Dr Julio O. Bono Jefe Unidad Coronaria

Sanatorio Allende Córdoba

Racionalidad para una Estrategia Invasiva Precoz

Una Estrategia Invasiva Precoz (EIP) en las primeras 24hs nos permite estratificar los pacientes:

Identificar aquellos sin lesiones coronarias 10-20% (lisis del cóagulo, espasmo o enfermedad microvascular.

Individualizar aquéllos con LMV o LT (20%)

La ATC de la lesión culposa disminuye el riesgo de la hospitalización y necesidad de múltiples drogas antiisquémicas comparado con la EI Conservadora.

La disponibilidad de los Inh. GP IIb/IIIa disminuyen los riesgos de la ATC en la EIP.

Racionalidad para una Estrategia Invasiva Update de las Guidelines AHA/ACC 2013

14,1% 17,9%

Nomogram for Risk Score for CV Death or MI at 5 years.

Cox Regression

44,1%

33%

21,1%

HR:95% CI; 0,68(0,53-0,86)

17,3%

HR:95% CI; 0,81(0,66-1,01)

10,2%

8,2%

High

Intermedio

Low HR:95% CI; 0,80(0,63-1,02)

TIMING de la Estrategia Invasiva Precoz?

Manejo y Tratamiento del SCASEST

SCASEST

ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel;

HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB

Estratificar el Riesgo

Riesgo Intermedio o Alto

Bajo

Riesgo

CCG

Test de

Stress Revascularización

Tratamiento Médico

Muy

Alto

Riesgo Centros A

derivar

Centros A o B

derivar

Centros A

Centros A

Pacientes de Muy Alto Riesgo

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

INESTABILIDAD ISQUEMICA

INESTABILIDAD ELECTRICA

CCG e Intervención de URGENCIA

410ptes con depresión del ST o aumento de troponina estudiados dentro de las 6hs (2,4hs media) o después de 3-5días (media 86hs) de tratamiento antitrombótico.

Endpoint Primario Muerte o Infarto de Miocardio 30d: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04)

Todos recibieron Aspirina, CLopidogrel, HNF y Tirofiban

Neumann FJ y col. JAMA 2003

Objetivos: Determinar si los antitrombóticos prolongados previo al CCG mejora la evolución en los SCASET comparado con la EI Precoz.

ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)

Neumann FJ y col. JAMA 2003

11,6%

5,9%

ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)

Neumann FJ y col. JAMA 2003

5,4%

5,3%

Pre CCG: 0,5 vs 5,3%

ISAR-COOL trial (Intracoronary Stenting

with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)

410p entre 2000-2001 randomizados a CCG dentro de las 6hs de presentación (2,4hs media) EI Precoz o después de 3-5días (media 86hs) EI Tardía.

30d. sgto. Endpoint Muerte o IM grande: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04)

Diferencias entre ambas Estrategias SOLO en el período previo a la CCG.

Limitaciones: número escaso de ptes. y período prolongado de espera

Neumann FJ y col. JAMA 2003;290:1593-1599

OUTCOME PRIMARIO:

Muerte, IM o Stroke

OUTCOME SECUNDARIO:

Muerte, IM o Isquemia Refractaria

Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

media 14hs

media 50hs

media 14hs

media 50hs

ASA, Clopidogrel, Heparina, Fondaparinux e Inh. GP IIb/III en el 23%.

Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

End point 2º: Muerte, IM o Isquemia Refractaria : con la EIP: 12,9% vs 9,5% (RR 0,72;95% IC 0,58-0,89) (p=0,003)

Incidencia de Angina Refractaria: (3,3% vs 1% entre la EIP y EIT, (p<0,001). La Isquemia Refractaria estuvo asociada con 4 veces más riesgo de IM subsiguiente.

TIMACS trial (Timing of Intervention in ACS)

Neumann FR y col. JAMA 2003:290:1593

Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

13,9%

21%

7,6%

6,7%

Incidencia de End Point 1º Isquémico

de acuerdo al Score Riesgo GRACE:

(HR: 0,65; 95% CI: 0,48-0,89; p=0,006)

(HR: 1,12; 95% CI: 0,81-1,56; p=0,48)

(>140)

(<140)

Conclusiones:

La estrategia invasiva precoz fue superior en los pacientes con SCASST

NO se obtuvo reducción significativa del Endpoint primario en toda la población.

La Isquemia Refractaria como los riesgos de Muerte, Infarto y Stroke fueron disminuidos con una Estrategia Invasiva Precoz en los pacientes de Alto Riesgo GRACE (>140).

TIMACS trial (Timing of intervention in ACS)

Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

JAMA 2009;302(9)947-954

ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS)

Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954

Endpoint 1º: Troponina I: EII vs EIP 2,1ng/ml (0,3-7,1ng/ml) vs 1,7ng/ml (0,3-7,2ng/ml) (P=0,70)

Endpoint 2º: Muerte, IM o Revasc. Urgente 13,7% (CI 95%; 8,6%-18,8%) vs 10,2% (CI 95%; 5,7%-14,6%) (P=0,31)

Sangrados Mayores no difieren entre las 2 estrategias.

ASA, clopidogrel con dosis de carga 300mg o más y

abciximab durante la ATC y anticoagulantes de elección

ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS)

Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954

Conclusión: Los IM, definidos por pico de troponina, la Estrategia Intervencionista Inmediata no difieren de la Estrategia Intervencionista Diferida (21hs) para el próximo día hábil.

“Estos tres trabajos, tomados juntos con estudios anteriores, proporcionan el soporte para una estrategia invasiva precoz con angiografía e intervención para reducir complicaciones isquémicas en pacientes quienes son seleccionados para este manejo, particularmente para los pacientes de Alto Riesgo”

AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Racionalidad Estrategia Invasiva Precoz Anderson y col. JACC 2013;61:179-347

Up to Date: Estrategias…

Graduación de Riesgo: Troponinas elevadas en FRISC (16), TACTICS-

TIMI-18 (20,25)

Infradesnivel del ST en FRISC, TACTICS-TIMI 18 y TIMI IIIB; nº y grado de depresión del ST en FRISC

Edad >65años en TIMI III

MUJERES en TACTICS-TIMI 18, TROPONINAS, PCR o BNP en TACTICS TIMI 18

Estrategia Invasiva en Diabéticos. Donoghue

y col. JACC 2012

AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347

Clase I, Se recomienda una EIP en ptes. con AI/SCASST que tienen Angina Refractaria, Inestabilidad Hemodinámica y/o Eléctrica sin comorbilidades o contraindicaciones. Evidencia B. Se recomienda en ptes inicialmente estabilizados con elevado riesgo para eventos clínicos. Evidencia A.

AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347

Clase III, evidencia C. NO se recomienda una EIP en: - pacientes con extensas comorbilidades - pacientes con Dolor Precordial con baja probabilidad de SCA - aquéllos que no consentirán revascularizarse si es necesario.

Manejo y Tratamiento del SCASEST

SCASEST

ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel;

HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB

Estratificar el Riesgo

Riesgo Intermedio o Alto

Bajo

Riesgo

CCG

Test de

Stress Revascularización

Tratamiento Médico

Muy

Alto

Riesgo Centros A

derivar

Centros A o B

derivar

Centros A

Centros A

Muchas Gracias Jbonomd@sanatorioallende.com