Dr. Esteban Salas Heredia

Sección Reumatología

Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Dolor crónico generalizado

Cansancio

Trastornos del sueño

Cefaleas

Hormigueos

Colon irritable

Urgencia urinaria

Distermia

Discoloración en manos

Dolor temporomandibular

Examen general

Examen neurológico

Examen articular

Occipital

Cervical lateral

Trapecio

Supraespinoso

2º espacio costal

Epicóndilo

Glúteo

Trocánter

Rodilla

Hemograma

Bioquímica general

Pruebas tiroideas

Enzimas musculares

Marcadores de inflamación

Factor reumatoide

Anticuerpos antinucleares

Radiografías

Ecografía articular

Electromiografía

Gammagrafía ósea

Electrocardiograma

Endoscopia

Otros estudios

Dolor: EVA

Fatiga: FAS

Sueño

Capacidad funcional: HAQ, 6MW

Impacto psicológico: BDI, HAD

Calidad de Vida: FIQ; SF-36, Euro QOL

Depresión presente 21,4 %

Depresión previa 42,8 %

Ansiedad presente 61 %

Ansiedad previa 19,1%

Somatización 13,7%

(Tomado de Bennet, 1966)

Tipo I: Idiopática; perfil normal

Tipo II: Asociada a enfermedad crónica; perfil A

Tipo III: Asociada a enfermedad psiquiátrica; perfil B

Tipo IV: Simulada; perfil demandante

Belenguer R, Ramos - Casals M, Siso A, Rivera J.

Reumatol Clin 2009; 5(2): 55-62

Perfil A: ansioso-depresivo

Perfil B: somatización

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Depresión y ansiedad

Moderadas Elevadas Bajas

Catastrofismo Moderado Elevadas Bajo

Control Moderado Bajos Alto

Hiperalgesia Baja Alta Alta

Giesecke y cols. Arthritis Rheum 2004;50:2716–7

Mejor evidencia: hidroterapia/balneoterapia

Efecto positivo: termoterapia infrarroja

Tendencia positiva: meditación y acupuntura

Baranowsky J y cols. Rheumatol Int 2009 (epub)

A presión, calor, electricidad, ruidos, olores

Sensación de dolor con estímulos inocuos

Mayor dolor con estímulos dolorosos

Aumento de sensibilidad de los receptores

Aumento de señal de dolor periférica

Aumento de sensibilidad de los receptores del dolor a nivel espinal

Procesamiento anormal del dolor a nivel supraespinal

“Dolor inhibe el dolor”

Sistema analgésico “descendente” alterado

Deficiente “distracción” del dolor

Hipervigilancia a estímulos desagradables

Alteración de la memoria, atención, y procesamiento información

Memoria interferida por la atención.

Dificultad para la toma de decisiones

Intrusión de ondas rápidas en el sueño lento (no REM)

Reducción del sueño de ondas lentas y REM

Baja calidad del sueño (no restaurativo)

Correlación con grado de dolorimiento

Bajos niveles de serotonina en suero.

Bajos niveles séricos de triptófano.

Altos niveles de anticuerpos antiserotonina.

Niveles elevados de sustancia P en LCR.

Disminución de la producción de andrógenos.

Incremento de la producción basal de ACTH.

Bajos niveles séricos de GH.

Gen de la Catecol-O-Metiltransferasa (COMT) (Cromosoma 22, posición 22q11)

Alelos: ◦ HH (rápido) ◦ LL (lento): entre 27 y 44% en la fibromialgia (77,3 %

en la FM “resistentes” al tratamiento )

Consecuencia: exceso de dopamina y catecolaminas en el cerebro: más dolor.

RM funcional

SPECT

Glutamato

Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se activan: ◦ La ínsula

◦ Región frontal

◦ Cíngulo anterior

Dr. J. Deus. Barcelona (PRBB y CRC), Dolor 2006

Dr. R Gracely, Washington, A & R 2002

Tras estímulo doloroso, en pacientes con FM se observa: ◦ mayor actividad en las

zonas que regulan la intensidad del dolor

◦ menos perfusión en las que regulan la respuesta emocional al dolor

Dr. E. Guedj. Marsella, J Nuclear Med 2008

Reducción de volumen de la sustancia gris de zonas relacionadas con el dolor ◦ Corteza cingular

◦ Región órbito-frontal

◦ Ínsula

◦ Región pontina dorsal

Kuchinad A. Neurosciencie 2007

May A. Pain 2008

Niveles más altos de glutamato en tálamo izquierdo e ínsula

Niveles más altos de inositol en amígdalas

A. Collado, Barcelona, 2009

Fenómeno de Sensibilización

Central y Periférica:

Umbral nociceptivo

más bajo

Amplificación de la

señal

Menor control

inhibitorio

descendente

Activación de más

áreas cerebrales.

Síndrome del latigazo cervical

Cefalea crónica

Dolor pélvico

Dolor miofascial

Síndrome de colon irritable

Cistitis intersticial

Vulvodinia

Síndrome de la boca ardiente

Analgésicos

Miorrelajantes

Ansiolíticos y antidepresivos

Antinflamatorios

FÁRMACO DOSIS

Amitriptilina

10-50 mg/día

en dosis única nocturna.

ISRS:

Fluoxetina, sertralina, citalopram

20-40 mg/día

dosis única matutina.

Ibuprofeno Diclofenaco

400 mg/8 h.

50 mg/8 h.

Paracetamol 500 mg -1 g/6-8 h.

Tramadol 100-400 mg/día.

Ciclobenzaprina 10-40 mg/día en

2-3 tomas.

Zolpidem 10 mg al acostarse.

Alprazolam

0,25-0,50 mg/8 h

ó 0,25-1,5 en una dosis nocturna

Otros: Clonazepan Tizanidina Buprenorfina, Fentanilo, Ketamina Gabapentina, Pregabalina, Topiramato Venlafaxina, Milnacipran, Duloxetina Mirtazipina, Reboxetina,Trazodona Tropisetron, Pramipexol, Moclobemida, Pirlindol Bupropion Benoxilato

66 pacientes: ◦ 33 Tai chi

◦ 33 educación y estiramientos

1 hora, 2 veces a la semana, 12 semanas

Mejoría significativa (FIQ, SF-6)

Wang C y cols. N Engl J Med. 2010

Reducir la ansiedad

Evitar la depresión

Cognitivo/conductual

¿Enfermedad “reumática”?

¿Disfunción neurobiológica?

Asistencia MULTIDISCIPLINAR