Post on 11-Jul-2015
Diabetes Gestacional
Dr. Derek Barragán
Programa de Atención a la Persona con Diabetes
Hospital San Gabriel
Diabetes gestacional (DG)
• La DG ha sido definida como cualquier grado de
intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo.
Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la
definición se aplica independientemente de que la
condición persistiese o no después del embarazo y no
excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa
no reconocida pueda haber comenzado, precedido o
aparecido en forma concomitante con el embarazo.
• Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la
población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.
Prevalencia de Hiperglucemia en el
embarazo
IDF atlas 2013
IDF atlas 2013
Prevalencia de DMG
Diabetes Care 35:1492–1498, 2012
Incidencia de DMG
DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 2, JULY 2007
Criterios utilizados para Diagnóstico
de DMG
(126 mg/dl)
(95 mg/dl) (140 mg/dl)(154 mg/dl)(180 mg/dl)
(140mg/dl)
(190 mg/dl)(95 mg/dl)
(92 mg/dl)
(160 mg/dl)
(180 mg/dl) (153 mg/dl)
Criterio actual de la OMS• Recomendación 3
• El diagnóstico de la DMG en cualquier momento del
embarazo debe basarse en cualquiera de los siguientes
valores
– GPA entre 92 y 125 mg/dl
– Glucemia 1 h pos carga 75 g = 180 mg/dl
– Glucemia 2 h pos carga de 75g entre 153 y 199 mg/dl
Fisiopatología de la DMG
Resistencia a la Insulina
Deficiencia relativa de insulina
Diagnóstico de Diabetes Gestacional ALAD
Diferencia OMS y ALAD
OMS
• Glucemia en ayunas:
– 92 a 125 mg/dl
• 2 horas pos 75 g oral
– 153 – 199 mg/dl
ALAD
• Glucemia en ayunas:
– >100 mg/dl
• 2 horas pos 75 g oral
– >140 mg/dl
Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002
Hyperglycemia Adverse Pregnancy
Outcomes Trial- HAPO
La diabetes manifiesta incrementa claramente el
riesgo de eventos adversos en el embarazo ¿Cuál
nivel de intolerancia a la glucosa, tiempo de diabetes
está asociado con el riesgo de RESULTADOS
adversos en el embarazo?
Estudio diseñado para evaluar la hiperglucemia
materna y su asociación con un riesgo incrementado
de resultados adversos en el embarazo Peso al nacer por encima de 90º percentil
Nacimiento por Cesárea
Hipoglucemia neonatal con diagnóstico clínico
Péptido C en cordón por encima de percentil 90º
Metzger. NEJM, May 8, 2008 pp 1991-2002
Hyperglycemia Adverse Pregnancy
Outcomes Trial- HAPO
• A las 24-32 semanas – PTOG 75 gramos– Si la GA < 105 o 2 H < 200 mg: datos a ciego
– Si mayor entonces se monitorizaba a la paciente
• En 15 centros por más de 7 años– Estados Unidis (CA, IL, OH, RI)
– Canadá (Toronto)
– Barbados; UK e Irlanda del Norte, Holanda
– Bangkok; Israel
– Australia, Hong kong, Singapur
Categorías de Glucemia en PTOG
Categoría GPA Gluc 1 hora Gluc 2 horasmg/dL mg/dL mg/dL
1 <75 < 105 <90
2 75-79 106-132 91-108
3 80-84 133-155 109-125
4 85-89 156-171 126-139
5 90-94 172-193 140-157
6 95-99 194-211 158-177
7 100+ 212+ 178+
Resultados del estudio HAPOPeso al nacer
Nacimiento por cesárea
Resultados del estudio HAPOHipoglucemia de diagnóstico clínico
Péptido C en cordón mayor a 90º percentil
HAPO trial, análisis de datos y publicación NEJM May 8, 2008
Panel de consnsoInternational Assoc. OfDiabetes and PregnancyStudy Groups (IADPSG)
2010 Publicación de Recomendaciones de Diagnóstico del IADPSG¿Aceptación mundial?
Consecuencias de los nuevos Criterios
Italia
¿En quienes se debe realizar la pesquisa?
• ¿Todas las mujeres embarazadas?
• ¿Solo en aquellas con factores de riesgo?
Diabetes Gestacional ALAD
Factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes gestacional: Guías ALAD
Comparando el Diagnóstico de DMGpesquisa
Simmons, D. Diabetes Care, January 2010, pp. 34-37
ADA ACOG UK
A quién Mujeres de alto
riesgo en su
primera visita
buscando
elevación de
glucemia
Todas las
mujeres
embarazadas
entre la 24 y
28 semanas
Si DMG previa realice
un TTOG 75 g en la
semana 16-18pesquisar
Mujeres de riesgo normal entre la 24-29 semanas
No requiere en mujeres de bajo riesgo
Si IMC >30, antecedente de GEG.Familiar 1º grado con DM, si es asiático, afro, caribeño, del medio este TTOG 75g en semana 24-28
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
Problemas con los Criterios
Diagnósticos de DMG
Falta de consenso mundial en los métodos y los valores de Glucemia para diagnosticar DMG
Muy difícil comparar los resultados de estudios
Dos valores anormales de glucemia son necesarios para hacer el diagnóstico, ¿qué pasa si solo uno es anormal?
¿Es realmente DMG cuando una mujer tiene elevación de la glucemia en el primer trimestre? ¿no es acaso diabetes previa no diagnosticada?
IADPSG recomendación:
Primer Trimestre
Realizar la prueba en mujeres con alto riesgo lo antes posible
Use cualquier criterio aceptado para diagnosticar diabetes
Ayunas > 126 mg/dL
HbA1c > 6.5%
PTOG 75 g con 2 h > 200 mg/dl
Diagnóstico de Diabetes manifiesta, implementar auto control
IADPSG Recommendations on Diagnosis and Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, March 2010
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
¿Se debe tratar la DMG?
Tratamiento
• Tratamiento Nutricional
• Insulina
• Glibenclamida ?
– Mayor hipoglucemia neonatal
• Metformina ?
– Menor peso al nacer
Am J Perinatol. 2012 Sep;29(8):643-8
Adv Med Sci. 2014 Mar;59(1):95-101
Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1177-84.
Terapia Nutricional: ALAD 2007
Tratamiento: ALAD 2007
Metas de Tratamiento
Prevención o Retraso de DM2DPP
Pacientes con IOG a AGA o A1C 5.7-6.4%
Referidos a programa de apoyo para pérdida de peso de 5 a 10% y aumento de actividad a 150 min/semana
Consejería en el seguimiento como factor importante
Standards of Medical Care. Diabetes Care Supplement 1, Jan. 2010
Conclusiones
• No hay un criterio mundialmente aceptado para
definir la DM gestacional y no existe una
evaluación de evidencia que sustente los nuevos
criterios
• El reconocer y tratar la DMG es favorable para el
producto
• Existe creciente evidencia sobre el uso racional de
agentes orales en DMG sin embargo la insulina es
el tratamiento recomendado
• Se puede retrasar o prevenir la aparición de DM2
en mujeres que han desarrollado DMG