunda mitad:

• derivadas propiamente del feto.

• Aumento directamente proporcional a la edad gestacional, viabilidad inversamente proporcional.

• Semana 14 viables el 20%, tercer trimestre < 5%

AMNIOCENTESIS TEMPRANA

• antes de las 14 semanas

• 5% fracaso para aspirar líquido

• 1 ml de líquido por cada semana gestacional

• predominan células de origen extraembrionario

• más % de fracasos en crecimiento celular

• riesgo mayor de pérdida fetal que para amnio convencional y biopsia de corion.

• la incidencia de talipes fetal aumenta 10 veces en relación con la convencional.

Limitaciones de FISH

1. Técnicas• Es muy laborioso• Hay que ver muchas mitosis (25-50)

2. Económicas• Sondas son muy costosas

PCR Cuantitativa Fluorescente(QF-PCR)

• Descrita en 1993 para la detección prenatal de t21 y t13

• Amplificación de marcadores polimórficos específicos para cada cromosoma

• Primers fluorescentes

• Análisis cuantitativo en un secuenciador

STRs (Short Tandem Repeats o microsatélites)

• Distribuidos por todo el genoma

• Alto grado de variabilidad

• Productos fácilmente distinguibles

• Amplificación “múltiplex” permite un alto poder de discriminación en una sola prueba

• Heterocigota: Alelos de diferente tamaño y pueden distinguirse uno del otro

• Homocigota: Alelos del mismo tamaño

Heterocigota 1:1

Homocigota

Electroforesis en gel de agarosaSTR materno

STR paterno

QF-PCR

Detección de trisomía en muestras prenatales

Proporción 1 : 1 : 1

Proporción: 1 : 2

Tres alelos de diferente tamaño (trialélico)

Dos alelos de igual tamaño (dialélico)

Ventajas de la técnica

• Muy exacta

• Resultados rápidos (24 h)

• Extracción de ADN de los amniocitos (sin necesidad de cultivo)

• Resultado confiable a pesar de que falle el cultivo

Ventajas de la técnica

• Varias muestras pueden ser manejadas por un solo operador

• Validada en Europa, Asia y EEUU

• Bases de STRs para todos los cromosomas

Alcances de la técnica

• DP de aneuploidías (totales y parciales)

• Detección de aneuploidías en células fetales en sangre materna

• Evaluación de productos de abortos espontáneos

• DP de otras enfermedades genéticas

Otros alcances• Origen parental y meiótico de la no

disyunción

• Detecta contaminación materna

• Interrupción del embarazo en casos de t21, t13 y t18 antes del cariotipo completo

• PGD (diagnóstico pre-implantatorio)

Limitaciones de la QF-PCR

• Se necesita equipo de costo elevado

• Múltiplex complejas

• STRs muestran diferentes frecuencias en poblaciones

• Mosaicismos con FP y FN

Biopsia de corion

Amniocentesis vrs muestra de vellosidades coriónicas

• ambas muy efectivas en dx cromosomopatía fetal

• amnio convencional menor tasa de fracaso y de falsos positivos, más segura (MVC con mayor riesgo de pérdida fetal y de deficiencias de miembros) amnio convencional es preferible.

• Si es necesario que el dx se realice en el primer trimestre, es mejor la MVC por vía transabdominal, pues tiene tasas de fracaso menores que la transcervical, y menor riesgo de pérdida fetal que con la MVC transcervical y que la amnio del primer trimestre.

Embriogénesis normal durante las primeras cinco divisiones celulares (mórula de 32 células)

La mayoría de las células están destinadas a formar el citotrofoblasto. De 8 células dentro de la masa celular interna, solo dos forman el embrión per se, el resto forman estructuras extra embriónicas (saco vitelino, amnion, corion, núcleo mesodérmico de las vellosidades coriales).

MUESTRA DE TEJIDOS FETALES

INDICACIONES:

• cuando el dx no es posible ni con cariotipo ni con la tecnología del ADN

• cuando hay que corroborar un dx proveniente de amnio o de MVC

• cuando se necesita el dx rápido por llegar tarde al cuidado prenatal

• cuando el US ha detectado un marcador anatómico de aneuploidía

•Atresia duodenal y sd de Down.

cordocentesis

CORDOCENTESIS

• A partir de las 18 semanas de embarazo

• el promedio de pérdidas fetales, cuando interviene un operador adecuadamente preparado, a mediados del segundo trimestre, es de 1-2%.

• El cultivo de los linfocitos fetales demora 2-3 días, el análisis 1-2 días y el resultado final se obtiene en 4 días.

• Se usa sobre todo cuando el US detecta una malformación fetal sugestiva de trisomía

DIAGNÓSTICO PRENATAL MEDIANTE TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS

TRANSABDOMINALES

Método Tasa deéxitos %

Semanasde gesta

Demorapara el dx

Fiabilidad Tasa depérdidasfetales %

MVC > 99 9 Horas-10días

Muy alta 1

Amnio > 99 15 10-20 días Muy alta 1Cordo > 95 18 3-4 días Muy alta 1-2

La biopsia de corion tiene más probabilidad de resultados ambiguos pues ~ 1-2% de las muestras reflejan mosaicismo confinado a la placenta. Además puede haber más chance de contaminación con células maternas.

Tamizaje prenatal de defectos genéticos

Isabel Castro Volio INISA

Prevención primaria de trastornos genéticos

• Malformaciones congénitas:

• + ácido fólico

• control de la DMID

• control de mutágenos y teratógenos

• Aberraciones cromosómicas:

• desalentar la gestación en mujeres > 35 años

• Enfermedades monogénicas:

• identificación de portadores, en la población general o en poblaciones seleccionadas por raza, religión o bagaje étnico.

Prevención secundaria de trastornos genéticos

• Malformaciones congénitas:– examen ecográfico de anomalías fetales

– determinación de la AFP sérica en la madre

• Aberraciones cromosómicas:– edad de la madre (un filtro)

– marcadores bioquímicos en suero materno

– historia familiar y obstétrica

– marcadores sonográficos de cromosomopatía

• Enfermedades mendelianas:– anamnesis familiar

– tamizaje de portadores de la enfermedad para la cual tienen riesgo.

Tamizaje de enfermedades genéticas en la población en

edad reproductora

Identificación de las parejas de alto riesgo: tamizaje pre-concepción (historia familiar y médica,

bagaje étnico, historia obstétrica) tamizaje de analitos en suero materno (para defectos

tubo neural y cromosómicos) tamizaje mediante ecografía

Tamizaje (screening, cribado) prenatal

• Es la identificación, de entre individuos aparentemente sanos, de aquellos que tienen riesgo suficiente de un trastorno específico como para justificar una prueba o procedimiento diagnóstico subsecuente, o en algunas circunstancias, acción preventiva directa.

Requisitos para un programa de tamizaje prenatalASPECTO REQUISITO1. Trastorno bien definido2. Prevalencia conocida3. Historia natural bien conocida, importancia

médica, tiene remedio4. Financiero costo efectivo5. Infraestructura disponible o fácil de instalar6. Ética los procedimientos que

siguen a un resultado positivo han sido acordados y son aceptables para todas las partes.

7. La prueba diagnóstica simple y rápida8. El desempeño de la distribución de los valores de prueba la prueba en afectados y no

afectados es conocida, el traslape es suficientemente pequeño y el punto de corte definido.

Tamizaje prenatal

POBLACIÓN DE EMBARAZADAS

TAMIZAJE

RIESGO BAJO RIESGO ALTO

NO ACTUAR PROCEDIMIENTO

DIAGNÓSTICO

Cut-off level o punto de corte

marcador

# de em

ba

ra

zos

No afectados

afectados

EL MARCADOR PERFECTO

Si existiera un marcador perfecto, entonces cualquier medición por encima del punto de corte indicaría la presencia del padecimiento que se está tratando de detectar. Por el contrario, una medición por debajo del punto de corte indicaría que el trastorno está ausente.

UN MARCADOR TÍPICO

En la práctica, todos los marcadores con que contamos actualmente son imperfectos. El punto de corte se establece arbitrariamente. Un resultado falso negativo es uno que se ubica por debajo del punto de corte, aunque el padecimiento está presente. Un resultado falso positivo es el que arroja un resultado por encima del punto de corte a pesar de que el trastorno no está presente.

El éxito del tamizaje se expresa como la tasa de detección para una cierta tasa de falsos positivos. El éxito de cualquier marcador individual puede aumentarse muchísimo mediante la medición de una combinación de marcadores diferentes. Se considera que un programa de tamizaje efectivo basado en varios marcadores es el que ofrece una tasa de detección mayor que 85% para una tasa de falsos positivos de 5%.

Marcadores séricos más comunes

• Del segundo trimestre (15-20 semanas):– AFP alfa feto proteína– uE3 estriol no conjugado– Inhibina A – GCh gonadotrofina coriónica humana

• De 10 a 20 semanas: GCh libre• De 8 a 13 semanas: PAPP-A proteína

plasmática asociada al embarazo - A.

Marcadores sonográficos más comunes

• Entre las 11–13 semanas gestacionales– Translucencia nucal (nuchal translucency)

• Entre las 20-24 semanas– Pliegue nucal (nuchal fold)

TAMIZAJE PRENATAL TERMINOLOGÍA

• Tasa de detección: la proporción de población afectada con resultados tamizaje positivo.

• Tasa de falsos positivos: la proporción de población no afectada con resultados tamizaje positivo.

Tamizaje de defectos del tubo neural

• Se inició en los años 80• Niveles de AFP (alfa feto proteína)• Tasas de detección

– ~ 75-90% de defectos abiertos del TN– > 90% de anencefalias

• Además puede detectar ~ 85% de los defectos de la pared ventral

• 16 - 18 semanas gestacionales• Ámbito 15 a 22 semanas.

Usos de la alfa feto proteína

Marcadores séricos en embarazos con Down (2do trimestre)

MARCADOR• AFP• uE3• GCh total• subunidad libre• subunidad libre• Inhibina A

MoM promedio• 0.7• 0.6• 1.8• 2.3• 1.3•

LA CONCENTRACIÓN DE SUBUNIDAD BETA DE GONADOTROFINA CORIÓNICA EN EMBARAZOS CON Y SIN S. DE DOWN

Tamizaje prenatal, distribuciones de riesgo usando los marcadores alfa feto proteína,

estriol no conjugado y gonadotrofina coriónica

DETECCIÓN DE SÍNDROME DE DOWN

• Si se selecciona a las candidatas para diagnóstico prenatal en base a la edad solamente, la tasa de detección es de 30 %.

• Si se ofrece el tamizaje a todas las embarazadas, entre 15 y 22 semanas gestacionales, utilizando los marcadores bioquímicos presentes en la sangre de la madre, la tasa de detección (con un 5% de falsos positivos), dependerá del número de marcadores a utilizar:

•AFP 35 %

•AFP + GCh 60 %

• AFP + GCh + uE3 (test triple) 70 %

•AFP + GCh + uE3 + inhibina A 80%

Factores que afectan la interpretación de los resultados del tamizaje prenatal

• La edad materna

• la edad gestacional• el peso materno• el grupo étnico• el embarazo gemelar• la diabetes insulino-dependiente • el sangrado vaginal• la historia obstétrica previa

Estrategias de tamizaje prenatal del segundo al primer trimestre

• Diagnóstico más temprano y posible intervención.• Beneficios sicológicos, el diagnóstico se conoce

antes.• La inclusión de la medición de la translucencia

nucal proporciona información adicional al programa de tamizaje.

Translucencia nucal

La tasa de detección en combinación con la edad materna, con 5% falsos positivos es de 63 - 73%

La medida de la translucencia nucal es una ecografía temprana que se usa para medir el grosor del espacio lleno de fluido en la nuca fetal. Un incremento del líquido puede indicar la presencia de T21, u otra anomalía cromosómica, estructural o genética.

La translucencia nucal (NT) y el hueso nasal (NB) son marcadores ecográficos de trisomía 21

Feto de 12 semanas con ambos marcadores normales

Feto de 12 semanas con trisomía 21 y con aumento de la translucencia nucal y con ausencia del hueso nasal

Detección de s. de Down en embarazadas de 10 a 14 semanas de gestación

• Cuando se utilizan marcadores bioquímicos en la sangre materna + los hallazgos ultrasonográficos de presencia del marcador translucencia nucal, la tasa de detección con 5% de falsos positivos es de 90%.

• Estos marcadores bioquímicos son:

PAPP-A + GCh subunidad libre

Combined test es el tamizaje del primer trimestre que combina la medida de la translucencia nucal + la subunidad de la GCh + la proteína plasmática A asociada al embarazo + la edad de la madre.

Marcadores sonográficos para tamizaje prenatal• De trisomía 13 o 18:- agenesia del cuerpo calloso, hernia diafragmática, labio o

paladar hendido, exomfalos, uropatía obstructiva, doble salida del ventrículo derecho.

• De trisomía 21:- grosor del pliegue nucal > 6mm, exomfalos, atresia duodenal,

intestino hiperecogénico, CIV, higroma quístico, ausencia o hipoplasia del hueso nasal.

• De trisomía 18:- reducción de miembros, quistes plexo coroides + …..• De monosomía X:- higroma quístico.• De espina bífida: - signo del limón, signo del banano.