Dr. Claudio Oropeza

Nefrólogo Pediatra

2018

HIPONATREMIASHIPONATREMIAS

� Nombre: AP

� Edad: 8 años

� Peso :25 kg

� Fecha de Internacion: 10/10/2017

Motivo de consulta: Diarrea y vómitos � Motivo de consulta: Diarrea y vómitos

� Enfermedad actual: Cuadro de 6 hrs de evolución

� Datos positivos al examen físico,

� SV estables, sin signos de deshidratación

� Mientras se solicitan examenescomplementarios, se indica una solución de mantenimiento (sodio 70) a requerimiento basal

� Laboratorios: � Laboratorios: ◦ Hemograma normal

◦ Na 138

◦ k 4

◦ Cl 99

� 7.45/pco2 48/po2 100 /bic 29

� Alcalosis metabólica

� por perdida de cloro

� Paciente somnoliento, con poca actitud alimentaria

� Se mantiene conducta

� Presenta convulsión tónico clónica generalizada, con retro desviación de la mirada

� Sin fiebre

� Se administra 2 dosis de diazepan y una � Se administra 2 dosis de diazepan y una dosis de fenobarbital

� Se solicita laboratorios para descartar causa metabólica de la convulsión

� HIPONATREMIA AGUDA SINTOMATICA

DX-ENCEFALOPATIA HIPONATREMICA

� Por que tuvo la convulsión??

� Cual es la causa de la hiponatremia??

� Cual el tratamiento adecuado??

� Y cuales son las medidas preventivas??

TAC � TAC

� Compatible con edema cerebral.

� Na deseado – Na real x ACT � (125-119)xpesox0.6� 6x25x0.6� 90meq de Sodio� Amp de CLNa20% 1ml-----3.4meq� Amp de CLNa20% 1ml-----3.4meq� X-----90meq� X=26ml de Clna20%� NO PASAR PURO!!!!!!!!!!� Multiplicar por 5 dx 5%para que quede hipertonico al 3,3%

� INDICACION PARA ENFERMERIA

� Clna 20% 26ml

� Dx5% 130ml pasar en 3hs

En que tiempo????? A un ritmo � En que tiempo????? A un ritmo

� 1 a 2 meq/hr

� CONTROL POSTCORRECCION

� SODIO 126

� Paciente con edema cerebral merece una solución isotónica como el fisiológico

� Neurología indica pasar hipertónico al 3 % cada 6 hs como medida anti edema………..

……………………….……………………….

Sodio 160

Hipernatremia secundaria a porte exógeno de sodio

Conducta

Retira hipertónica e indica corrección con agua Retira hipertónica e indica corrección con agua libre

AGUA LIBRE = Na R x ACT - ACT

Na D

(160/150 x ACT ) MENOS ACT

1.06x15- pesox0,6

15.9-15

0.9 litros

ES EL DEFICITI DE AGUA A REPONER EN 24 HSES EL DEFICITI DE AGUA A REPONER EN 24 HS

900ML

EX NEUROLOGICO BASICO NORMAL

GLASGOW 15/15

PUIPLAS OK

SODIO DE CONTROL 149 SODIO DE CONTROL 149

MMenos enos de 135de 135 mEq / mEq / ll

• Las caídas del nivel de sodio pueden conducir a hallazgos neurológicos y, en casos severos, una morbilidad y mortalidad significativas, una morbilidad y mortalidad significativas, especialmente en aquellos con cambios agudos y rápidos en el sodio plasmático o sérico.

• Se desconoce la verdadera incidencia de hiponatremia pediátrica, ya que los datos publicados se basan en niños hospitalizados.

• Ejemplo:• Ejemplo:

•

«Hiponatremia en neumonía pediátrica adquirida en la comunidad»

111 Pacientes tratados con líquidos hipotónicos, 14/22 (63,6%) niños 111 Pacientes tratados con líquidos hipotónicos, 14/22 (63,6%) niños con Na basal < 135 mEq/L continuaban con valores de Na < 135 al día siguiente, mientras que en los que reci bieron isotónicos lo estaban 3/9 (33,3%), siendo tales diferencias estadísticamente significativas (p = 0,011).

� Resultados:� Se incluyeron 111 niños: 68 (61,3%) recibieron líquidos hipotónicos

� 43 (38,7%) isotónicos. No hubo diferencias respecto a la patología .

� Entre los pacientes que recibieron sueros hipotónicos, 28 (41,2%) pre sentaron hiponatremia, siendo esta moderada (Na <130 mEq/kg) en 11 de ellos,

� en comparación con 8 niños (18,6%) entre los que recibieron sueros isotónicos, registrando hiponatremia moderada solo en un caso isotónicos, registrando hiponatremia moderada solo en un caso (p=0,027). No se registró ningún caso de hipernatremia.

� Tampoco se objetivó mayor frecuencia de pérdida del acceso venoso utilizando la fluidoterapia isotónica (4,7% vs. 7,4%, p=0,704).

� 61,3% contra 18.6% HIPONATREMIA

Nefrólogo PediatraDr. Claudio Oropeza

2018

FLUIDOS DE MANTENIMIENTO EN PEDIATRIA

HC: FOPSEXO FEMENINOEDAD 4 AÑOSQUE INGRESA POR DESHIDRATACION GRAVE SECUNDARIA A VOMITOS Y DIARREA,

Caso clínico

DESPUES DE ESTABILIZARLA HEMODINAMICAMENTE. SOLICITAN LABORATORIOS.QUEDA EN REPOSO GASTRICO INICIAN FLUIDOS DE MATENIMIENTO A REQUERIMIENTO BASAL EN CUANTO LIQUIDOS…

SODIO 135 K 4 CLORO 100 UREA 35 CREATININA 0.9 EAB 7,30/30/17

A) FISIOLOGICOB) RINGERC) SODIO 105D) SODIO 70

CASO CLINICO

El fluido de mantenimiento de elección del medico fue:

D) SODIO 70E) SODIO 35

CASO CLINICO

A LAS 10 HS PACIENTE CONTINUA CON NAUSEAS, SE LA EVALUA NORMOHIDRATADA Y OLIGURICA.

DENSIDAD DE 1025,

CONDUCTA AUMENTAN UN 20 % DE REQUERIMIENTO HIDRICO.

20 HS DESPUES SE ENCUENTRA SOMNOLIENTA POCO REACTIVA Y PRESENTA 20 HS DESPUES SE ENCUENTRA SOMNOLIENTA POCO REACTIVA Y PRESENTA CONVULSION TONICO CLONICA GENERALIZADA QUE CEDE A LOS 5 MINUTOS CON ADMINISTRACION DE DIAZEPAN.

SE SOLICITAN LABORATORIOS Y TAC:

SODIO: 123K: 4 GLUCOSA: 90 UREA: 25 UREA: 25 CREAT: 0,8

ANALISIS

1.- RESULTADOS DE LABORATORIO2.- IDENTIFICAR LA CAUSA PRIMARIA QUE ORIGINO EL DESEQUILIBRIO Y DEL EDEMA CEREBRAL.3.- PLAN TERAPEUTICO

HIPONATREMIA INTRAHOSPITALARIA

• Es el desequilibrio hidroelectrolítico mas frecuente en pediatría, un 24% es por soluciones hipotónicas administradas en las primeras 48hrs.

• Soluciones hipotónicas tiene exceso de aporte de agua libre• Soluciones hipotónicas tiene exceso de aporte de agua libre• Incapacidad de diluir la orina Concomitante con secreción de

hormona antidiurética (HAD) no homeostática……….en exceso• Por nauseas vomitos stress…………………

Indian journal pediatric 2015 82(1):13-18

HIPONATREMIA INTRAHOSPITALARIA

• Hace mas 60 años, en base a lasrecomendaciones de Holliday y Segarpublicadas en Pediatrics en 1957.

• Varios trabajos la señalan comoresponsable de la HiponatremiaIntrahospitalaria, Edema cerebral,Intrahospitalaria, Edema cerebral,Encefalopatía Hiponatremica y muerteasociada al rápido descenso del sodio

plasmático.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS A BASALES

FAMOSO PHP 100ml/kNa 40 K 20

TIPOS DE SOLUCIONES

• SOLUCION ISOTONICA= PLASMA OSM 280-295. No ejercen presión osmótica

• SOLUCION HIPOTONICA OSM < PLASMA. Ejercen menor presión osmótica que el LEC

• SOLUCION HIPERTONICA OSM > PLASMA

(Na + K) x 2 + glucemia (mg/dl) + Urea (mg/dl)18 6

APORTE DE AGUA LIBRE

VA A DILUIR EL PLASMA

Estímulos para la secreción de ADH

• Vómitos-nausea• Meningitis• TEC• Dolor• Dolor• Anestesia• Stress• Fiebre• Bronquiolitis

REGULACION NORMAL DE LA HOMEOSTASIS DEL AGUA

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

VOMITOSVOMITOS

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

Estimulo de ADH

VOMITOSVOMITOS

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

Estimulo de ADH + Excesiva ingesta de agua

VOMITOS

SOLUCIONES HIPOTONICAS

Sodio 70

VOMITOS

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

Estimulo de ADH + Excesiva ingesta de agua

VOMITOS

SOLUCIONES HIPOTONICAS

VOMITOS

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

Estimulo de ADH + Excesiva ingesta de agua

↓VOMITOS

SOLUCIONES HIPOTONICAS

EXCRECIÓN DE AGUA LIBRE osmol U 313 mosm/L

VOMITOS

Hiponatremia en SIADH fisiopatologia

Estimulo de ADH + Excesiva ingesta de agua

↓

VOMITOS

SOLUCIONES HIPOTONICAS

EXCRECIÓN DE AGUA LIBRE

↓en el agua corporal →

HIPONATREMIA

VOMITOS

118mEq/L

EXPOSICIÓN AL RIESGO DE ……?

SOCORRO!!!!LE VA A COLOCAR

SODIO 70 A 2500XSCT

SOY …….POST QX

DE PERITONITIS

RIESGO DE HIPONATREMIA

CONCLUSIONES:

Pediatr Nephrol. 2015 Jan 11. [Epub ahead of print]

Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review.

CONCLUSIONES:La evidencia actual no apoya la práctica habitual de la prescripción de una solución salina hipotónica como terapia de mantenimiento FIV a los niños hospitalizados. Aunque no hay una sola composición FIV ideal para todos los niños, una solución salina isotónica parece ser la opción más segura cuando se usa la terapia de mantenimiento de FIV en la población pediátrica general.

Indian PediatricsDecember 2014, Volume 51, Issue 12, pp 969-974Date: 14 Jan 2015

Safety and efficacy of isotonic (0.9%) vs.hypotonic (0.18%) saline as maintenance intravenous fluids in children: A

randomized controlled trial

60 children (age 0.5 to 12 years) who were admitted and anticipated to receive intravenous fluid for thenext 48 hours.InterventionHypotonic fluid (Standard maintenance volume as 0.18% NaCl in 5% dextrose) or Isotonic fluid (60% Hypotonic fluid (Standard maintenance volume as 0.18% NaCl in 5% dextrose) or Isotonic fluid (60% Standard maintenance volume as 0.9% NaCl solution in 5% dextrose).

A las 24 horas, la hiponatremia se observó en 7 (24%) pacientes en el isotónica y 16 (55%) en el grupo hipotónica (P = 0,031). A las 48 horas, la hiponatremia se observó en 4 (14%) y 13 (45%) pacientes en el grupo isotónica y hipotónica, respectivamente (P = 0,02). No hubo cambios significativos en los niveles de sodio en ambas (P <0,001) grupos de intervención isotónicas (P = 0,036) y hipotónicas. El máximo de la caída en el nivel medio de sodio en suero se observó a las 24 horas (IC -6,5, 95%: -3,5, -9,6 mEq / L, p <0,001) en el grupo hipotónica. En el grupo isotónica, hubo aumento significativo entre 24 y 48 horas (IC 4,3, 95%: 0,1, 8,4 mEq / l; p = 0,04).

Conclusión.- Hay menos episodios de Hiponatremia con soluciones isotonicas

Journal of Tropical Pediatrics, 2017, 0, 1–7 doi: 10.1093/tropej/fmx012 Original paper

Full Volume Isotonic (0.9%) vs. Two-Thirds Volume Hypotonic(0.18%) Intravenous Maintenance Fluids in PreventingHyponatremia in Children Admitted to Pediatric Intensive CareUnit—A Randomized Controlled Study

Antecedentes: nuestro objetivo fue comparar el efecto de dos clases de líquidos intravenosos diferentes en la incidencia de hiponatremia en niños. Métodos: los niños de 1 mes a 18 años ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de un hospital universitario de tercer nivel fueron aleatorizados para recibir líquido isotónico (solución salina al 0,9% en dextrosa al 5%) a la tasa de mantenimiento estándar vs. hipotónica Fluido (solución salina al 0.18% en dextrosa al 5%) a dos tercios de la tasa de mantenimiento estándar. Fluido (solución salina al 0.18% en dextrosa al 5%) a dos tercios de la tasa de mantenimiento estándar. Resultados: un total de 240 niños fueron aleatorizados (120 isotónicos, 120 hipotónicos). En total, el 16,7% de los niños en el grupo hipotónico desarrolló hiponatremia en comparación con el 7,5% en el grupo isotónico (p = 0,029). La duración de la estadía de la UCIP fue significativamente mayor en el grupo hipotónico.

Conclusion: We conclude that use of 0.9% saline in 5% dextrose as maintenance fluid helps in reducing theincidence of hospital-acquired hyponatremia and duration of intensive care unit stay among children admitted to PICU.

Pediatrics. 2011 Nov;128(5):857-66. doi: 10.1542/peds.2011-0415.2011 Oct .

Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery

for children: a randomized controlled trial.

• RESULTADOS:

Un total de 258 pacientes fueron incluidos y asignados aleatoriamente para recibir PMS hipotónicas (N = 130) e isotónicas (N = 128). Las características basales fueron similares en los 2 grupos. PMS hipotónicas aumentaron significativamente el riesgo de hiponatremia, en comparación con el SPM isotónicas (40,8% vs 22,7%; riesgo relativo: 1,82 [95% intervalo de confianza: 1,21 a 2,74]; p = 0,004)confianza: 1,21 a 2,74]; p = 0,004).CONCLUSIÓN:

Isotónicas es significativamente más seguro que soluciones hipotónicas en la protección

contra la hiponatremia postoperatoria aguda en niños.

El uso de líquido isotónico como terapia de mantenimiento previene hiponatremia iatrogenica en pediatría:

un estudio aleatorizado, controlado abierta *• Resultados: En el momento del ingreso en el hospital, no hay diferenciasen natremia o el porcentaje de hiponatremia fueron encontradosentre los grupos. A las 24 horas, el porcentaje de la hiponatremia enel grupo hipotónica fue del 20,6%, frente al 5,1% en elgrupo isotónica (p 0,01). grupo isotónica (p 0,01). • Conclusiones: El uso de fluidos hipotónicos aumenta el riesgo dehiponatremia en comparación con los fluidos isotónica a 24 hrsdespués de la infusión.En nuestra muestra, el uso de fluidos isotónicos no hizoaumentar la incidencia de eventos adversos en comparación con hipotónica

Pediatr Crit Care Med 2008; 9:589 –597

JOURNAL CLUB

In children requiring intravenous fluid for hydration maintenance, which out of hypotonic saline and isotonic saline is less likely to result in the development of hyponatraemia?

1Department of General Paediatric Medicine and 2T.Y. Nelson Department of Neurology and Neurosurgery, The Children’sHospital at Westmead, Sydney, New South Wales, Australia

La administración de líquidos intravenosos sigue siendo una intervención común para los niñoshospitalizados. Los fluidos hipotónicos comúnmente usados administrados a tasas de mantenimientoproporcionan 2-4 mmol / kg / día de sodio. Siendo hipotónico, el desarrollo de la hiponatremia sigue siendoun riesgo. Las consecuencias de la hiponatremia no son insignificantes, con posibilidades de morbilidad yun riesgo. Las consecuencias de la hiponatremia no son insignificantes, con posibilidades de morbilidad ymortalidad neurológicas irreversibles. Actualmente no existe un consenso claro sobre la composiciónóptima de los fluidos que se utilizarán para la rehidratación intravenosa.

Conclusiones Una revisión de la literatura disponible sugiere que los niños que reciben fluido isotónicotienen un menor riesgo de desarrollar hiponatremia, independientemente de la tasa de administración

Journal of Paediatrics and Child Health 53 (2017) 309–313 © 2017 Paediatrics and Child Health Division (The Royal Australasian College ofPhysicians

140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenanceintravenous fl uid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial

www.thelancet.com Published online December 1, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61459-8

Hallazgos Entre el 2 de febrero de 2010 y el 29 de enero de 2013, asignamos al azar a 690 pacientes. De estos pacientes, los datos de los resultados primarios estaban disponibles para 319 que recibieron Na140 y 322 que recibieron Na77. Un número menor de pacientes tratados con Na140 que los que recibieron Na77 desarrollaron hiponatremia (12 pacientes [4%] frente a 35 [11%] odds ratio [OR] 0 31, 95% CI 0,16-0,61 p = 0,001) . No hubo edema cerebral clínicamente aparente en ninguno de los dos grupos. Ocho 0,61 p = 0,001) . No hubo edema cerebral clínicamente aparente en ninguno de los dos grupos. Ocho pacientes en el grupo Na140 (dos potencialmente relacionados con el líquido intravenoso) y cuatro en el grupo Na77 (ninguno relacionado con el líquido intravenoso) desarrollaron eventos adversos graves durante el período de tratamiento. Un paciente en el Na140 tuvo convulsiones durante el período de tratamiento en comparación con siete que recibieron Na77.

Interpretación El uso de líquido isotónico intravenoso con una concentración de sodio de 140 mmol / L tuvo un menor riesgo de hiponatremia sin un aumento en los efectos adversos que el líquido que contenía 77 mmol / L de sodio. Un líquido isotónico se debe utilizar como líquido intravenoso para la hidratación de mantenimiento en niños.

ENCUENTRE LA DIFERENCIA

CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta los elementos fisiopatológicos analizados, la evidencia clínica disponible y las controversias entre los expertos en cuanto a la concentración necesaria de sodio para las soluciones de hidratación de mantenimiento, la recomendación es evitar las soluciones hipotónicas y utilizar una solución salina isotónica.

Sodio 105…