Post on 31-Oct-2018
Generalidades• Incidencia anual de TEV en la población general es
7 por 100,000
• 51.8 de pacientes hospitalizados tienen riesgo de TEV
• Mortalidad de la EP es del 5-30% sino no se diagnostica
• 64.4 de pacientes quirúrgicos y el 41.5 % de pacientes médicos tienen riesgo de TEV
Causas y factores de riesgo
Trombosis venosa profunda (TVP) es la causa mas común de TEV
_ Sistema Venoso Ileofemoral (Mas comprometido)
_ sistema pélvico O prostático o de los MMSS
Menos Frecuentes _ Embolismo séptico _ Embolismo aéreo venoso _ Embolismo Graso _ Embolismo del Liquido amniótico _ Embolismo por talco ;tumoral
Patogénesis
Factores - Estasis Venoso
- Anormalidades de la pared del vaso
- Hipercoagulabilidad
- Disminución del debito cardiaco
Triada wirchok
Estasis venoso• Reposo en cama
• Immovidad
• Antecedentes de TVP
• Obstrucción venosa
• Obesidad mórbida
• Viajes de larga distancia
Hipercoagubilidad
1. Fármacos 2. Estrógenos 3. Tamoxifeno4. Adquirido5. Anticoagulante lupico6. Mediadores del cáncer7. Deficiencias genéticas Proteína C Proteína S Antitrombina III Factor V de
Leiden
diagnostico
• Signos y síntomas relevantes
• Factores de riesgo asociados
• Consideraciones de alternativos diagnostico
• Estratificación con un pretest con probalidad clínica
• Confirmación objetiva
Signos de TVP
Edema con Fóvea unilateral Hinchazón de pierna ( > 3 cm de circunferencia
que la pierna asintomática ) Dolor a la comprensión de la pantorrilla Distensión de las venas superficiales
La TVP puede ocurrir sin signos físicos, y el PE puede ocurrir sin encontrar TVP
Clínica
• Disnea • Taquipnea• Dolor torácico pleurítico• Presentaciones menos comunes - Palpitaciones - Hemoptisis - Dolor de pierna o inflamacion - Sincope
Cuadro Clínico
DISNEA oTAQUICARDIA
ASINTOMATICO
SHOCK
MUERTE SUBITA
“CLASICO”DisneaDolor torácicoPuntada de costadoPalpitacionesTosHemoptisis +Signos de TVP +Factores de riesgo
EXAMEN FISICOTaquipneaTaquicardia-TaquiarritmiaGalope derechoSoplo sistólico pulmonarP2 aumentadoIngurgitación yugularOnda v del pulso venosoHepatomegalia congestiva
EXAMEN FISICOAuscultación pulmonar:•Normal•SBO localizado•Frote pleural•Condensación o derrameCianosisHipotensiónShock
Clínica
• Los síntomas no pueden Diagnosticar ni descartar Embolia Pulmonar
• Los signos no pueden Diagnosticar ni descartar Embolia Pulmonar
• La taquipnea es común pero el examen pulmonar suele ser normal
diagnostico
• Signos y síntomas relevantes
• Factores de riesgo asociados
• Diagnóstico diferencial
• Estratificación con un pretest con probalidad clínica
• Confirmación objetiva
Factores de riesgo
• Historia de TVP o EP• Cirugía reciente• Cáncer
• Trauma de la columna• Reemplazo hormonal• Insuficiencia cardiaca • embarazo
diagnostico
• Signos y síntomas relevantes
• Factores de riesgo asociados
• Diagnóstico diferencial
• Estratificación con un pretest con probalidad clínica
• Confirmación objetiva
diagnostico
• Signos y síntomas relevantes
• Factores de riesgo asociados
• Diagnóstico diferencial
• Estratificación con un pretest con probalidad clínica
• Confirmación objetiva
Diagnóstico
A) Evaluación clínica de la probabilidad de EP
1) Regla de Wells 2) Score revisado de
Ginebra3) Modelo de Pisa
Score de Génova Edad 60- 79 ( 1 Punto ) > 80 ( 2 )
TVP o EP ( 2 puntos ) Cirugía reciente ( 3 Puntos ) dentro 4 S
Frecuencia Cardiaca 100 L/Min (1 Punto )
PaCO2
< 35 mm Hg ( 2 Puntos ) 35 -39 ( 2 puntos )PO2 < 49 mm Hg (4 puntos ) 49-59 mm Hg ( 3 puntos ) 60 -71mm Hg (2 puntos ) 72-82 mm Hg ( 1 Punto )Rx de Pulmones atelectasia ( 1 punto) elevación del hemidiagrafma ( 1 punto )
< 5 ptos baja probabilidad de EP5-8 ptos moderada probalidad de EP8 ptos Alta probalidad de EP
Score de Wells tradicional simplificado
Sospecha clínica de TVP ( 3 puntos )
DX alternativo menos probable de EP ( 3 puntos )
Frecuencia cardiaca 100 L/min ( 1.5 puntos )
Inmovilización / cirugía previa 4 S (1.5 puntos )
Historia de TVP o EO ( 1.5puntos )
Hemoptisis ( 1 Punto )
Neoplasia Tto dentro 6 meses previos o tto paliativo ( 1 punto )
Tradicional Score > 6 alto2.0-6.0 Intermedio< 2 bajo
Simplificado
Score > 4 EP probable ≤ 4 EP Improbable
diagnostico
• Signos y síntomas relevantes
• Factores de riesgo asociados
• Diagnostico diferencial
• Estratificación con un pretest con probalidad clínica
• Confirmación objetiva
Algoritmo Diagnostico De TVP
Probabilidad clínica
Bajo o moderado alto
Dímero D
Negativo
Excluye * Negativa Positiva
Tratar
*Repetir Ultrasonofia de 2 puntos en 5 a 7 días
Abnormal Ultrasonografia porComprensión
Sospecha no alta de riesgo Embolia Pulmonar (Sin Shock O hipotensión )
Evaluación de la probalidad clínica de EP
Probalidad Clínica Alta Probalidad clínica Bajo / Intermedia ( Embolia probable ) (Embolia Improbable)
Dímero D
Negativo Positivo
Excluir TC Multicorte No EP EP No tratar Tratar
TC Multicorte
No EP EPNo tratar Tratar
Sospecha alta de Riesgo Embolia Pulmonar ( con shock o hipotensión )
TC Inmediatamente
No Si
Ecocardiografia (Sobrecarga VD )
No Si TC disponible Y paciente TC Estable
Revisar No Otros Exámenes Positiva Negativa Otras Disponibles o pacienteCausas Inestable
Tratamiento de EP Justificado
En ICC con pulmones limpios
En “Pleuroneumonía ” “Atípica ” y que no responde al tto
En pacientes hospitalizados ,múltiples patologías ancianos ,“Averiados ”, que se agravan
Cuando pensar en Embolia Pulmonar
Si la sospecha clínica es baja
• Solicitar Di mero D (Elisa ) si es Negativo Excluir el Dx de EP
• Si el Dimero D es positivo
solicitar Tomografía Computarizada Helicoidal (TCH) Scan Ventilación /perfusión (Contraindicación TC)
1) Considerar Embolia Pulmonar si
TC es positiva en arteria lobar o principal scan de alta probalidad ECO de MMII :TVP Proximal (solo)
Si la sospecha clínica es intermedia
• Recomendaciones Conflictivas par el uso del Dimero D
Si es Positivo se confirma con TC/ Scan V/Q
Si es Negativo el Dx de EP podría ser excluido
• DX de EP
1.TAC trombo hasta la segmentaria2. V/Q de alta probabilidad 3. Ultrasonido de MMII
Scan V/Q No Diagnostica ,Ultrasonido Negativo ,EP pude ser excluido TC Y Eco de MIII Negativos EP puede ser excluido Eco de MII y TC son positivo DX de EP
Si la sospecha clínica es alta
DX de EP :
1) TC simple o Multicorte que muestre EP segmentario
2) V/Q de alta probalidad
3) Ultrasonido de MMII DVP proximal
En todos los casos donde exista discrepancia entre la evaluación clínica y el resultado de las imágenes no invasivas se considera el angiograma pulmonar
Exámenes • No Invasivos
1. Dinero D 2. TAC ; Helicoidal3. Dopler de Miembros Inferiores 4. Eco cardiograma5. Fracción del espacio muerto alveolar6. Radiografías 7. ECG
• Invasivos
1. Angiografía pulmonar2. Angioresonancia Magnética• Scan V/Q
Exámenes
1. Hemograma
1. Tiempo de protrombina/INR
1. TTPa
1. Test de trombofilia Factor v De Leyden Anticuerpos antifosfolipidos Proteína C Proteína S Actividad de los factores VII;IX ,XI Actividad de antitrombina 1. AGA
Gases arteriales
1. No son Diagnóstico de EP y los hallazgos son variables
1. La Gradiente alveolo-arterial Normal no excluye el Dx de EP
1. Típicamente muestran hipoxemia,hipocapnia y alcalosis respiratoria
Dimero D
• Es un producto de la degradación de la fibrina
• Nivel> 500 ng/mL es anormal
• Sensibilidad de 95% con ELISA
• Especificidad de 40-68%
•T est útil por su valor predictivo negativo
Troponina y BNP
• Elevados por el aumento de presión y distensión del ventrículo derecho
• Elevación de troponina y/o BNP asociadas a EP moderada a grande y a aumento de la mortalidad
ECG
1. Taquicardia sinusal2. Arritmias auriculares de inicio reciente3. Bloqueo de rama derecha nuevo ( completo o incompleto )1. Patrón Qr en V12. S1Q3T33. T(-) de V1 a V44. Elevación del segmento ST de V1 a V4
S1q3t3
Rx en Embolia Pulmonar
1 cardiomegalia 27%2.Efusion pleural 23%3.Elevavion del hemidiafragma 20%4.Agrandamiento de la arteria pulmonar 19%5.Atelectasia 18%6.Infiltrado 17%7.Congestion pulmonar 14%8.Oligemia 8%9.Infarto pulmonar 5%
Chest radiograph in pulmonary embolism Chest 2000 118(1) 33-8
Ecocardiografía
Dilatación VDHipokinesia VDSeptum paradójicoDisfunción diastólica VIReflujo tricuspideoHipertensión pulmonarDilatación de VCIVisualización del tromboDESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS
ANGIOTAC
ALTA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDAD
...PERO:• DEPENDE DE LA “GENERACION” DEL SCANNER• DEPENDE DE LA LOCALIZDE LOS EMBOLOS• DEPENDE DEL OPERADOR
OTROS DIAGNOSTICOS
Tomografía • Tomografía S imple o multicortes puede Dx EP hasta el nivel de arteria Segmentaria pero no detectar trombos subsegmentarios
• Los pacientes con alta probalidad clínica de EP con TC negativos no se puede descartar el DX de EP
• Pacientes sin probalidad clínica alta ,con TC multicorte Negativa puede descartarse EP
• Pacientes sin probalidad clínica alta con TC Simple y Ultrasonido por comprensión negativo se puede EP
Angiografía pulmonar
GOLD STANDARD
Poco uso en la actualidadSi a “pesar de todo” persiste la sospecha de TEPSi por otros procedimientos, existe la disponibilidad inmediata
tratamiento
La warfarina debe de iniciarse el primer dia de tratamientoLa HNF O HBPN debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias( logrando al menos 2 dias INR:2-3 )
Con la HNF se debe controlar el TTPa a intervalos de 6 horas Hasta lograra el objetivo terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal
Tomografia axial computada multicorte con inyeccion de contraste (angiotac)
Tac helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares segmentarías y subsegmentarias que si son visualizados con TAC multicorte con inyección de contraste (angioTac) dados que esto permite cortes finos (0.25 mm)
Embolismo Pulmonar en paciente Inestable
Tromboliticos/Embolectomia÷HUF
Sangrado activo/Riesgo De Sangrado
Trombocipenia inducida por heparina sospecha/confirmada ÷ trombosisbb
Colocar Filtro en VCRemoverlo cuando el riesgo de sangrado disminuye
Creatinina ÷30 ml/min
Iniciar HBPM y antogonista de Vit K
Embolia pulmonarTrombosis ileofemoral
Incremento de riesgo de sangradComoborlidad
Falta de apropiado seguimiento Monitoreo
Iniciar parenteral inhibidor directo de trombina
UFH
Admitir al hospital
Sospecha deEP No masivo
Calculo de pobabilidadPretest (PPT)
PTP Bajo e intermeedioEP improbable
PTP alto EP probable
D-dimeroElISA O rapid Elisa Anormal
Sintomas o signosde TVP CUS
SINormal
EP Excluido
Rx
NO
Scan V/Q Normal
Anormal VTE confirmado
Normal
≈
Scan V/Q
Normal Baja probabilidad Intermedio
Altaprobabilidad
PTPalto
PTPBajo/interrm
EP Excluido
EP Excluido
PTPbajo
CTPA
EP confirmado
Normal
EP excluido
Anormal
PTPbajo
PTPAlto/interm
EP Excluido
EPconfirmado
≈ Rx
Anormal procede directamente a CTPA
PTPAlto/interm
Probabilidad de EP
Submasivo sindilatación VD
Submasivo con dilatación VD (eco o biomarcadores)
PS < 90 mmHg >15 min
Heparina / AntiCO
¿Pacientes de alto riesgo? : TROMBOLISIS
Heparina / AntiCO Heparina / AntiCO
1.EVIDENCIA DE SHOCK O FALLA RESPIRATORIA: Hipotensión (PS< 90 mmHg) ó índice de shock >1.0 ó distress respiratorio (SaO2 < 95% con score de Borg >8 o alteración de sensorio)
2.EVIDENCIA DE DILATACION DE VD MODERADA A SEVERA: Disfunción de VD (hipokinesia de VR o RVSP > 40 mmHg ó biomarcadores elevados (Troponina ,NBP> 100pg/ml ó pro-BNP>900 pg/ml)
No contraindicaciones para fibrinolisis
Alteplase100mg en 2 horas EV
Algoritmo para trombolisisen embolia pulmonar
tratamiento Un vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la anti coagulación con HNF o HBPM Al menos que haya contraindicaciones
Si la probalidad clínica es alta la anti coagulación debe considerarse aun sin Sin la confirmación de los estudios por imágenes
En TEP No masiva la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a HNF en base de evidencia de Grado 1A
tratamientoHeparina sódica por vía intravenosa ( 1 bolo de 80 UI/Kg de peso , seguido de 18 UI/Kg en perfusión continua determinara KPTT a las 6 horas Para ajustar dosis ( Ob. 1.5 a 2.5 el valor control
Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tratamiento cambiando con ACO y cuando el INR este el rango deseado durante 1 dia
tratamiento
La warfarina debe de iniciarse el primer día de tratamiento La HNF O HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 días hasta logra al menos por 1 día ( INR:2-3 )
Con la HNF se debe controlar el TTPa a intervalos de 6 horas Hasta lograra el objetivo terapéutico de 1.5 a 2.5 del control basal
Trombolisis Fibrinotitico aprobado dosis por FDA
Estreptoquinasa si 250,000 UI bolo seguido
100,000 UI Inf 12-24 h
Uroquinasa si 4,400 UI/Kg bolo seguido
por 4,400 UI/Kg por 12-24 h
Alteplasa si 100 mgr/UI en 2 horas
Indicaciones de colocación de filtros
Contraindicación de la anticoagulacion
Sangrado durante la anticoagulacion
Extensión del trombo/EP recurrente durante la terapia de la anticoagulacion
Hipertensión pulmonar crónica recurrente
Trombolectomia quirúrgica
1) Embolectomía venosa con TEP extensa sin respuesta a heparina ni fibrinólisis
2) Embolectomía pulmonar en TEP masivo