Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 2Tipo 2

Prof. Dra. Olga RamosProf. Dra. Olga Ramos

Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)

Grupo de desórdenes metabólicos de diversas etiologías

Grupo de desórdenes metabólicos de diversas etiologías

Hiperglucemia crónica

Con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas

Trastornos micro y macrovasculares

Clasificación etiológica de Clasificación etiológica de la diabetesla diabetes

Diabetes tipo 1

Autoinmune Idiopática

Diabetes tipo 2

Otros tipos de Diabetes

Diabetes Mellitus Gestacional

ADA Comité de Expertos

Historia Natural de la DM 2Historia Natural de la DM 2

Predisposición GenéticaPredisposición Genética

Fase 1

Resistencia a la insulina

Tolerancia Alterada

a la Glucosa

Diabetes de tipo 2

Fase 2

Función de células beta

ObesidadInactividad física¿Alimentación?Edad

Limitación en la masa de células B¿Glucotoxicosis?Defecto hereditario de células BEnvejecimiento

Genes “ahorradores”:

Uncoupling proteins,

TNF-, PPRA-, MCR4

CALPAIN10

Tolerancia normal a la

glucosa

I.R.

Insulino Resistencia DM2Insulino Resistencia DM2

Glucemia en ayunas < 100 mg/dL

Glucemia 2 hs. postsobrecarga < 140 mg/dL

2004, J Clin Endocrinol Metab

Insulino Resistencia DM2Insulino Resistencia DM2Genes “ahorradores”:

Uncoupling proteins,

TNF-, PPRA-, MCR4

CALPAIN10

Medioambiente

Estilo de vida: Actividad

Física, Nutrición

Edad

TAGPostprandial

1º pico secreción insulina

I.R.

I.R.

Glucemia en ayunas < 100 mg/dL

Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL

2004, J Clin Endocrinol Metab

¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?¿Qué es insulino resistencia?

adecuar la disponibilidad periférica de la glucosa.

suprimir la glucogenolisis hepática.

inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad.

Incapacidad de la insulina plasmática a concentraciones normales para:

Incapacidad de la insulina plasmática a concentraciones normales para:

Insulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - HiperinsulinemiaInsulino resistencia - Hiperinsulinemia

Insulinemia en ayunas: > 15uU/ml Insulinemia postsobrecarga (PTOG):

2 hs. post > 75 uU/ml

Pico > 150 uU/ml

Sugiere la presencia de I.R.

Reaven GM J. Clin. Endocrinol. Metab 1993

Definición BioquímicaDefinición Bioquímica

¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?¿Qué es HOMA?

Matthews

(Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml

22.5

(Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml

22.5

HOMA patológico: valores superiores a 3.8

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Ant. familiares: Goran MI (J Clin End Metab 2003)

Genética, peso al nacer: Kolterman OG,

(J Clin Invest 1980)

Sexo: Travers SH (J Clin End Metab 1995)

Raza: The Bogalusa Heart Study Arslanian S.

(J Clin Metab 2003)

Pubertad: Arslanian SA. (Diabetes 1994)

Goran MI (Diabetes 2001)

Factor predisponente básico, (genes relacionados con la secreción de insulina)

La historia de DM 2 en un 1º y 2º grado de parentesco ha sido encontrada en un 74% al 100%

Indios Pima < de 25 a. la DM 2 ha sido descripta exclusivamente en individuos con al menos 1 padre con DM 2

Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);

Goran (Diabetes Care, 2002)

Antecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiares

Bajo peso para edad

gestacional

Ganancia brusca de peso

posnatal

Barkerology PhenomenomBarkerology Phenomenom

Genética: Genética: hipótesis del fenotipo ahorradorhipótesis del fenotipo ahorradorGenética: Genética: hipótesis del fenotipo ahorradorhipótesis del fenotipo ahorrador

Diabetología 1992; 35: 595

Los niños sanos afro americanos

tienen mayor hiperinsulinemia,

insulino resistencia y menor

sensibilidad que sus pares

blancos, ya sean pre o puberales

Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);

Arslanian SA (Diabetes, 2002)

RazaRaza

GH IGF-I IGF-I libre

IGF - BPI

Insulino resistenciafisiológica periférica

insulinemia

(acción anabólicaproteínas y grasas)

Pubertad: IR FisiológicaPubertad: IR FisiológicaPubertad: IR FisiológicaPubertad: IR Fisiológica

Factores desencadenantesFactores desencadenantes

Obesidad

Sedentarismo

Alimentación

Obesidad: acúmulo excesivo de grasa corporal

Obesidad: acúmulo excesivo de grasa corporal

Riesgo de Obesidad Pc 85: BMI 25, z= 2 a 2.5

Obesidad Pc 95: BMI 30, z= >2.5

SedentarismoSedentarismoLa falta de actividad física constituye uno

de los factores desencadenantes de mayor importancia

La TV, los videos juegos y la

computadora han reemplazado a los deportes y a los

juegos al aire libre

SedentarismoSedentarismo En algunos grupos etnicos la prevalencia de

la DM 2 en personas inactivas suele ser 2 a 3 veces mayor que en sujetos activos en la misma población.

Kryska AM, La Porte RE Diabetología 1993; 35: 863

En personas con TAG la incidencia de DM 2 disminuyó gracias al ejercicio (China)

Pan XR, Li GW Diabetes Care 1997; 20: 537

AlimentaciónAlimentación

Alto porcentaje de calorías obtenidas de las grasas

Aumento del contenido de HC

refinados

Menor contenido de fibras vegetales

Insulino resistencia

Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular

Falla célula ß

Hiperinsulinemia

Disfunción endotelial

Aterogenesis

acelerada

Diabetes tipo 2

Complicaciones Microvasculares

Dislipidemia

Acantosis nigricans

Ovarios poliquísticos

Hipertensión

Obesidad central

Fibrinolisis anormal

IGT

Cusi K. , 2001SOLAT

Consecuencias de la IRConsecuencias de la IR

 

Medición ElevadoLímite superior

Concentración deseable

Colesterol total 200

170 - 190 < 170

Colesterol LDL 130

110 - 129 < 110

Colesterol HDL < 35 35 - 45 > 45

Triglicéridos

niños < 10 a. 100 75 - 99 < 75

Triglicéridos

niños 10 a 19 a. 130 90 - 129 < 90

National Cholesterol Education Panel, 1991

DislipidemiaDislipidemia

papilomatosis e hiperqueratosis papilomatosis e hiperqueratosis

Correlaciona con el grado

de insulino resistencia

Se encuentra en axila,

nuca, pliegue cubital, ingle,

ombligo, codos, surco

submamario, etc

Acantosis NigricansAcantosis Nigricans

Puede contribuir al aumento del riesgo a insulino resistencia y diabetes tipo 2 entre las mujeres

Afecta al 4 a 12 % de las mujeres en edad reproductiva

Debe ser reconocido en adolescentes mujeres con hiperandrogenismo

Síndrome de ovario poliquísticoSíndrome de ovario poliquístico

de la reabsorción de sodio renal

Sistema nervioso simpatico

Acidos grasos libres, inducen a la

sensibilidad adrenergica y antagonizan la

vaso relajación oxido nítrico

HipertensiónHipertensión

Hiperinsulinemia puede la presión arterialHiperinsulinemia puede la presión arterial

IR Pre Diabetes IR Pre DiabetesGenes “ahorradores”:

Uncoupling proteins,

TNF-, PPRA-, MCR4

CALPAIN10

Medioambiente

Estilo de vida: Actividad

Física, Nutrición

Edad

TAGen ayunas

I.R.

Glucemia en ayunas > 100 < 126 mg/dL

Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL

DM 2 DM 2

I.R.

I.R.

2004, J Clin Endocrinol Metab

Ant. Familiares:

Padres: DM tipo 2

Abuelos: DM tipo 2

Acantosis Nigricans

Insulino ResistenciaInsulino ResistenciaInsulino ResistenciaInsulino ResistenciaEC: 12 a

TA: 130/85

BMI: 31kg/m2

Gl. 0’: 116mg/dL

I 0’: 28.6 uU/ml

HOMA: 8.13

Gl.30’.: 160mg/dL

I 30’: 135.7uU/ml

Gl 120’: 74mg/dL

I 120’: 16.1uU/ml

Pre DiabetesPre DiabetesPre DiabetesPre Diabetes

Tolerancia alterada a la glucosa :

ayunas >100 – <126 mg/dL

2 hs. postsobrecarga >140 – <200 mg/dL

Tolerancia Alterada a la Glucosa: Tolerancia Alterada a la Glucosa: PrediabetesPrediabetes

Tolerancia Alterada a la Glucosa: Tolerancia Alterada a la Glucosa: PrediabetesPrediabetes

Valor normal:

ayunas 100 mg/dL

2 hs. postsobrecarga 140 mg/dL

IR Pre Diabetes IR Pre DiabetesGenes “ahorradores”:

Uncoupling proteins,

TNF-, PPRA-, MCR4

CALPAIN10

Medioambiente

Estilo de vida: Actividad

Física, Nutrición

Edad

I.R.

DM 2 DM 2

I.R.

I.R.

I.R.

DM

Glucemia en ayunas < 126 mg/dL

Glucemia 2 hs. > 200 mg/dL

DM

Insulinopenia

I.R.

2004, J Clin Endocrinol Metab

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Glucemia 200 mg/dL casual

Glucemia en ayunas 126 mg/dL

Glucemia 2 h post sobrecarga

200 mg/dL

IR y Diabetes en una poblaciónIR y Diabetes en una población

de niños obesos. Año 2004de niños obesos. Año 2004

IR y Diabetes en una poblaciónIR y Diabetes en una población

de niños obesos. Año 2004de niños obesos. Año 2004

Se incluyeron 235 pacientes que

concurrieron en el período Enero a

Diciembre 2004 Pacientes obesos (BMI >Pc 95) con

PTOG con glucemia e insulinemia basal y

120’ Edad media 11.4 a. (8.8-13.4)

Criterios de selecciónCriterios de selección

ME. Andres, M. Ferraro, P. Duran, O. Ramos

35,9 39,3

17,1

5,6 2,10

10

20

30

40

50

Normal I.R. HOMANormal

I.R. HOMAPatologico

TAG DM

Pacientes obesos que concurrieron durante Pacientes obesos que concurrieron durante 2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE

Pacientes obesos que concurrieron durante Pacientes obesos que concurrieron durante 2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE

De acuerdo a situación metabólicaDe acuerdo a situación metabólica

Frecuencia

TotalTotal

Glucemia e Insulinemia ayunas y 2 hs. postsobrecarga

Normales

Insulino resistencia

84 35.9

HOMA normal (glucemia e insulina en ayunas normal, insulina postsobrecarga patológica)

HOMA patológico 40 17.1

Tolerancia Alterada a la Glucosa 13 5.6

Diabetes Tipo 2

  %

5 2.1

92 39.3

234234 100.0100.0

132 56.4

1992 en Japón

1993 China

1996 Libia / USA / Australia

1997 Bangladesh

1999 N. Zelanda

2000 UKC

En niños fue descripto en:

Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2

+

Historia familiar de DM tipo 2 (1° y 2° grado)

Insulino resistencia ó condiciones asociadas

acantosis nigricans, hipertensión,

dislipidemia, ovario poliquístico

Edad de iniciación: desde los 10 años

¿A quien estudiamos?¿A quien estudiamos?

Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo)Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo)

Examen clínico (Tensión Arterial)

Glucemia ayunas y 2 hs postsobrecarga

PTOG: glucemia e insulinemia (IR-IS)

Perfil lipídico (Col Tot, HDL, LDL, Trig)

HbA1c

¿Cómo los estudiamos?¿Cómo los estudiamos?

Pacientes con insulino resistencia: terapia nutricional y ejercicio

Pacientes con hiperglucemia: dieta , ejercicio y si es necesariohipoglucemiantes orales

Pacientes con cetoacidosis: hospitalización y tratamiento conesquema habitual

¿Cómo deben ser tratados?¿Cómo deben ser tratados?

Algunos pacientes después del inicio del

tratamiento con insulina se mantienen

equilibrados con dieta y ejercicio y/o

hipoglucemiantes orales

¿Cómo deben ser tratados?¿Cómo deben ser tratados?

DiagnósticoDiagnóstico

glucemia 282mg/dL

Gluc ++++ cet ++ CT: 148 mg/dL HDL: 28 mg/dL LDL: 93 mg/dL TG: 150 mg/dL HbA1c: 9.6 % Hemograma: normal

NJ NJ HC: 2079HC: 2079

Laboratorio 11/11/99Laboratorio 11/11/99

11/11/99 Insulina NPH 10U a.d. 4U a.c.

correciones con IC según necesidad

29/11/99 P: 69.500 kg Insulina NPH 24U a.d. 13 a.c.Plan alimentario hipocalórico

TratamientoTratamiento NJ NJ HC: 2079HC: 2079

15/4/02 P: 50 kg T: 155 BMI: 24 kg/m2

Sin insulina Tanner 3

HbA1c: 4.5 Fructosamina: 227umol/l

Acantosis: 0

NJ NJ HC: 2079HC: 2079

27/12/99 Insulina NPH 5U a.d.

se suspende insulina, luego de 45 días de tratamiento

27/12/99 Insulina NPH 5U a.d.

se suspende insulina, luego de 45 días de tratamiento

Glucemiamg/dL

Insulinemia

UI/mL

0’ 83 6.6

30’ 130 35.5

60’ 108 49.2

120’ 63 16.9

NJ NJ HC: 2079HC: 2079

PTOG 15/04/02PTOG 15/04/02

Plan de alimentación hipocalórico

Actividad física

Insulina

Metformina ADA. Diabetes Care, 2000

Tratamiento

Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2

Hipertensión

IECA

Bloqueadores del canal del calcio, bloquedores B, diuréticos

Dislipidemia

Estatinas

Tratamiento:

Freno de la ganancia de peso

Crecimiento en el Pc. adecuado

Glucemia en ayunas < 126 mg/dL

HbA1c < 7%

¿Cuando se considera que el tratamiento con dieta y ejercicio

es exitoso?

¿Cuando se considera que el tratamiento con dieta y ejercicio

es exitoso?

Periódicas reevaluaciones

Reforzamiento de la modalidad de

tratamiento

Automonitoreo de la glucemia,

glucosuria y cetonuria

Contacto con el equipo multidisciplinario

Aunque el tratamiento sea exitoso

Aunque el tratamiento sea exitoso

Tratamiento similar a la Diabetes

Mellitus Tipo 1

Cuando no es exitosoCuando no es exitoso

Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Complicaciones en niños japoneses con

diabetes tipo 1 y tipo 2

Retinopathy Nephropathy

2 4 6 8 10

Fre

qu

ency

of

abn

orm

al r

etin

al f

ind

ing

s

(Yamamoto T. et al J. Jpn. Soc. Opthalmol. 1979)

100

80

60

40

20

0

(%)

Type1

Type2

(FAG)

60

50

40

30

20

10

0

(%)

8 16 24Post-pubertal duration of diseases (years)

(Yokoyama H et al, 2000)

Type1

Type2

Duration of diabetes (years)

Co

mu

lati

ve i

nci

den

ce o

f n

eph

rop

ath

y

Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2Investigación de Diabetes tipo 2

en niños en edad escolar

Investigación de glucosuria

matinal

Curva simplificada de tolerancia oral a

la glucosa

Curva regular de tolerancia oral a

la glucosa

De ser positivas

EvaluarHemoglobina glucosilada

Estudio de lípidos

Si es +

El Bogalusa Heart Study,

mostró que la

obesidad y sedentarismo obesidad y sedentarismo

en el niño y el adolescente

es el mayor predictor de riesgo

para desarrollar una

constelación de desórdenes

metabólicos y hemodinámicos

como son la DM2 y las

enfermedades cardiovasculares

Por lo tanto, la obesidad cuya tendencia secular mundial va en aumento, debe ser considerada como un problema de Salud Pública.

La importancia de la prevención e intervención precoz evitando la ganacia de peso tempranamente en la vida debe ser una de las políticas sanitarias de máxima importancia