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Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito
Septiembre, 2015
Diego Botero, MD.
Universidad de Antioquia
• Desarrollo embriológico de la g. tiroidea
• Fisiología tiroidea en el recién nacido
• Signos clínicos del hipotiroidismo congénito
• Estrategias de diagnóstico
• Tratamiento
Regulación de la funcion tiroidea
• La TSH pituitaria es el mayor regulador.
• Mecanismo de retroalimentación (-)
• T4 inhibe TSH y TRH
• TSH es el test mas sensitivo en la evaluación de la función tiroidea.
T4
-
+
TSH
TRH +
Síntesis de Hormonas Tiroideas
• Atrapamiento del Iodo (NIS)
• Síntesis de TG
• Oxidación & urbanificación del I2 (TPO, THOX)
• Acoplamiento: MIT & DIT T4, T3
• Hidrolisis y exocitosis de Tg.
Lumen (superficie apical) Superficie basal
Pendrin
Fisiología Tiroidea Fetal
• Concentración de Iodo: 10 sem.
• Secreción de T4: 12 sem.
• Maduración del eje hipotalámico/pituitarico 25-27 sem.
• Receptor de la TSH: 25-27 sem.
* Bebes prematuros tienen tiroides inmaduras
Pico post-natal de TSH, T4 ,T3
Niveles de Hormonas Tiroideas
• Postnatal: • TSH en el día 1 y gradualmente para el día 4
• Valores normales de TSH • <25 mIU/L día 1; • <20 mIU/L días 1-4;
• T4L normal: 0.4-2.8 ng/dL, 1os 4 días de vida • Al nacimiento los niveles de TSH, T3 y T4 son
mas bajos en el prematuro.
Esoterix, Ca 2003
Dependencia por Edad de la Hormona Tiroidea
1 3 10 16
SNC
Sistema Esquelético
Desarrollo Sexual
Edad (años)
‼
El Hipotiroidismo Congénito es Asintomático al Nacimiento
• Fundamental hacer un diagnóstico de laboratorio y tratamiento TEMPRANOS
• Por este motivo se desarrolló el tamizaje neonatal
• CAUSA PREVENIBLE DE RETARDO MENTAL !
Hipotiroidismo Congénito
– Incidencia 1:3.500 • Disparidad étnica (Afro-Americanos < Asiáticos)
• Factores etiológicos genéticos y ambientales
– Permanente vs. transitorio
– La mayoría de los casos son detectados tempranamente con los programas de tamizaje
• Mejor entendimiento de factores genéticos (NKX-2, FOXE1, PAX8, etc)
J Clin Endocrinol Metab.2011;96:2422.
Hipotiroidismo Congénito -incidencia-
Etiología Prevalencia
Disgenesia Tiroidea 1:3.500
Dishormonogenesis Tiroidea 1:40.000
Hipotiroidismo Central 1:100.000
Hipotiroidismo Transitorio 1:40.000
Causas de Hipotiroidismo Congénito (La mayoría son permanentes)
Dysgenesis
Dyshormo
nogenesis.Transient Congen.
Hypopit.
80% 10%
10 %
Hipotiroidismo Congénito
• Etiología – Causas permanentes (~90%)
• Disgenesias y agenesias tiroideas • Tiroides ectópica • Dishormonogenesis • Hipotiroidismo central
– Causas transitorias (~10%) • Paso transplacentario de ac. maternos vs. receptor
TSH • Exposición a compuestos con Iodo • Medicaciones anti-tiroideas en la madre
Causas de Hipotiroidismo Congénito Permanente
• Disgenesias Tiroideas
• (85-90%) • Glándula ausente,
pequeña o ectópica • * Usualmente
esporádico • Defecto genético
raramente presente (2%).
• Dishormonogenesis • (10-15%) • Glándula eutópica,
bocio • * Usualmente
autosómico recesivo
• Defecto genético diagnosticable.
Hipotiroidismo Central .
• Niveles de T4 son bajos, TSH es baja, “normal” o poco elevada para lo esperado en un paciente con hipotiroidismo primario.
• Causa principal: hipopituitarismo
• Menos común: mutaciones inactivadoras del gen codificador del receptor de la TRH
Causas de Hipotiroidismo Congénito Transitorio (10%)
–Drogas anti-tiroideas maternas –Deficiencia o exceso de Iodo –Ac. Maternos vs. receptor TSH
• Sospecharla si la madre es hipotiroidea y/o si hay un hermano previamente afectado.
Brown RS, Bellisario RL, Botero D, J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1147.
Signos y Síntomas del Hipotiroidismo Congénito
• Ictericia prolongada (73%)
• Edema (50%) • Dificultad en la
alimentación (40%) • Hipotermia (38%) • Fontanela posterior
grande (32%)
• Ninguno (90%)
Before tx After tx Antes & Después del tratamiento
Diagnóstico Emergencia Pediátrica
• TSH, T4 libre, tiroglobulina – *Indispensable usar valores de referencia apropiados a
la edad.
• Edad ósea • Escenografía tiroidea con 123I o 99mTc • Ultrasonografía Doppler de color
• Otros (opcionales):
– Ac. contra el receptor de la TSH (Trab, TBII) – Iodo urinario
Hipotiroidismo Congénito
• Abordaje Inicial – Programas de tamizaje neonatal (1970s)
• El tiempo ideal para la colección del espécimen inicial para todos los neonatos es a las 48-72 horas de edad, o mas pronto si el bebé va a ser dado de alta mas temprano. – Larson, et al. J Peds, 2003. 143:587-91
Tamizaje Tiroideo Neonatal
T4 en papel de filtro
T4 >10 %il T4 < 10%il
Normal TSH
<20 mU/L >20 mU/L
Repetir Confirmar
URGENTEMENTE !
Pediatrics. 2006;117:
2290.
Estudios Imagenológicos
• Escenografía con Iodo Radioactivo – Detecta la presencia de tejido tiroideo
– Uso limitado si el paciente está recibiendo L-T4.
– Uso limitado si hay ac. maternos contra el receptor de la TSH.
• Test de descarga del perclorato – Evalúa los defectos de urbanificación
Estudios Imagenológicos
• Rol de ultrasonido – Es menos sensitivo en detectar tejido
ectópico (21%)
– Util en localizar una glándula normal y en delinear su arquitectura.
– Método no invasivo para determinar la presencia de una glándula normalmente localizada.
Cuando se requiere un segundo tamizaje ?
• Neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas. • Neonatos de peso bajo para la edad gestacional • Neonatos enfermos, admitidos a la UCI • Colección del espécimen en las primeras 24 horas • Embarazos gemelares. • Colectar la segunda muestra a las 2 semanas de edad o a
las 2 semanas del primer tamizaje
J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:363
Decisión Terapéutica Según los Niveles de TSH y T4L
• TSH capilar neonatal >40 mU/L: tratamiento inmediato luego de tomar una muestra de sangre venosa. • TSH capilar <40 mU/L: tomar muestra se sangre venosa inmediatamente. No comenzar tratamiento a menos que los resultados demoren >24-48 h • TSH sangre venosa >20 mU/L: comenzar tratamiento inmediatamente
• T4L sangre venosa↓: comenzar tratamiento inmediatamente • TSH sangre venosa 6 to 20 mU/L luego de las 3 primeras semanas de edad con una T4L normal: tratar o medir hormonas en 2 semanas.
J Clin Endocrinol Metab, 2014 (9):363
Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito
• Confirmar en 24 horas • Comenzar tratamiento inmediatamente:
– Neonato de término:10-15 mcg/kg/día – Prematuro: 8 mcg/kg/día
• Objetivo: normalizar la T4 in 1-2 semanas y la TSH en 1 mes
• Proporcionar material educativo • Seguimiento estricto
Conclusiones
• El hipotiroidismo congénito es una de las causas mas frecuentes prevenibles de retardo mental.
• La determinación de su etiología permite una asesoría genética precisa.
• Para un desarrollo cerebral optimo se requiere de un tratamiento temprano y adecuado.
• Por ende: El Hipotiroidismo Congénito es una Emergencia
Médica!
Conclusiones
• Rararamente hay errores en los programas de tamizaje, por ello hay que reevaluar el paciente si se sospecha el diagnóstico.
• Los valores de referencia de las hormonas tiroideas son diferentes en el neonato. Por ello se deben usar rangos de referencia apropiados a la edad.
Conclusiones
• Efecto crítico de las hormonas tiroideas – Cerebro : primeros 3 años de vida
• Dependiendo de la edad, hipotiroidismo prolongado en la infancia puede producir efectos irreversibles en el SNC y en el crecimiento.