Post on 06-Jan-2016
description
DOLOR CRÒNICe-actualització12 de desembre de 2011Remei Tell en nom del grup ATDOM de la CAMFIC
PREGUNTES A RESPONDRE
Com definim el dolor i com definim dolor crònic?
Quina és la prevalença del dolor crònic?
Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs adjuvants en el tractament del dolor crònic?
Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor?
Algunes controvèrsies
GENERALITATS I CONCEPTES
DEFINICIÓ DE DOLOR
Experiència sensorial (objectiva) i emocional
(subjectiva) desagradable, associada amb una
lesió tissular real o que es descriu com
ocasionada per la lesió esmentada
IASP-1979
COMPONENTS DEL DOLOR:
Component sensorial. Component afectiu. Component conductual.
COMPONENT SENSORIAL O NOCICEPTIU DEL DOLOR
Constitueix la sensació física dolorosa.
És la conseqüència de la transmissió dels
estímuls lesius a través de les vies nervioses des
dels receptors fins al còrtex cerebral.
COMPONENT AFECTIU O REACTIU (EMOCIONAL)
Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”.
Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.
COMPONENT CONDUCTUAL
Conducta associada dolor agut : resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil·lar...).
Conductes adaptatives al dolor crònic, si fracassa el dolor passa a ser la patologia(restrenyiment, insomni, disminució desig sexual...)
COMPONENTS DEL DOLOR:
Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27
Dolor
Trastornsdel son
Ansietat i depresió
Deteriorament funcional
DOLOR
Classificació del dolor:
CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR
Segons fisiopatologia: Nociceptiu
Nociceptiu somàtic Nociceptiu visceral
Neuropàtic Psicògen Mixte Idiopàtic
Segons patró : continu / intermitent Segons temps d’evolució: agut / crònic
ExemplesPerifèric• Neuropatia diabètica perifèrica• Neuràlgia post-herpètica • Neuràlgia del trigémin• Altres Neuropaties• Altres neuràlgies• Síndrome túnel carpià• Altres atrapaments nerviososCentral• Dolor neuropàtic post-AVC• Siringomièlia…Símptomes comuns2
• Dolor cremant, Lancinant…• Parestèsies, disestèsies• Hipersensibilitat tactil i tèrmica…
Exemples • Dolor per inflamació• Dolor per fractura• Dolor articular per artrosis• Dolor post-operatori visceral Símtomes comuns2
• Fixe i continu• Agut• Pulsàtil
Exemples • Lumbàlgia amb
radiculopatia• Radiculopatia cervical• Dolor oncològic• Altres radiculopatíes
Dolor mixteDolor amb component neuropàtic i nociceptiu
(infalmatori)
Dolor neuropàticDolor desencadenat o causat per una lesió o
disfunció primària del SN (Central o perifèric)1
Dolor nociceptiuProvocat per lesió de Tx.
corporals (múscul-esquelètic, cutani o visceral)2
TIPUS DE DOLOR
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57
DOLOR CRÒNIC:
Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de
curació. Actualment s’accepta com a punt arbitrari de
divisió entre dolor agut i dolor crònic un temps de 6
mesos.
Es en si mateix una malaltia, no compleix funció
d’alarma.
Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”,
lligada a la creació i potenciació a llarg termini de
xarxes neuronals medul·lars i límbic-talamo-corticals
relacionades amb la sensació de dany.
DOLOR CRÒNIC:
Origen* :-70% és osteomuscular.-10-20% neurològic/neuropàtic-8% oncològic.-la resta: dolor visceral o origen desconegut.
El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i tracta el dolor intensitat lleu-moderada
(*) Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut
Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint presents particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.
DOLOR CRÒNIC:
PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del 19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%).
Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%. Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població
espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140)
Prevalença de depressió per dolor: 29%. Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i
religiosos. 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs,
només el 10% seguint l’escala analgèsica de la OMS.
Estudi Pain in Europe (2003)http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/pain_in_europe_survey
PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
Estudi Pain in Europe (2003)
http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=411
LA REALITAT…
El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la comunitat.
En majors de 85 a, 35% En residències, 45-80% El dolor acostuma a ser crònic i d’origen
músculoesquelètic El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65
a.
¿Qué es inercia clínica? INÈRCIA
Tendència dels cossos en moviment a mantenir constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin sobre ells altres forces
¿Qué es inercia clínica? INÈRCIA CLÍNICA
No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està clínicament indicada, de la que es coneix la seva efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de salut crònic insuficientment controlat.
¿por qué se produce la inercia clínica? FACTORS RELACIONATS AMB LA INÈRCIA
Amb el professional Amb el pacient i la seva patologia Amb l’organització
TRACTAMENT
L’augmenten:
Cansament Insomni Ansietat Por Tristesa Ràbia Avorriment Aïllament social Depressió
Factors que actuen sobre percepció dolor
La disminueixen
Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim
TRACTAMENTS NO INVASIUS
teràpia física suport psicològic relaxació (ioga) teràpia ocupacional manipulació quiropràxica nutrició calor / fred
PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT El tractament del dolor es basa en l'ús
racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S .
Identificar la causa del dolor abans de tractar.
Cal definir objectius realistes del control del dolor.
Cal creure quan el malalt diu que li dol. La potència de l’ analgèsic la determina la
intensitat del dolor, no la supervivència Sempre que sigui possible, la via oral és la
d'elecció.
PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT Freqüentment són necessaris fàrmacs
adjuvants. L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris
fixos, anticipant-se al dolor. Deixar pautada analgèsia de rescat per a les
crisis de dolor. No s'han d'usar placebos. La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició
d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments.
Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents
PER A TRACTAR EL DOLOR
Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser IndividualitzatMultidimensionalRevisat regularmentNo només amb fàrmacs!!!
Escala analgèsica OMS
T. anestèsiquesT. quirúrgiques
Analgèsics opiacis potents:Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Fentanil, Tapentadol+/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics opiacis dèbils:CodeïnaDihidrocodeïnaTramadol+/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics no opiacis:ParacetamolAASAINEMetamizol+/- adjuvants
Dolor lleu
Dolor intens
Dolor moderat
PRIMER ESGLAÓ: Analgèsics no opiacis
PARACETAMOL
Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia.
El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com amb AINE es dosi depenent.
El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI)
augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis
baixes.
No té activitat antiinflamatòria
Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics
Vida mitja: 3-4 hores
Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció
AAS
Actua inhibint la síntesi de PG Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en
dolors ossis. Dosi:500-1000 mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric,
hipoacúsia, pruïja Administrar després dels àpats Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina,
perquè té menys efectes secundaris a nivell gàstric.
AINES
Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.
Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.
Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis proporcionen una analgèsia additiva.
Recomanar administració amb aliments.
IBUPROFÈN Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un
interval de mitja hora entre elles
DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia
NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO
AINES
AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ
Seleccionar AINEs amb menor risc de produir efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)
Evitar administrar alhora més d’un AINE
Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI
Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic
AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ
Augmentar la precaució en pacients amb risc CV
Evitar dosis màximes i administració continuada
Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA
Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de l’inici i en intervals regulars durant el tractament
PIRAZOLONES
METAMIZOLPer la seva activitat espasmolítica és molt
efectiu en el dolor visceralDosi: 500-2000 mg/6-8 hores VODosi màxima: 8 g/diaLa pauta 2g/6h no està sustentada en
assaigs clínicsRisc d’agranulocitosi i anèmia
aplàsica,infreqüent: <1/106 tractaments.
SEGON ESGLAÓ: Opiacis dèbils
CODEÏNA
Agonista pur Menor potència analgèsica que morfina No produeix dependència Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig
TRAMADOL Agonista pur amb doble activitat analgèsica: opiaci i
inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina
Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
Dosi màxima: 400 mg/dia
Especialment útil en dolor neuropàtic
Reduir dosi en avis i insuficiència renal
Menys somnolència i restrenyiment que codeïna però més risc interaccions (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)
TERCER ESGLAÓ: Opiacis potents
CRITERIS PER LA UTILITZACIÓ D’OPIOIDES EN EL DOLOR CRÒNIC
Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments
En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió.
Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic.
No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor
No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no
farmacològiques per una unitat de dolor Haver respòs positivament a un tractament de prova.
Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4
OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació
Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben acceptada pel pacient.
Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala analgèsica de l’OMS.
Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria fer-la indicada pel dolor neuropàtic.
Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment útil en dolor visceral.
Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per titular i ajustar dosis.
Tapentadol: Analgèsic d’acció central amb doble acció: agonista μ i inhibició de la recaptació de NA
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006
OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol.
Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment.
En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006
OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic.
Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:
Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.
Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.
CASOS CLÍNICS
CAS 1: JÚLIA
Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina, metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida.
Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic, inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de < 30 minuts.
Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire milloria
RADIOGRAFIA
RX genoll: pinçament de compartiment intern, esclerosi i osteòfits
El dolor que té és?:
A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen
CAS 1: JÚLIA
El dolor que té és?:
A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen
CAS 1: JÚLIA
CAS 1: JÚLIA
Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol?B) Associarem tramadol a la dosi actual de
paracetamol?C) Iniciarem un AINE?D) Li direm que prengui paciència, que en
prendre acenocumarol, no podem fer res més...?
E) Derivarem al traumatòleg?
CAS 1: JÚLIA
Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol?B) Associarem tramadol a la dosi actual de
paracetamol?C) Iniciarem un AINE?D) Li direm que prengui paciència, que en prendre
acenocumarol, no podem fer res més...?E) Derivarem al traumatòleg?
• Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell locomotor (de totes les races i zones geogràfiques). Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56
• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat
Artrosis: Prevalencia ARTROSI
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es considera el tractament de primera elecció. Segur a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments prolongats i augmenta la seva efectivitat amb l´ús regular (A)
Els AINE són superiors (diferència modesta) al paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de genoll (A), sobretot en pacients amb dolor moderat o greu.
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
Tractament farmacològic de l’artrosi
El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els medicaments d’elecció.
Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).
Tractament farmacològic de l’artrosi
Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)
Aceclofenac <100 >100
1,4 (0,6-4.1)2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800
2.1,1 (1.2-3.8)8,6 (2,7-27,1)33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75 75-149
1.8(1-3.1)4.2 (2,3-7.6)
Dexketoprofèn <50 >50
2.3 (0.6-11.6)18.5 (2.4-139.2)
meloxicam 5,7 (2,2-15)
Naproxèn <750 >750
7.6(3.5-16.2)13.4(5.4-33.3)
piroxicam 15,5 (10-24,2) (>20): 31.7(11.8-85.4)
ketorolac 24,7 (8-77)
Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)
Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)
Rofecoxib 7.2 (2,3-23)
RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS
Butlletí groc maig-juny 2004
Gastro-intestinal
- Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracions budell prim i gruixut, colitis.
Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i electrolits, IRC, nefritis intersticial, síndrome nefròtica, cistitis.
Cardiovascular
- Exacerbació de la HTA, de la Insuficiència cardíaca congestiva, de l’angina.
Hepàtic - Elevació de les transaminases, insuficiència hepàtica fulminant.
Sistema nerviós central
- Cefalea, somnolència, alteracions del comportament i confusió.
Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi.
Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.
ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB
AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?
Els AINEs aplicats de manera tòpica són eficaços per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacient amb artrosi de genoll en tractaments a curt plaç. (A)
Els tractaments tòpics sols o en combinació amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en el tractament del dolor lleu-moderat i tenen menys efectes secundaris locals i generals (AIb).
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre eltratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB
AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?
La guía NICE els destaca com fàrmacs d’elecció, junt amb el paracetamol, en el tractament de l’artrosi de genoll.
No hi ha dades específiques del seu paper a l’artrosi d’anca.
ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB CAPSAÏCINA EN L’ARTROSI DE GENOLL?
La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.
No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.
Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48
EL PAPER DELS SYSADOA
Els Symptomatic Slow Achig Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) Sulfat de glucosamina Condroitin sulfat Diacereïna
Tenen un inici d’acció lent Medicaments controvertits. Eficàcia basada
en el control del dolor Efectes secundaris escasos Associació entre dos SYSADOA en discussió
ALTRES MESURES
Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps disminueixen el dolor de la gonartrosi en pacients majors de 45 anys amb sobrepès u obesitat més que la pèrdua de pes
Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and quadriceps strengthtening exercises on pain and function in overweight people with knee pain: randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170
OPIOIDES DÈBILS EN EL TRACTAMENT DE L’ARTROSI
El tramadol, així com la seva combinació amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat la seva eficàcia en el tractament del brot dolorós en l’artrosi de genoll que no respon a altres tractaments (AIb).
Hem de valorar el risc/benefici de l’actuació sobre tot en ancians (AIb).
No estan indicats en el tractament de l’artrosi a llarg termini
PECULIARITATS EN LA GENT GRAN
Canvis farmacocinètics: augment del greix corporal reducció de la massa muscular reducció de la distribució de l’aigua reducció de l’albúmina plasmàtica Insuficiència renal i hepàtica
PECULIARITATS EN LA GENT GRAN
Canvis farmacodinàmics Diferències a la neuroanatomia,
fisiologia i bioquímica de la nocicepció AINE’s desaconsellats: indometacina,
ketorolac, els de vida mitja llarga En cas d’aritmia no hem de donar ADT Tampoc en cas de síncops o caigudes Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals
Pacient de 55 anys. AP:HTA,
obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, osteoporosi, insuficiència venosa crònica, menopausa fa 3 anys sense THS.
Cas 2: Roser
Presenta des de fa anys dolors musculars, no articulars, generalitzats, sense signes flogòtics a la exploració.
Cansament Insomni Els episodis són cada vegada més
freqüents i invalidants
Cas 2: Roser
Què fem?
Explorem la pacient:
Cas 2: Roser
•No objectivem signes flogòtics•Té edema a parts toves (tots dos canells)• Limitació per dolor als moviments del raquis cervical i lumbar• Punts de fibromiàlgia: 16/18
FIBROMIALGIA:CAUSA MÉS COMÚ DE DOLOR MUSCULAR CRÒNIC GENERALITZAT
Queixes de dolor generalitzat persistent Sense signes d’inflamació articular Referint rigidesa matinal i debilitat Tot i dormir bé FIBROMIALGIA?
Cas 2: Roser
EPIDEMIOLOGIA: Prevalença:2,4% (4,2 % dones/0,2 %
homes) (segons estudi EPISER) Pic d’edat:40-49a
ETIOPATOGENIA: desconeguda
Cas 2: Roser
CICLE VICIÓS DEL DOLOR EN LA FM
Dèficit Neurotransmissors (serotonina)
Depressió
Contracció muscular i dolor sever
Dolor muscular i cansament
Immobilització voluntària i desentrenament muscular
Trastorn de la son (GH)
Cas 2: Roser
Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos d’evolució, que predomina als músculs, zones de tendons i bosses, i al raquis
Dolor en la pressió d' 11 dels 18 punts determinats:
Insercions dels músculs suboccipitals Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7 Punt mitjà de la vora superior del trapezi Origen del supraespinós Segona costella, unió costocondral 2 cm distalment a l'epicòndil Quadrant superior extern de la natja Cara posterior del trocànter major Coixinet adipós de la cara interna del genoll
Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). L'exploració d'un punt sensible es considera positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.
Cas 2: Roser
Criteris diagnòstics de la fibromiàlgia
(ACR 1990)
Cas 2: Roser
Altres símptomes associats a la FM: Cansament (52-92%) Trastorns de la son (>90%).Son no reparador Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat,
depressió(20-80%) Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció,
memòria, concentració)(70-80%)
Cas 2: Roser
Símptomes sistèmics: Osteomusculars: sensació tumefacció a mans,
disfunció mandibular Neurològic: acroparestèsies EE, cefalea tensional,
migranya Auditiu-vestibular: acúfens, inestabilitat cefàlica Toràcics: Dolor toràcic atípic Digestius: Colon irritable Genito-urinàris: Dismenorrea, urgència miccional,
dolor pèlvic Sdme cames inquietes
Cas 2: Roser
L’Estudi Epidemiològic del Dolor en Reumatologia (estudi EPIDOR) mostra que els pacients amb fibromiàlgia són els que puntuen més alt en les escales de dolor, per sobre dels pacients afectes d’artritis, artrosi o fractures vertebrals.
Cas 2: Roser
Tendeix a considerar-se un procés multifactorial, on intervenen elements
BIOLOGICSPSICOLOGICSAMBIENTALS
El fenòmen central constitueix una alteració en la modulació del dolor
Cas 2: Roser
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:
Reumatològiques Neurològiques Reumatisme parts toves EM Sdme canal carpià Radiculopaties LES
Endocrinològiques Sd de Sjögren Psiquiàtriques AR PM
Miopaties
Cas 2: Roser
Exploració física: Punts de dolor Muscular: contractures Pell: dermografisme Articular: descartar signes flogòtics,
deformitats..
Cas 2: Roser
Exploracions complementàries: Analtica: hemograma, VSG, gl,
creatinina, f hepàtica,ck, PCR; TSH Rx i/o altres proves en cas de sospita
d’altres alteracions osteoarticulars
Cas 2: Roser
Tractament: MULTIDISCIPLINARI:Educació + Fàrmacs + RHB
+ Psicològic
Cas 2: Roser
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
Evidencia sòlida d’eficàcia:-Exercici físic aeròbic gradual:
d’enfortiment i tonificació-Teràpia congitivo-conductual-Educació del pacient-Programes multidisciplinars: TCC +
exercici o exercici + educació, amplien els resultats positius
Cas 2: Roser
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
Evidencia moderada d’eficàcia:-Exercicis d’estiraments (Gowands and
Hueck, 2004)-Acupuntura (Goldenberg,2004)-Hipnoteràpia-Biofedback (Vans Santen et al, 2002)-Balneoteràpia (Evcik, Kizilay and Gocken,
2002)
Cas 2: Roser
Educació i informació del pacient sobre la malatia
Dieta mediterrània Exercici físic aeròbic gradual Teràpia congnitivo-conductual. Tractament analgèsic (tramadol, ibuprofeno,
paracetamol) Tractament de la son (amitriptilina,
ciclobenzaprina) Tractament de l’estat d’ànim (fluoxetina,
duloxetina)
Cas 2: Roser
ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS (Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad (duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina)
ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol, combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia , Naproxèn 500-1500mg/dia (III/C)
RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II)
HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona
ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina
No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines i melatonina (D, IV)
Cas 2: Roser
DR.RUSELL ROTHENBERG (REUMAT)
Els pacients necessiten saber que: Utilitzar els fàrmacs + descansar
adequadament + fer exercici + bona dieta + realitzar el tractament físic. No aconsegueix únicament el control dels seus símptomes, sinó que pot arribar a controlar el mateix procés de la malaltia
Cas 2: Roser
Què fem?
-Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, i anirem ajustant dosis segons el control evolutiu
Cas 2: Roser
És subsidiària de tractaments locals?
- Sí, sobre tot si no aconseguim controlar el dolor amb analgèsia v.o.- Podem plantejar-nos- Infiltracions als genolls- Infiltració peridural per a la lumbàlgia
Cas 2: Roser
És subsidiària de rehabilitació?
Seria l’abordatge adequat per a la seva cervicàlgia- Escalfor: amb ultrarojos- Tracció de cervicals
Cas 2: Roser
Podem fer alguna cosa més per ella?
-Avaluarem el seguiment i els resultatsdels tractaments farmacològics i no farmacològics-Li oferirem suport-Grup d’ajuda mutua?
Cas 2: Roser
CAS 3: DOLORES
La senyora Dolores, de 79 anys, diabètica en tractament amb antidiabètics orals, ens pregunta què pot prendre per un dolor urent a l’hemitòrax esquerre, que augmenta amb la respiració, que té des de fa 24 hores.
El dolor que té és:
A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen
CAS 3: DOLORES
El dolor que té és:
A) nociceptiu visceralB) neuropàticC) nociceptiu somàticD) psicogen
CAS 3: DOLORES
Què farem?
A) Aprofundir l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B
CAS 3: DOLORES
Què farem?
A) Aprofundir en l’anamnesis B) Explorar-la C) Tractar-la directament D) A+B
CAS 3: DOLORES
El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO
CAS 3: DOLORES
El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no veiem res.
El tractem? SI NO
CAS 3: DOLORES
L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té unes bullofes seguint el recorregut del nervi intercostal.
De manera que la pacient presenta un herpes zoster
CAS 3: DOLORES
Pautem:valaciclovir 1gr/8 h x 7 diestramadol fins 100 mg / 8 h Gabapentina 300 mg / 8 h pasta a l’aigua + ictiol per assecar les lesions
Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques.
Què té?
Una neuràlgia post-herpètica
CAS 3: DOLORES
CAS 3: DOLORES
Com la tractarem? Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-
3,5) GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1) PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6) Pegat de lidocaïna Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7)
Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008
Tipus de fàrmacs Dosificació
ANTIDEPRESSIUS
10-25 mg/nit 25 mg / 3-4 dies Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanes
*Amitriptilina (Tryptizol ® )comp 10, 25, 50, 75 mg
ANTICONVULSIUS
100 – 300 mg /nit 300 – 400 mg / 8 h Dosi màxima 3600 mg/dia
* GabapentinaCap 100, 300, 400 mgComp 600, 800 mg
*Pregabalina
Similar a gabapentina, igual perfil de seguretatExperiència d’ús més limitadaNo hi ha estudis comparatius entre pregabalina i gabapentina
ANTIEPILÈPTICS
• Els anticonvulsivants són efectius en l'alleujament del dolor neuropàtic, sigui quin sigui el seu origen
• Hi ha poca diferència entre marges terapèutics i tòxics en els FAE clàssics.
• La gabapentina i els nous FAE tenen més avantatges que la carbamazepina. Pocs efectes secundaris i millor tolerats
MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC
Si volem tractar el dolor: ADT>opioides>tramadol>pregabalina/
gabapentina
Si a més a més tenim en compte la QVpregabalina/gabapentina> tramadol >opioides >ADT
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment - An evidence based proposal. Pain
2005; 5:289-305
MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC
Finney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118: 289-305.
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina, Lidocaina*
Esc 2: Altres FAE : lamotrigina. AD : Venlafaxina, duloxetina
Tramadol**
Esc 3: Opioids potents: oxicodona
Esc 4 : Tècniques invasives
PROPOSTA ESCALA ANALGÈSICA PEL DOLOR NEUROPÀTIC
* Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH.
** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.
Unitat del dolor
GRÀCIES
remeitell@grupsagessa.cat