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8/12/2019 Dientes Incluidos
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Piezas dentarias incluidasM. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini
CAPTULO 5
Figura 1. Erupcin ectpica del primer premolar superior dere-cho despus de una infeccin endodntica del 54.
Introduccin
La erupcin de las piezas dentarias permanentes repre-
senta una compleja serie de eventos controlados gentica-
mente. A travs de estos fenmenos, un germen irrumpe
en la arcada en su posicin funcional, de acuerdo con
tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, duran-
te este proceso evolutivo pueden verificarse numerosos
eventos que pueden interferir con la erupcin dentaria
provocando la inclusin, que representa un cuadro clnico
bastante frecuente. Los estudios epidemiolgicos condu-
cidos sobre dientes incluidos demuestran una inciden-
cia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas,
con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercermolar inferior es el diente que con mayor frecuencia se
presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del
canino superior; con menor frecuencia siguen posterior-
mente los caninos inferiores y las dems piezas restantes.
Etiopatognesis
Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el
punto de vista etiopatolgico, a factores locales y sist-
micos.
Factores locales
Extracciones de los dientes temporales. Si las extrac-
ciones son realizadas muy precozmente (ms all de los
dos aos antes de la poca fisiolgica de erupcin del
correspondiente permanente) se determinan retardos de
erupcin de las piezas dentarias permanentes, as como
la reduccin de su longitud radicular.
Secuelas de caries por cuenta de las piezas tempo-
rales. Si subsiste un proceso cariognico sin signos de
inflamacin periapical, se determina un retardo en la exfo-
liacin. Por otra parte, si existe una lesin periapical, esta
ltima en el 75% de los casos desacelera la exfoliacin,
mientras que en un 25% de los casos, si el techo seo
sobre el permanente es destruido por el proceso infla-
matorio, la acelera.
A nivel de los molares deciduos superiores, el rea de
osteolisis, secundaria a un proceso inflamatorio periapical,
puede crear un lugar de menor resistencia a nivel seoque determina, con frecuencia, la erupcin ectpica del
diente permanente (Figura 1).
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a
b
Figura 2. Tercer molar inferior ectpico incluido en la ramamandibular.
Figura 3. Inclusin de terceros molares inferiores asociada aapiamiento dentario: a) Hallazgo radiogrfco; b) situacinclnica correspondiente.
Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupcin de losterceros molares superiores.
Malposicin primaria del germen dentario. En algunos
casos, a pesar de un eje de erupcin adecuado, la pieza
dentaria cuyo germen est mal ubicado debe recorrer una
mayor distancia para alcanzar su posicin normal en la
arcada y, por lo tanto, es ms probable que esto agote
el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros
casos, la posicin y la orientacin del germen son desde
un principio incompatibles con la adecuada erupcin del
diente (Figura 2).
Falta de espacio en la arcada para una erupcin ade-
cuada. La inclusin dentaria se relaciona a menudo con
la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y,
por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la
arcada dentaria. En la evolucin de especie humana es
posible destacar una reduccin progresiva del aparato
estomatogntico, caracterizada por una reduccin de la
denticin y por una contraccin simultnea de los maxi-
lares. Incluso una condicin de macrodoncia, acentuando
la discrepancia dentobasal, puede representar un factor
de predisposicin para la inclusin dentaria (Figura 3).
Presencia de un obstculo a lo largo del recorridoeruptivo. El obstculo puede estar representado por una
pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto
que se form despus de la extraccin prematura de un
diente temporal. Tambin los resultados de la cicatriza-
cin en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a
tratamiento quirrgico estn a menudo asociados con
inclusin dentaria. Por ltimo, los numerosos tumores
odontgenos pueden determinar la inclusin del diente
en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5).
Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede
determinar la inclusin del correspondiente elemento
permanente, pero esto es un hallazgo frecuente tambin
como causa primaria de la inclusin, sobre todo a nivel
del primer y segundo molar inferior.
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Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupcin del 34.
ETIOPATOGNESIS DE LA INCLUSIN DENTARIA
Factores locales
Extraccin de dientes deciduos
Caries de las piezas temporales
Malposicin primaria del germen dentario
Falta de espacio en la arcada
Obstculo en el trayecto eruptivo
Anquilosis
Alteraciones del folculo
Factores sistmicos
Genticos
Gemelos monocigotos
Trayecto autosmico dominante
Osteopetrosis
Displasia cleidocraneal
Endocrinos
Hipopitituarismo
Hipotiroidismo
Hipoparatiroidismo
Alteraciones del folculo. La deficiencia funcional del
folculo dentario, caracterstica de la amelognesis im-
perfecta, se asocia a menudo con la inclusin dentaria.
Tambin la asociacin entre dientes incluidos y quistes fo-
liculares es bien conocida. La pieza dentaria ms afectada
por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del
tercer molar superior, del canino superior y del segundo
premolar inferior (vase el Captulo 8).
Factores sistmicos
Genticos. Los gemelos monocigotos muestran unaconcordancia del 90% para las caractersticas eruptivas.
Adems, los retardos de erupcin superiores a dos des-
viaciones estndar han mostrado estar relacionados con
un tratamiento autosmico dominante. Las enfermedades
genticas que involucran al catabolismo seo y, en espe-
cial, la funcionalidad osteoclstica, como la osteopetrosis y
la displasia cleidocraneal, estn caracterizadas por graves
retardos y defectos en los procesos eruptivos.
Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidis-
mo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardomarcado en la erupcin dentaria.
Problemas relacionadoscon la inclusin dentaria
La pertenencia de una pieza incluida puede determinar
una serie de problemas y sntomas.
Pericoronitis.Se asocia con el 95% de los casos en el ter-
cer molar semiincluido. Esta estrecha asociacin pareciera
ser causada por las caractersticas anatmicas peculiares
de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a me-
nudo est recubierta por tejidos blandos, crendose as
un saco profundo, fcilmente colonizado por las bacterias
(principalmente anaerbicos y en especial espiroquetas
Fusobacterium yBacteroides). La pericoronitis representa
la principal causa de extraccin de dientes del juicio sin-
tomticos. El rango de edad mayormente afectada es la
que se ubica entre los 20 y los 30 aos, con una incidencia
de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han
sido identificados como factores locales predisponentes,
adems de una escasa higiene oral, la distoinclinacin yla presencia de un espacio folicular de dimensiones au-
mentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro
clnico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema
y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la
extensin de la inflamacin a los msculos masticatorios
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Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusin parcial de un tercermolar inferior.
Figura 7. Lesin periodontal sobre la superfcie distal de unsegundo molar en relacin con un tercer molar semiincluidoen direccin mesial.
(Figura 6). La pericoronitis, despus del primer episodio,
tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes,
hasta cuando no se procede con la extraccin de la pieza
dentaria en observacin. En el caso de pericoronitis, lo
apropiado es proceder a la extraccin despus de la reso-
lucin del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando
a una delicada remocin de la placa bacteriana y de los
restos alimenticios, el uso tpico de clorhexidina, y en los
casos ms graves, la terapia antibitica.
Enfermedad periodontal localizada en las piezas den-
tarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentranen la proximidad de un diente semiincluido estn mayor-
mente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que
el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para
el desarrollo de la flora bacteriana anaerbica responsa-
ble de la periodontitis. En especial, se not la asociacin
entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u
horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en
correspondencia de la superficie distal del segundo molar
inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta
del segundo molar inferior representan, junto con la pe-
ricoronitis, la principal indicacin para la extraccin de los
terceros molares inferiores. Tambin en la arcada superior,debido a su peculiar situacin anatmica, la presencia de
un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud
periodontal del siete, ya que es posible una precoz afec-
cin de la bifurcacin distal de este ltimo.
Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiin-
cluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries
en los dientes incluidos o semiincluidos vara del 3% al
15%. La caries puede afectar tambin a piezas aparente-
mente en inclusin mucosa total, pero evidentemente en
comunicacin con el resto de la cavidad oral a travs del
surco gingival de las piezas contiguas.
Caries dentaria de piezas dentarias contiguas.A me-
nudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza
las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los
dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una
lesin cariognica. Una vez que la lesin cariognica se ha
determinado, una restauracin adecuada puede ser rea-
lizada slo despus de la extraccin de la pieza incluida.
Reabsorcin radicular del diente adyacente. La presin
ejercida por un diente incluido sobre la raz de la pieza
adyacente puede causar la reabsorcin con un mecanis-
mo an no determinado, pero presumiblemente similar
al que determina la reabsorcin de las races en las piezas
deciduas. En estos casos, la extraccin del diente incluido
puede permitir en algunos casos un proceso reparador
con neoaposicin de cemento radicular sobre la raz reab-
sorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8).
Quistes odontgenos. El ya citado quiste folicular, ade-
ms de causar la inclusin, puede ser el efecto. Incluso losqueratoquistes ms agresivos pueden tener su origen en
una pieza dentaria incluida (Figura 9).
Tumores odontgenos.Algunos tumores odontgenos
como el ameloblastoma pueden originarse de piezas den-
tarias incluidas (Figura 10).
Problemas ortodnticos.A menudo, el apiamiento den-
tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por