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Actualización de los motivos de consultaginecológicos más frecuentes en atención primaria.
Mayo-Junio 2011.
¿Qué es la dismenorrea?Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación.
Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma.
Usualmente persiste por 48-72 horas.
Flujo menstrual
26 27 28 1 2 3 4 5
Dolor
Estadísticas:Incidencia: 10-92%.
La mayoría de los estudios >50%.
Prevalencia: 29–70%.Variable dependiendo de la población estudiada.
Es una causa muy importante de absentismo escolar y laboral, en torno a un 17% del total de causas.
LH
LH
inducción COX2aumento PGs
progesterona
LH
LH
supresión COX2disminución PGs
aumento COX2aumento PGs= apoptosis= aumento K+ y H+ libre
PGsTBXs
ADH
contracción
PGsTBXs
contracción
contracción
ADH
PGsTBXs
isquemia
ADH
PGsTBXs
dolordolor
dolor
isquemia
ADH
PGsTBXs
isquemiaPGsLTsK+ H+
ADH
PGsTBXs
isquemiaPGsLTs
dolordolor
dolor
ADH
Clínica.Dolor de tipo cólico, que alcanza la máxima intensidad las
primeras 24-48 horas.Suele localizarse en la región suprapúbica, pudiendo
irradiarse a ambas fosas iliacas y al dorso y cara interna de ambos muslos.
Se puede asociar a otros síntomas:Nauseas y/o vómitos (89%).Astenia (85%).Diarrea (60%).Dolor lumbar (60%).Cefalea (45%).
0%
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90%
100%
Náusea yvómito
Fatiga Diarrea Dolorespalda
Cefalea
Frecuencia de síntomas
Primaria:Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de
patología orgánica demostrable.
Suele aparecer a los 6-12 meses tras la menarquia, una vez que se han establecido ciclos ovulatorios.
El dolor aparece con el flujo menstrual o unas horas antes.
Secundaria:Suele aparecer varios años después de la menarquía o
como nuevo síntoma en mujeres entre 30 y 40 años.Suele intensificarse con el paso del tiempo.Dolor coincidente o no con la menstruación pero
asociado a procesos patológicos como:Endometriosis. Adenomiosis. Enfermedad pélvica inflamatoria. Tumores.Estenosis cervical u otras malformaciones uterinas.Congestión pélvica.DIU.
Diagnostico diferencial de la dismenorrea
Dismenorrea primaria.
Dismenorrea secundaria:•Endometriosis.•Miomas uterinos•Pólipos endometriales•Estenosis cervical.•Malformaciones obstructivas del tracto genital.
Otras causas de dolor:•Enfermedad pélvica inflamatoria crónica.•Adherencias intestinales.•Infecciones urinarias•Síndrome de intestino irritable.•Enfermedad inflamatoria intestinal
Dismenorrea de aparición súbita:•Enfermedad pélvica inflamatoria.•Embarazo ectópico o aborto espontaneo.
Diagnostico diferencial:El principal diagnostico diferencial incluye las causas de
la dismenorrea secundaria.
La dismenorrea secundaria tiene caracteristicas diferenciales:Edad de inicio más tardío.En procesos inflamatorios pueden ser útiles analítica con
reactante de fase aguda elevados.En la ecografía ginecológica aparecen, con frecuencia,
hallazgos patológicos.
1. Terapia no medica:
Ejercicio.
Acupuntura / TENS (puede ser una alternativa en mujeres que no toleren ninguna otra medicación (IIB)
Calor local, los estudios que hay son asociados a ibuprofeno.
2. Tratamiento medico.AINES: dada la fisiopatología de la dismenorrea, este
grupo de fármacos son de elección ya que inhiben las PG. Hay infinidad de estudios que lo corroboran con alta evidencia.No se aconseja AAS en adolescentes con gripe o varicela
por el riesgo de enfermedad de Reye.
COX-2, no han demostrado mayor eficacia.
Los mas utilizados: Ibuprofeno 600 mg/8 horas. Naproxeno 500 mg / 8 horas. Diclofenaco 50 mg/ 8 horas.
Anticonceptivos orales combinados:Ya se demostró en 1937 que la dismenorrea respondía
favorablemente a la inhibición de la ovulación.
Los ACO inhiben la ovulación y por lo tanto el crecimiento endometrial, el flujo menstrual y la liberación de PG.
Los ACO se consideran un tratamiento efectivo para la dismenorrea primaria.
La pauta continua parece que es aun mas eficaz.
Progestagenos solos:Este grupo tiene como principal efecto la inhibición de la
ovulación y también la atrofia endometrial.
Mención especial a la Depo-progevera (DMPA) que al producir amenorrea es uno de los progestagenos más eficaces.
DIU levonogestrel (Mirena®): produce una importante atrofia endometrial reducción de forma significativa el flujo menstrual.
Recomendaciones tratamiento medico:Salvo contraindicación las pacientes con dismenorrea
primaria pueden utilizar AINES como primera línea de tratamiento (I-A).
Los anticonceptivos orales también pueden ser recomendados, con el añadido de su función anticonceptiva (I-A).
DMPA y DIU-Lng han demostrado eficacia en el tratamiento de la dismenorrea (II-B).
3. Tratamiento quirúrgico:La cirugía constituye el ultimo escalón terapéutico y
diagnostico de la dismenorrea.
La laparoscopia debe considerarse en mujeres con dismenorrea sin respuesta a tratamiento medico.
La histerectomía se consideraría en el caso de fallo terapéutico y se tienen cumplidos los deseos genésicos.
Existe muy poca evidencia de que la neurectomia presacra pueda ser beneficiosa.
Dismenorrea
Deseo de anticoncepción
Deseo de anticoncepción
No deseo de anticoncepción
No deseo de anticoncepción
A.C.OA.C.O AINEsAINEs
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LaparoscopiaLaparoscopiaMantenerMantenerMantenerMantener Agregar AINEs
Agregar AINEs
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