Post on 11-Aug-2020
Retos pendientes en la infección p fpor el VIHi dDr. Antonio Vergara de Campos
Director UGC Enfermedades Infecciosasecto UGC fe edades fecc osas
HUPR
Encuentros CoNCIENCIAVIH
Cádiz, 21 Junio 2011Cádiz, 21 Junio 2011
ClavesClaves
• Epidemiología del VIHEpidemiología del VIH
• Retraso diagnóstico (ITS)
• Aumento de la incidencia en HSH
• Programas activos no publicitarios• Programas activos no publicitarios
• Diagnóstico y TARGA universal
EsquemaEsquema• Epidemiología actual del VIH en Españap g p
• Epidemiología actual del VIH en Andalucía
• Epidemiología actual del VIH en HUPR
1 2 Principios generales1.2. Principios generales
11. La complejidad creciente del TAR implica que el cuidado de los pacientes debe efectuarse por personal especializado que
l i i l di d d ²ºtenga los conocimientos y los medios adecuados²º.
20. Landon BE, Wilson IB, McInnes K, Landrum MB, Hirschhorn , , , ,LR, Marsden PV et al. Physician specialization and the quality of care for human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 2005; 165(10):1133‐1139( )
4
5
6
7
PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH VIH VIH VIH
EN HOSPITALES PÚBLICOS DE ANDALUCIA, 1992EN HOSPITALES PÚBLICOS DE ANDALUCIA, 1992--2008.2008.
ENCUESTA 2008ENCUESTA 2008
G A d l l E t di Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI)
Antequera, 12 de Junio 2009
Coordinadores del estudio: Dolores Merino y Angel Domínguez.Colaboradores: Javier Caballero y Manuel Milla
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 19921992--20082008
NUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOS
1200
800
1000
600
800
200
400
0
J92
J93
J94
Total encuestados 1992Total encuestados 1992--2008: 15702; Encuestados 2008: 6922008: 15702; Encuestados 2008: 692
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 20082008
Í ÓÍ ÓEDAD, SEXO Y CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN EDAD, SEXO Y CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)(%)
77 1% 22 9% j77 1% 22 9% j· 77,1% varones, 22,9% mujeres77,1% varones, 22,9% mujeres· Edad media: 42,65 años (M = 43 años). · Edad media: 42,65 años (M = 43 años).
HOBIHOBI19%UDVP
48% HOUD3%
HTSX28%
OTROSHEMO
0%
DESC1% VERT
1%
0%
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 2008ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 2008CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)
de los nuevos diagnósticos (n 41)de los nuevos diagnósticos (n 41)
HOUD
12 casos con SIDA simultáneo (29,2%): 58% HTSX; 16% HOBI
HOUD2%
HOBI34%
HTSX50%
UDVP12%
DESC2%
ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992--20082008
CATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIH
100
80%
60
40
20
0<1989 1989-90 1991-92 1993-94 1195-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2006 2008
UDVP HOBI HTSX HOUD HEMO OTRO
ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008SITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIAL
DESC
INDIGENCIA2%
ALGUN APOYO SOCIAL
9%
8%
ÑNO MARGINALIDAD
AÑO2001
NO MARGINALIDAD81%
N= 692 encuestados.
01
Sida social en Andalucía
VAES (Viviendas Apoyo Enfermos Sida) “únicos recursos existentes” Apoyo Atención Especializada UGC de EI Apoyo Atención Especializada UGC de EI Incluirlo en los Objetivos 2011 Consultorías presenciales en las VAES A t l fó i l UGC d EI Apoyo telefónico con las UGC de EI
15
PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH EN HOSPITALES ANDALUCES: 1992EN HOSPITALES ANDALUCES: 1992--20102010
ENCUESTA 2010ENCUESTA 2010
Grupo Andaluz para el Estudio Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI)
Antequera, 11 de Junio 2011
Coordinadoras: Elisa F. Fuertes y Ana LozanoCoordinadoras: Elisa F. Fuertes y Ana Lozanooord nadoras El sa F. Fuertes y na Lozanooord nadoras El sa F. Fuertes y na LozanoColaboradores: Javier Caballero y Manuel MillaColaboradores: Javier Caballero y Manuel Milla
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 19921992--20102010
NUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOS
1000
1200
800
1000
400
600
200
400
0
J92
J93
J94
Total encuestados 1992Total encuestados 1992--20102010: : 16565 Encuestados 2010: 863
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2010
PACIENTES Extranjeros: 87 (10%)
Europa NAEuropa-NA
Subsah
Sudamerica
E. Este
Marruecos %
0 5 10 15 20 25 30 35
ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992-2010CATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIH
100
80%
60
40
0
20
0<1989 1989-
901991-
921993-
941195-
961997-
981999-
002001-
022003-
042006 2008 2010
UDVP HOBI HTSX HOUD HEMO OTRO
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 1992-2010
CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)( )de los nuevos diagnósticos (n 53)
HOUD2% 2008
2010 HOMO-BI34%
HTSX
HOMO-BI51% HOUD
4% DESC2%
50%UDVP12%
HTSXHTSX34%UDVP
8%
DESC7%
15 casos con diagnóstico SIDA simultáneo en 2010 (28,3%)
ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992-2010
DEMORA DIAGNÓSTICADEMORA DIAGNÓSTICA
D. SIMULTÁNEO 2010 Cat. Transmisión D. i l
100n: 15(28,3%) simultaneo 2010
%
50
0
<19891989-901991-921993-941995-961997-981999-20002001-0220032004200620082010
HOBI HTSX SE DESC
0 2 4 6 8 000 2
HOBI HTSX SE DESC
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992/2010
ENFERMEDAD DEFINITORIA DE SIDA
TB total
TBP
NPJ
CAE
TBETBE
TX
W-Cx
SK%
0 5 10 15 20 25 30
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992/2010
HEPATITIS
HEPATITIS B % HEPATITIS C %
Ag HBs 2,3%
HEPATITIS C %
Ac anti-VHC 51,6% (n:445)
Ac HBc 39,9%
Ac HBs 42,2%
(n:445)
FIBROSCAN EN Ñ
34,4% Ac HBs 42,2%
Pac susceptiblesvacunacion VHB
48% (n:418)
ULTIMO AÑO (n:297)
BX. HEPÁTICA 7,4% (n:64)vacunacion VHB(Ag HBs y Ac HBc -)Pacientes vacunados
entre los susceptibles 41,1%
, ( )
entre los susceptibles (n:418)
CiRROSIS 7,6% (n:66)
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2010
PACIENTES CON/SINTAR
(n: 109)(n: 109)
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008-2010
COMBINACIONES FIJAS Y RÉGIMEN QDCOMBINACIONES FIJAS Y RÉGIMEN QD
Estudio de Resistencias: 55,3% de ptes. con TAR (54,9% en el total de encuestados)
ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008--20102010ÓVACUNACIÓN
53,7%
46,3% 45%50,0%
60,0%
41,1%45%
30 0%
40,0%
12 2%20,0%
30,0%2008
201012,2%
4,6%
0,0%
10,0%
0,0%
Hepatitis A Neumococo Hepatitis B en ptes susceptibles
Casos de nuevos infectados por el VIH en el HUPR entre 2005-2010 = 88en el HUPR entre 2005 2010 88
La edad media fue de 41 años
con predominio del sexo masculino 77 3%con predominio del sexo masculino 77.3%
Homo/Bisin pareja Transmisión
sexualHomo/Bi
con pareja52,6%
47,4% sexual
TransmisiónADVP
H t
Hetero sinpareja46,3%
ADVP
0% 50% 100%
Hetero conpareja53,7%
27
0% 50% 100%
28
El estadio CDC predominante A1(34,5%)
29
Debutaron con enfermedad oportunista el 31% muestraloportunista el 31% muestral, predominando la infección por Cándida a nivel oral-esofágico (32 1%) frente al 68 2%(32,1%) frente al 68,2% asintomáticoasintomático
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La Plataforma VIH en EspañaVIH E ñ 2010VIH en España 2010
Unidos por un diagnóstico precozDocumentos de Conclusiones
Barcelona, 18 Octubre 2010Barcelona, 18 Octubre 2010• En España hay actualmente entre 120.000
y 150 000 personas VIH+ (Plany 150.000 personas VIH+ (Plan Multisectorial frente a la infección por el VIH y el Sida. España 2008-2012).
• Cada año se produce en España entreCada año se produce en España entre 2.500 y 3.500 nuevas infecciones, con una prevalencia de 3 infecciones/1000 habprevalencia de 3 infecciones/1000 hab.
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R tRetrasodiagnósticodiagnóstico
Un retopendiente
Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA Centro Nacional de Epidemiología
PROYECTO EPI-VIHPROYECTO EPI-VIHNuevos diagnósticos de infección por VIH enpacientes de una red de centros dediagnóstico de VIH, 2003-2008diagnóstico de VIH, 2003 2008
Participan 19 Centros de ITS de toda EspañaParticipan 19 Centros de ITS de toda EspañaGrupos de baja accesibilidad (28.6%)No requisitos
400.000 test de VIH en 2006700.000 “ “ “ en 2009Aumento del 50% de diagnósticos
Conclusiones IConclusiones I
• Durante el periodo de estudio, la mayoría de los nuevos diagnósticos de VIH fueron ghombres, entre 25 y 34 años, de procedencia española y con estudios secundarios oespañola y con estudios secundarios o superiores. Un 42% de los casos eran originarios de otros países principalmente deoriginarios de otros países, principalmente de Latinoamérica y África subsahariana.
Conclusiones IIConclusiones II
• La mayor parte de las infecciones VIH diagnosticadas en el periodo se atribuyen a g p yrelaciones sexuales de riesgo, especialmente entre hombres Las relaciones homosexualesentre hombres. Las relaciones homosexuales no protegidas fueron más frecuentes en españoles y las relaciones heterosexuales enespañoles y las relaciones heterosexuales en personas de otros países de origen.
Conclusiones IIIConclusiones III
• En los casos con transmisión debida a
relaciones sexuales sin protección, lasrelaciones sexuales sin protección, las
situaciones más frecuentes fueron las relaciones
con contactos esporádicos entre los hombres
homosexuales y las relaciones con la parejahomosexuales y las relaciones con la pareja
estable en las personas con exposiciones
heterosexuales.
Conclusiones IV• Casi una tercera parte de los nuevos diagnósticos
d VIH t i ltá t tde VIH presentaron simultáneamente otra
infección de transmisión sexual (ITS). El 44% de los( )
casos habían padecido una ITS en el pasado.
• De los diagnósticos de VIH con información gsobre serología de hepatitis C, uno de cada diez tenía anticuerpos anti‐VHC siendo esta situacióntenía anticuerpos anti‐VHC, siendo esta situación más frecuente en los españoles y en los usuarios d d i tde drogas intravenosas.
Conclusiones VConclusiones V
• El 11% de los pacientes tenían un nivel de CD4El 11% de los pacientes tenían un nivel de CD4
al diagnóstico inferior a 200 cels/ml, y un 18%
entre 200‐350 CD4. Son diagnósticos tardíos
donde la efectividad de los tratamientos y ladonde la efectividad de los tratamientos y la
calidad de vida del paciente se ven disminuidos.
Conclusiones VI
• El 67% de los nuevos diagnósticos se habían
li d t t d l VIH i t L direalizado un test del VIH previamente. La mediana
de tiempo entre la fecha de la última pruebap p
negativa y la fecha de diagnóstico fue de 1 año.
• Los resultados obtenidos en este estudio reflejanj
la situación epidemiológica de las personas que
/acuden a centros de diagnóstico de VIH/ITS, por lo
que no pueden considerarse representativos de loque no pueden considerarse representativos de lo
que ocurre en otros segmentos de la población.
41
42
Retraso diagnóstico de la infección por el VIH en EspañaOliva J y cols.: Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9): 583-589
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Retraso diagnóstico de la infección por el VIH en EspañaOliva J y cols.: Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9): 583-589
El RD afecta a 4 de cada 10 nuevos VIH El RD afecta a 4 de cada 10 nuevos VIH Varones y > de 30 años UDI y HTx El RD es mayor en extranjeros El RD es mayor en extranjeros
Es necesario aumentar autopercepción del riesgo. Sistema de Información dedel riesgo. Sistema de Información de Nuevos Diagnósticos de VIH (SINIVIH).
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¿Es posible disminuir el retraso diagnóstico en la infección por VIH?¿Es posible disminuir el retraso diagnóstico en la infección por VIH?García de Olalla P y Caylá JA
Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9):580-582
Retraso atribuible al paciente y al SNS Campañas dirigidas a la población Campañas a los médicos (estudio contactos) Campañas a los médicos (estudio contactos) Campañas Institucionales Salud Pública
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Estrategias posiblesEstrategias posibles
• Programas activos detección del VIH
• TAR universal
• TAR en parejas discordanteTAR en parejas discordante
• PrEX
internetfarmaciasasociaciones/ONG
ofrecerla a colectivos vulnerables (prostitución)control de calidad y coordinación con centro de referenciaasesoramiento adecuado pre-test y post-test asociaciones/ONGycontemplado en plan andaluz frente al VIH/SIDA
13
Estrategias para mejorar el diagnóstico precoz por el VIH-1Julia del Amo. PNS. SEIMC, Málaga, 1-5 Jun 2011
SIDA trato de “excepcionalismo” (1980-90) Confidencialidad y anonimato Consentimiento informado para el test Consentimiento informado para el test Vigilancia epidemiológica anonimizada
Frieden TR et al. N Engl J Med 353: 22, 2005de Cock KM et al. Br Med J 1998; 316:290-3
Argumentos contra la excepcionalidad Argumentos contra la excepcionalidad Existen TARGA que no se aprovechan por
diagnósticos tardíos. No se consiguen reducción suficiente de la No se consiguen reducción suficiente de la
morbi-mortalidad y transmisión madre-hijo. Las personas diagnosticadas reducen las
prácticas de riesgo.p g Mantener anonimato pero aumentar oferta
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CDC 2006 Nuevas GuidelinesCDC, 2006 Nuevas Guidelines Polémicas porque propone más prubeas Polémicas porque propone más prubeas
para más diagnósticos.b id Donantes sangre y embarazo: conseguido
Si tienen síntomas, el diagnóstico es tardíoSi tienen síntomas, el diagnóstico es tardío Oferta dirigida a HSH, UDI, personas con
l d º d j i i t d íelevado nº de parejas, inmigrantes de países con alta prevalencia.
50
OMS, 2007
Apoya la oferta activa de la prueba No sólo para diagnóstico sino para TARGA No insistir en consejo pre test sino sólo No insistir en consejo pre-test sino sólo
información a personas sin formación. Urgencias, Oncología, TBC, ITS,
Odontología, Hematología, Dermatología,Odontología, Hematología, Dermatología, etc.
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Guías España 2011Guías España 2011PNS. Grupo de Trabajo
Cambio de paradigma sobre el test VIH No consejo pre-test No consentimiento firmado Información No consentimiento firmado. Información. Urgencias, APS, ITS, Centros especiales Los test son para después TARGA Fi d l i li Fin del excepcionalismo Mantener la confidencialidad
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Control de la epidemia por la universalización del test y TAR. Aplicabilidad en nuestro entorno. Comunidad de Madrid. Dr. Santiago p g
Moreno
En APS se realiza test universal a 3 687 En APS se realiza test universal a 3.687 personas que acuden por cualquier motivo.
di i ( ) Se diagnostican 12 VIH+ (O,35%) Sobre todo varones, >40 años, inmigrantes, noSobre todo varones, 40 años, inmigrantes, no
diferencias por estudios.L di ti d h bí did l APS Los diagnosticados habían acudido a la APS en los últimos meses.
Oportunidad perdida
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E t di 052 P j di d tEstudio 052. Parejas serodiscordantes. Tratar o no con TARGA siempre.
Preservativos todos iguales >95% protegidos en TARGA 45% protegidos sin TARGA 45% protegidos sin TARGA Se ha suspendido este brazo y tratados a
todos. Nueva estrategia de TARGA en parejas Nueva estrategia de TARGA en parejas
serodiscordantes.
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Conclusiones FTC/TDF proporcionó una protección adicional
frente a la adquisición del VIH en varonesfrente a la adquisición del VIH en varones homosexuales con alto riesgo de infección
La presencia de fármaco detectable en plasma se La presencia de fármaco detectable en plasma se correlacionó fuertemente con el efecto protector
No hubo EA graves Nauseas y perdida de peso No hubo EA graves. Nauseas y perdida de peso mas frecuente en FTC/TDF en las primeras semanassemanas.
No desarrollo de resistencia en seroconvertores tras profilaxisprofilaxis.
Estrategias posiblesg p
Opt-in: limitar el diagnóstico a aquellasOpt in: limitar el diagnóstico a aquellas personas que tienen más probabilidades de infección o ante enfermedades indicadoras:infección o ante enfermedades indicadoras: Centros de ITS, TBC, Embarazo, Derma,
d l i i iOdontología, Atención Primaria.
Opt-out: hacer la prueba a todas lasOpt-out: hacer la prueba a todas las personas que se atiendan en servicios sanit.
i á i A lDetecta asintomáticos. Asegurar la confidencialidad y la correcta atención.
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La Plataforma VIHLa Plataforma VIH en España
Promover la realización delPromover la realización del test del VIH y eliminar el yestigma, son los principales retos frente al VIH en E ñEspaña.
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61