Post on 28-Dec-2015
MR3 FRANCO LLERENA ZEA
IntroducciónIntroducción
Una fuente de sonido en reposo respecto de un observador que escucha también en reposo.
IntroducciónIntroducción
Una fuente de sonido desplazándose respecto a un observador en reposo.
IntroducciónIntroducción
Observador desplazándose hacia la fuente sonora en reposo.
IntroducciónIntroducción
Glóbulos Rojos desplazándose dentro de un vaso hacia el transductor.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoModalidades de EcografíaModalidades de Ecografía
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoComponentes del Doppler EspectralComponentes del Doppler Espectral
• Trayectoria del haz Doppler (Verde);• Indicador de ángulo (Azul) • Angulo Doppler (Θ), < a 60 °,• Volumen muestral o "gate" (amarillo).• Flecha gris = Dirección del flujo.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoLa Onda EspectralLa Onda Espectral
• X = 0 línea de base• Eje “x” corresponde a avanzar en el tiempo.• Eje “y” corresponde al cambio de velocidad.• Cualquier punto dado en la forma de onda= una velocidad específica.• La pendiente de la curva = aceleración ( cambio en la velocidad / tiempo).• Un doblez en la curva o punto de inflexión = cambio aceleración. • PSV: máxima velocidad• EDV: menor velocidad.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoDirección del Flujo: Anterogrado vs RetrogradoDirección del Flujo: Anterogrado vs Retrogrado
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoFasicidad (Periodicidad = Ciclicidad): Fluctuaciones de velocidad Fasicidad (Periodicidad = Ciclicidad): Fluctuaciones de velocidad y aceleración generados por la fluctuación de presión del ciclo y aceleración generados por la fluctuación de presión del ciclo cardiaco.cardiaco.
Onda Espectral:Onda Espectral:1.1.Dirección: Unidireccional, BidireccionalDirección: Unidireccional, Bidireccional2.2.Fases: Cuantificación de ondas en un determinado ciclo.Fases: Cuantificación de ondas en un determinado ciclo.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Índice de Resistencia.Índice de Resistencia.
• Refleja la resistencia al flujo arterial originado por el lecho microvascular distal al sitio de la medición.
• Fisiológicamenteo las arterias pueden cambiar su estado de “Resistencia”.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoÍndice de ResistenciaÍndice de Resistencia
Arterias de Alta Resistencia
(IR Normal > 0.7)
A. Carótidas Externas. A. Extremidades
(A. ilíaca externa, A. axilar). A. Mesentéricas
(superior e inferior) en ayuno.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Índice de Resistencia.Índice de Resistencia.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Arterias de Baja Resistencia
(IR = Normal desde 0.55 hasta 0.7)
Arterias Carótida Interna. Arterias Hepática. Arterias Renales. Arterias Testicular.
Índice de Resistencia.Índice de Resistencia.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
La Arteria de alta resistencia permite menos flujo de sangre durante la diástole, ya que el valor de flujo es menor del que tiene una arteria de baja resistencia .
Índice de Resistencia.Índice de Resistencia.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Índice de Resistencia de Arteria Hepática.Índice de Resistencia de Arteria Hepática.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Índice de Resistencia de Arteria Hepática.Índice de Resistencia de Arteria Hepática.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoEnsanchamiento de la onda espectralEnsanchamiento de la onda espectral
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoCausas de Ensanchamiento de la onda espectralCausas de Ensanchamiento de la onda espectral
ONDA ESPECTRAL CON ONDA ESPECTRAL CON FLUJO NORMAL Y FLUJO NORMAL Y
ALTERADO.ALTERADO.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: AnormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales
Disminución de la fasicidad en Venas Disminución de la fasicidad en Venas HepáticasHepáticas
La forma de onda se ve afectada no sólo por el ciclo cardíaco, sino también por la variación de las vías respiratorias. Tanto la inspiración y espiración afectan a la relación sistólica/diastólica, y la maniobra de Valsalva, pueden reducir notablemente la pulsatilidad hasta el punto de ser no fásica.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
VALSALVA
FINAL DE ESPIRACION
RESPIRACION NORMAL
FINAL DE INSPIRACION
Disminución de la fasicidad: Disminución de la fasicidad: Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoDinámica del Flujo EstenóticoDinámica del Flujo Estenótico
PSV: Velocidad del Pico Sistólico.EDV: Velocidad Diastólica Final.IR: Indice de Resistencia.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoVariación de la Onda espectral en la estenosisVariación de la Onda espectral en la estenosis
• El término parvus tardus obedece a observación subjetiva. No requiere medidas ni cálculos.
• Existe retraso de PSV(Tardus) y es un onda más pequeña(Parvus)• Se presenta POSTESTENOSIS ej. Arteria Hepática, renal y arteria aórtica.
Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoOnda tardus ParvusOnda tardus Parvus
Doppler de Vasos HepáticosDoppler de Vasos HepáticosCaracterísticasCaracterísticas
• Los vasos que se estudian son:• Arteria Hepática.• Venas Hepáticas.• Vena Porta.
• De acuerdo a la localización anatómica en el sistema circulatorio cada vaso tiene una forma de onda característica y su flujo varia cíclicamente según la actividad cardiaca.
• A veces en escala de grises y en el Doppler Color la identificación del vaso suele ser ambigua, pero al ver las características espectrales de la onda se identifica con mayor facilidad.
EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE ARTERIA HEPÁTICA.ARTERIA HEPÁTICA.
• La onda espectral es la propagación de presión generada en el VI.• Tiene un Flujo Anterogrado, sobre la línea Base y es un vaso de baja
resistencia: 0.55 a 0.7. ONDA PULSATIL DE BAJA RESISTENCIA
Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática Normal Normal
• El IR se presenta mayor de 0.7• Tener en cuenta que el incremento del IR es un hallazgo anormal pero no
específico de enfermedad
Resistencia IncrementadaResistencia IncrementadaDoppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática
Resistencia IncrementadaResistencia Incrementada
CAUSAS
Patológico (Enfermedad o Compresión Microvascular)•Enfermedad Hepatocelular Crónica(Cirrosis)•Congestión Venosa Hepática.
• Congestión Aguda Vasoconstricción Periférica Difusa• Congestión Crónica Fibrosis con Compresión Periférica
Difusa (Cirrosis Cardiaca).•Rechazo al Trasplante (cualquier estadio).•Cualquier otra enfermedad que cause Compresión Difusa o Estrechamiento de Arteriolas Periféricas
Fisiológico•Estado Postprandial•Paciente Edad Avanzada
Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática
• El IR se presenta menor de 0.55.• Es MÁS ESPECÍFICO de presencia de enfermedad.
Baja ResistenciaBaja ResistenciaDoppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática
Baja ResistenciaBaja Resistencia
CAUSAS
Estrechamiento de la Arterial Proximal• Estenosis de Trasplantes (anastomosis).• Enfermedad Ateroesclerótica (celiaca o hepática).
Shunt Vasculares distales (fístulas arteriovenosas o arteroportal)
• Cirrosis con Hipertensión Portal.• Postraumáticas o Causas Iatrogénicas.• Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria(Síndrome Osler -
Weber - Rendu).
Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática
EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE VENAS HEPÁTICAS.VENAS HEPÁTICAS.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normalesCaracterísticas normales
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
• Varios componentes anterogrados y retrogrados que se relacionan al ciclo cardiaco, ES PREDOMINANTEMENTE ANTEROGRADA.
• Normalmente presenta dos formas: Con cuatro Inflexiones y Bifásica o con Cuatro inflexiones y tetrafásica.
Características normalesCaracterísticas normales
FLUJO HEPATOFUGO ONDA TRIFASICA RELACIONADO CON EL
CICLO CARDIACO.
4 COMPONENTES:• A: retrograda• S: anterogrado• V: transicional• D: anterogrado
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normalesCaracterísticas normales
Se correlaciona con flujo retrogrado durante la sístole auricular.
Es la primera onda espectral de venas hepáticas.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “a”Características normales: Onda “a”
Coincide con la máxima presión negativa causada por movimiento del septum atrioventricular durante el inicio y hasta la mesosistole ventricular.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “S”Características normales: Onda “S”
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “v”Características normales: Onda “v”
Correlaciona con el incremento de la presión auricular por el retorno venoso sistémico contra una válvula tricuspídea cerrada.
Marca la transición Sístole – Diástole, es retrógrado sobre la línea de base.
Coincide con la fase de llenado rápido de la diástole ventricular derecha.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “D”Características normales: Onda “D”
Alteraciones de la venas hepáticasAlteraciones de la venas hepáticasDoppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
Incremento de la pulsatilidadIncremento de la pulsatilidadDoppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia tricuspídea.tricuspídea.
• Onda a y v prominentes.• Onda S no tan profunda como la onda D.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
• Flujo reverso de la Onda S, se produce un complejo a-S-v• D es el único momento donde hay un flujo Anterogrado.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de la pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia tricuspídea.tricuspídea.
• En la IC – DER predomina bastante flujo en el lado derecho del corazón.• Existe incremento de la presión en la aurícula derecha que lleva a una
onda “a” incrementada, onda “v” incrementada, por mayor flujo hacia el final de la sístole.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de pulsatilidad: Insuficiencia cardiaca derechacardiaca derecha
• Ya que no existe Insuficiencia tricuspídea, las Ondas “S” y “D” conservan su aspecto y relación.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de pulsatilidad: Insuficiencia cardiaca derechacardiaca derecha
CAUSASCirrosisTrombosis Vena Hepática (Síndrome de Budd-Chiari) Enfermedad Veno-Oclusiva Hepática Cualquier Causa de Obstrucción al Flujo Venoso
Hepático.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
Disminución de la fasicidad: Disminución de la fasicidad: Disminuye el Disminuye el patrón oscilatorio normal de la vena hepática.patrón oscilatorio normal de la vena hepática.
Disminución de la FasicidadDisminución de la Fasicidad
• Para notar la disminución de la Fasicidad, verificamos la onda “a”, que progresivamente se torna anterógrada según la disminución de la fasicidad.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
Disminución de la FasicidadDisminución de la Fasicidad
• Para notar la disminución de la Fasicidad, verificamos la onda “a”, que progresivamente se torna anterógrada según la disminución de la fasicidad.
Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas
EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE VENA PORTA.VENA PORTA.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
• El flujo de la Porta es siempre ANTERÓGRADO (HEPATÓPETO) y se dirige hacia el transductor y por lo tanto se encuentra sobre la línea de Base.
• La onda tiene forma ondulante• Indice pulsatilidad mayor 0.5.• Velocidad 14 – 22 cm/seg
Características normalesCaracterísticas normales
AlteracionesAlteraciones
Las alteraciones que se presentan pueden ser:
a) Incremento de la pulsatilidad o flujo pulsátil.
b) Flujo Venoso Portal Lento.c) Flujo Retrógrado (Hepatófugo).d) Ausencia de Flujo venoso portal (Afásico).
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
a) Flujo Pulsátila) Flujo Pulsátil
CAUSAS
Insuficiencia Tricúspidea
Insuficiencia Cardíaca Congestiva derecha.
Cirrosis con shunt vascular arterioportal.
Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria - Fístulas Arteriovenosas
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
a) Flujo Pulsátila) Flujo Pulsátil
• Pulsatilidad en la Vena Porta, de mayor a menor.• Más pulsatilidad = menor IP, Menos Pulsatilidad = Mayor IP.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
a) Flujo Pulsátila) Flujo Pulsátil
• Vena Porta con Flujo anterógrado pulsatil, bifásico bidireccional y bi-inflexional.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
b) Flujo portal lentob) Flujo portal lento
• Se produce por resistencia a la progresión del flujo Portal.• Se considera diagnóstico de Hipertensión Portal cuando el Flujo es menor
de 16cm/sec.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
1.Flujo venoso portal lento (<16 cm / seg).
2.Flujo Hepatófugo.
3.Shunt Portosistémicos (incluyendo recanalización vena umbilical).
4.Vena Porta Dilatada.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portab) Flujo portal lentob) Flujo portal lento
• Ocurre cuando la presión retrógrada supera a la anterograda.• El espectro de onda se ubica inferior a la línea base y en el Doppler Color
se torna de color azul.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portac) Flujo Hepatófugoc) Flujo Hepatófugo
d) Flujo venoso portal Ausente.d) Flujo venoso portal Ausente.
• La Onda no presenta variación, puede deberse a un estancamiento del flujo u otra patología oclusiva
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
CAUSAS DE AUSENCIA FLUJO VENOSO PORTAL
1.Estancamiento del Flujo (Hipertensión Portal Severa).
2.Trombosis de la Vena Porta (trombo blando).
3.Invasión tumoral.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portad) Flujo venoso portal Ausente.d) Flujo venoso portal Ausente.
EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE TIPSTIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)
• Principio: El flujo de la vena porta se desvía por la vía de menor resistencia.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
INDICACIONES
Tratamiento de la hipertensión
portal con sangrado refractario de
várices o ascitis que no se puede
manejar.
Síndrome hepatorrenal
Hidrotórax hepático
Oclusión de la vena hepática
(síndrome de Budd-Chiari)
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)
La evaluación del TIPS debe ser periódica:• La primera evaluación: BASAL
A la Primera Semana: No recubiertosA partir de 1 mes para los stents
recubiertos con PTFE• El segundo control debe ser a los 3 meses.• En adelante cada 6 meses.• En cada control debemos comparar los
diferentes valores obtenidos con estudios previos.
• Velocidad normal 70 – 200 cm/seg
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Evaluación (Normal)TIPS: Evaluación (Normal)
• Extremo Cefálico: En Doppler Color es azul, con una onda debajo de la línea base, que sin embargo corresponde a un flujo anterógrado.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Evaluación (Normal)TIPS: Evaluación (Normal)
• Extremo Caudal: En Doppler Color es Rojo, con una onda encima de la línea base, que sin embargo corresponde a un flujo anterógrado.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Evaluación (Normal)TIPS: Evaluación (Normal)
• Vena Porta Derecha: El flujo se localiza debajo de la línea base, siendo un flujo hepatofugal, lo que también ocurre en la vena porta izquierda
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Evaluación (Normal)TIPS: Evaluación (Normal)
• Vena Porta: El flujo de la vena porta es hepatopeto, siendo de color Rojo y localizado sobre la linea base.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / EstenosisSignos Mal Funcionamiento TIPS
Evidencia Directa• Velocidad en el Shunt <90 cm/seg o ≥ 190 cm /
seg.• Incremento o disminución temporal de la
velocidad en shunt > 50 cm/seg.Evidencia Indirecta•Velocidad de Vena Porta Principal <30 cm/seg.•Vasos colaterales (recurrente, nuevos o incrementados).•Ascitis (recurrente, nueva o incremento).•Flujo Reverso Cambio de hepatófugo a hepatópeto).
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / Estenosis
• Se produce por hiperplasia intimal o por un trombo insitu.• Puede ocurrir en cualquier lugar del Shunt, pero es más frecuente en la
porción cefálica, luego entre la VCI y el Shunt.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / Estenosis
• Malfuncón: Doppler Espectral de Vena Hepática Derecha que muestra un flujo elevado (282cm/sec) que es un indicativo de estenosis.
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / Estenosis
• Malfuncón: Doppler Espectral de extremo Cefálico del TIPS que muestra un flujo elevado (238cm/sec) que es un indicativo de estenosis(fue el lugar de mayor estenosis),
Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta
ConclusiónConclusión• Es necesario un conocimiento básico de los
principios del Doppler para realizar el examen.• La nomenclatura de descripción usada debe ser
sistematica de manera que los exámenes sean reproducibles.
• Se debe comprender el flujo sanguíneo normal y luego asociarlo al Doppler Color y Espectral para lograr una adecuada Interpretación.
• La evaluación con Doppler de los Vasos hepáticos es útil para el diagnóstico de entidades que los afectan directa/indirectamente.
• Los TIPS pueden ser evaluados con Doppler y se puede identificar oclusion/malfunción.
GRACIASGRACIAS