Post on 19-Mar-2020
1
Dr. MARCELO O. SILVA
Director de las Unidades de Hígado y Hepatología
Hospital Universitario Austral, Argentina
2
3
1. Prevalencia en estudios de población
general y en donantes de sangre
2. VIGIA: programa de vigilancia
3. Tasa estimada de tratamiento
4. Disminución de la carga de la
enfermedad asociada al HCV ??
5. Terapias aprobadas a la fecha
6. Panorama de las nuevas drogas orales
7. Necesidad de un enfoque diferente
4
Número de casos
nuevos (incidencia)
Número de
pacientes tratados y curados
Tasa de
mortalidad
5
Estudios de prevalencia
en la población general
6
Lugar y año
(duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.
Pte. Derqui (Bs
As) 2003 (m)
Probabilístico
en etapas
múltiples
1 472 0.87 % (6)
(6) O¨Flaherty M, Insua J, Frontera MJ, Silva M
XIII Congreso Arg Hepatología (2005);PO 8545.
Acta GL. Vol35 supl 2. año 2005.
Cuantas ciondados hay en el país “similares” a Pte. Derqui ?? …
Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C, 2013
7
Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.
Buenos Aires 1996 (s) Demanda espontánea
inducida por invitación (DEII) 666 5.6% (7)
Buenos Aires 1996 (s) DEII 7 107 2.8% (8)
Rosario (SF) y Gualeg (ER) DEII 5 460 3.4% (9)
Salta 2000 (s) DEII 722 3.3% (10)
Rosario 2004 (n i) DEII 570 0.175% (11)
Lara (Tucumán) 2006 (m) DEII 102 0 41% pobl. (12)
CABA 2012 (m) DEII 954 1.69% (13)
CABA 2012 (d) DEII 123 4,06% (14)
(7) H. Argerich, H. Muñiz, H. Udaondo y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán; Consenso Arg de HCV 2004
(8) Htal de Clínicas, Htal Ramos Mejía; Htal J. Méndez. Consenso Argentino de HCV 2004.
(9) Fay O, CTSP, Htal del Centenario, Rosario, Santa Fe. Consenso Argentino de HCV 2004.
(10) Htal del Milagro (Salta),Htal Muñiz y LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán. Consenso Arg de HCV 2004
(11) Fay, F et al. XIII Congreso Arg de Hepatología (2005).P 8544. Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005.
(12) Soria SM, et al Prevalence of liver diseases in a small rural community ……. Acta G L 2006 Dec;36(4):174-81. Spanish.
(13) Fainboim H, et al. U4, Lab Virol, Lab A.Clín, Resid, Htal Muñiz (CABA). XVII C Arg de Hep(2013) P-9. Acta GL. Vol 43 supl 1.
(14) Otegui Mares, L et al,LNR-INEI-ANLIS C.G.Malbrán,AAEEH, F HCV sin Front.XVII C Arg Hep(2013) P-10.Acta GL.Vol 43 supl1.
Población altamente sesgada por la “intensidad” de la convocatoria … !!
Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C, 2013
8
Lugar y año (duración) Muestreo n prevalencia Obs./Ref.
O´Brien (Bs As) 1999 (m) DEII 1 817 5.6 % 79% pobl. (15)
Wheelwright (SF) 2004 (n i) DEII 1 814 4.9 % 31% pobl.(16) (17)
Rufino (SF) 2004 (n i) DEII 452 2.2% (18)
Córdoba , Rio IV ,
V. María 2004/5 (m) DEII 1 936 7.3%
(19)
Crz del Eje (Cba) 2004/5 (m) DEII (aleatorio) 2 008 7.1%
(15) Picchio GR, et al. High prevalence of infection with a single hepatitis C virus genotype …. Liver Int 2006; 26: 660–5.
(16) Bessone et al, XIII Congreso Arg Hepatología (2005).PO 8525.Acta GL. Vol 35 supl 2. año 2005.
(17) Golemba MD et al. High prevalence of hepatitis C virus genotype 1b infection in a small town of Argentina. Phylogenetic and Bayesian coalescent
analysis. PLoS One. 2010 Jan 18;5(1):e8751
(18) Ramadan A, et al. Prevalencia de infección por HCV enRufino, Santa Fe; Acta G. L. Vol. 36 (Supl.3): S69; 2006.
(19) Dra. Silvia Estela Mengarelli. Hepatitis C. Realidad epidemiológica en la Provincia de Córdoba. 2011. Tesis doctoral. Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina
Cuantas localidades como estas hay en el país … ???
Gonzalez, J et al, Consenso Arg de Hepatitis C, 2013
9
0.4 0.3 0.4 1.2
8 8.8
23.4
15.4
13
0
5
10
15
20
25
<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Prevalencia por edad
• Menos de 40 años: 0,56%
• Más de 40 años: 12,6% (p < 0,001)
Prevalencia por género
• Hombres: 5,8%
• Mujeres: 5,3%
Anti-HCV (+) en 5,6%
(n: 102/1832 )
Villamil F y col, Liver Int. 2006:26:660-665
10
Homología del
90,4% al 97,5%
Genotipo 1b del HCV de otras
regiones de Argentina
Administración de inyecciones IM con material no descartable por parte
del mismo miembro del personal de enfermería
Solo una fuente de infección….
11
1
7
17
22
13
0
5
10
15
20
25
<50 50-59 60-69 70-79 >80
Prevalencia por edad
• Menos de 50 años: 0,75%
• Más de 50 años: 12,9% (p < 0,001)
Prevalencia por género
• Hombres: 3,6%
• Mujeres: 5,7% (p = NS)
Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:3-242
Anti-HCV (+) en 4,9%
(89/1814)
%
12
Genotipo 1b: 89%
4%
7%
89%
(n = 72)
2a (n=3) 1a (n=5) 1b (n=64)
Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:3-242
13
Factores de riesgo Anti-HCV Positivo/Total % (IC del 95%)
Transfusiones 31/170 18,24 3,88 [2,46; 6,11]
Cirugía 88/1008 8,73 3,28 [2,01; 5,31]
Odontología 90/1198 7,51 2,42 [1,45; 4,06]
Inyecciones IM 55/591 9,31 2,20 [1,48; 3,29]
Vacunas para pacientes
ambulatorios 35/382 9,16 1,80 [1,19; 2,75]
No se identificaron factores de riesgo individuales
Bessone F y col, Hepatology Int.2007,1:3-242
14
0 0
1.1
9.2
0 0 0
2
4
6
8
10
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Prevalencia por edad
• Menos de 40 años: 0%
• Más de 40 años: 3%
Prevalencia por género
• Hombres: 2%
• Mujeres: 2,3%
Genotipo 1b: 67%
Ramadan y col, Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 36, Supl.3, año 2006
Anti-HCV (+) del 2,2 %
(n: 10/452)
%
15
Departamento Prevalencia
anti-HCV (+)
Centro de Córdoba
(n = 1131) 3,09%
Villa María
(n = 420) 11,2%
Río Cuarto
(n = 361) 3,88%
(n = 1912) 5,02%
Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam , Vol.36, Supl. 3, año 2006
16
Genotipo 2: 63%
Genopito 1, 30%
Genopito 2, 63%
Genopito 3, 5%
Genopito 4, 2%
Indeterminado
Genopito 1 Genopito 2 Genopito 3 Genopito 4
Mengarelli S, Acta Gastroenterologica Latinoamericana , Vol.36, Supl. 3, año 2006
17
0
6 6 8
32 34
4
0
5
10
15
20
25
30
35
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Prevalencia de género
• Hombres: 5,7%
• Mujeres: 5,8%
Mengarelli S, Acta Gastroenterol Latinoam , Vol 36, Supl.3, año 2006
Anti-HCV (+) en 108/1840
personas analizadas (5,8%)
Genotipo 2: 90%
%
19
Datos de prevalencia en
donantes de sangre
20
Población sesgada no representativa de la tasa de
prevalencia real
Demografía variable
Diferentes criterios de exclusión para la donación
Buena fuente de referencia para una tendencia
21
Los datos de los EE. UU. indican que existe una sólida correlación entre la tendencia en el banco de sangre
y la prevalencia en la población general
0.00%
0.20%
0.40%
0.60%
0.80%
1.00%
1.20%
1.40%
1.60%
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
US
Pre
va
len
ce
Ra
te y = 0.0003x + 0.5985
y = 0.0003x + 0.5951
y = -7E-05x + 0.1344
US Red Cross (Blood Donors) US General Population
22
Años Donantes
controlados
anti-HCV
(+) (%) Rango Inferior Superior
2000 444 182 0,78 0,16-1,80 Chaco Formosa
2001 430 890 0,78 0,16-1,26 La Pampa T. del Fuego
2002 363 658 0,74 0,20-0,95 Formosa San Juan
2003 380 793 0,78 0,13-1,56 Chaco Tucumán
2004 147 475 0,64 0,17-3,05 La Pampa Tucumán
2005 109 432 0,79 0,18-3,11 Entre Ríos Jujuy
2006 422 916 0,69 0,2-2,1 Entre Ríos Tucumán
2000-2006 2 229 346 0,78 0,17-1,83
Total de pacientes
infectados
en este período: 173 889
23
año NOA NEA Cuyo Centro Sur Total
2008 0,71 0,58 0,66 0,66 0,64 0,66
2009 0,89 0,44 0,46 0,53 0,50 0,55
2010 0,53 0,18 0,53 0,43 0,57 0,43
2011 0,50 0,16 0,59 0,42 0,56 0,42
2012 0.47 0.17 0.61 0.35 0.44 0.36
Maschio M, et al. Plan Nacional de Sangre. MSAL de la Nación. Comunicación personal.
24
Wasley et al, Semin Liv Dis 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50+
An
ti-H
CV
Po
sit
ivo
(%
)
Grupos de Edad (años)
Egipto
Japón, Italia
Estados Unidos,
Australia
25
Proporción de hombres/mujeres = 57,8%/42,2%
Vladimirsky S, Silvina MM, Otegui L, et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2013; 43: 22-30.
Período 2007-2010
26
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
INCUCAI transplant (1998 2013), flow through model to 2013 -
Males
Females
0-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
85+
80-8
4
INCUCAI. 2014. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante. Disponible en:
http://www.incucai.gov.ar/index.php/materiales-y-recursos/informes-estadisticos
Datos de trasplantes de hígado (todas las indicaciones) por edad y género
(1998-2013), modelo de flujo
27
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Inc
ide
nc
ia
Año
Incidencia de la Hepatitis C
(por población de 100 000 personas)
Estados Unidos, 1992-2005
La literatura científica, por lo general, no ofrece la tasa de incidencia general para un
país.
La incidencia basada solamente en casos informados subestimará la verdadera
morbilidad.
28
PROVINCIA Hospital Hepatitis B Las pruebas del ARN
UC(2) Hosp. Bco. Pcia. UC(2) Hosp. Bco. Pcia.
ZONA I Hosp. Penna 1 4
ZONA VII-A Hosp. San Justo(*)
Hosp. Posadas 7 6
ZONA VIII Hosp. Int-M. del Plata 22 1 1
ZONA XI Hosp. Ludovica(*)
Hosp. Rossi 2 0
CAP.FED. (G.C.B.A.) Hosp. Clínicas 43 78
CÓRDOBA Hosp. San Roque 2 0
Hosp. Río IV 8 0 1
CORRIENTES Hosp. Juan Pablo II(*) 2 0 0 0 1
CHACO Hosp. Perrando 32 29 30 2 8 8
CHUBUT Hosp. Margara 0 0 1 0 2
ENTRE RÍOS Hosp. San Martín 3 7 1 4
JUJUY Hosp. San Roque 24 41 10 15
MENDOZA Hosp. Central 3 29 8 20
MISIONES Hosp. Madariaga 0 2 0 0
NEUQUÉN Hosp. Rendón 5 2 2
SALTA Hosp. Milagros 2 0 4 0 4
SAN JUAN Hosp. Dr. M. Quiroga 0 0 0 0
SAN LUIS Hosp. Reg. San Luis 7 7 13 3 8
SANTA FE Hosp. Cullen (SF) 3 1 0
Hosp. Centenario (R) 5 2 4
SGO. DEL ESTERO Hosp. Carrillo 1 0 1 3 6
TUCUMÁN Hosp. Angel Padilla 5 8 9 22 24
Cas
os
no
tifi
ca
do
s d
e h
ep
ati
tis
se
gú
n
ori
ge
n-A
rge
nti
na
20
07
(*) Hospital de Niños
(1) Los datos de muestras de Banco de sangre (Fuente Red de Laboratorios) y Provincia (Fuente SNVS) son totales(2) los casos de UCHV son solo
agudos
Lic. Salomé Espetxe – SiNAVE. Dir. Epid. Nac. MSN
29
La prevalencia del HCV entre la población general en nuestro país se ha estudiado en poblaciones con sesgo
El rango de prevalencia fue muy variable , estimándose una media de aproximadamente el 1-1,5%
En donantes de sangre la prevalencia es diferente según la región y su tendencia es estable pero en descenso
El genotipo 1 es el más común, excepto en Córdoba
El pico de incidencia se produjo hace más de 40 años y las intervenciones médicas inseguras son/han sido un factor de riesgo importante para la transmisión de HCV
30
• La HCV crónica sigue sin diagnosticarse en la mayoría de
las personas infectadas. Datos disponibles indican que
solo entre el 10% y el 40% de las personas con HCV en
Europa está al tanto de su infección1
– En Escocia, dos tercios del número estimado de 37 500
personas infectadas con HCV crónico continúan sin
diagnóstico2
– Incluso en Francia, el cual entre los países europeos es el que
realiza más activamente estudios para la infección del HCV, al
menos el 40% de las infecciones siguen sin detectarse3
1. Merkinaite S et al. Cent Eur J Public Health. 2008;16(3):106–110. 2. Hutchinson SJ et al. Scott Med J. 2006;51(2):8–15. 3.Mühlberger N et al. BMC
Public Health. 2009;09:34.
31
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Patients InfectedWith HCV²
Patients Aware ofHCV Infections²
Patients Who ReceivedTreatment Over the
Past 20 Years¹
Mil
lon
es
3,9 millones
975 000
330 000
Aunque las tasas actuales de
diagnóstico de HCV sean subóptimas,
no son el único obstáculo para
mejorar la carga de la enfermedad1,2
1. Shatin D et al. Am J Manag Care. 2004:10(4):250-256. 2. Institute of Medicine. Washington, DC: The National Academies Press; 2010:1-13.
32
Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007-2011
Diagnosticados (datos de
bancos de sangre de la PAHO) 5307 5307 ---- 5073 ---- 3580 3282 3282
Antes diagnosticados –
• En 2010: 118 800
– Basado en los datos del banco de sangre de la PAHO e incrementado
para representar el diagnóstico en otros sitios.
Recientemente diagnosticados –
• En 2012: 6560
– Basado en los últimos datos disponibles del banco de sangre de la PAHO
(2006) e incrementado para representar el diagnóstico en otros sitios.
Kershenobich D, Razavi HA, Sanchez-Avila JF, Bessone F, Coelho HS, Dagher L, et al. Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in Latin
America. Liver Int 2011 Jul;31 Suppl 2:18-29.
33
Adaptado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.,
Reunión del Comité Asesor de Medicamentos Antivirales, 27-28 de abril de 2011, Dr. Silver Spring
6%
16%
34%
42% 39%
55%
70+%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
IFN 6M IFN 12M IFN/RBV 6M IFN/RBV12M
Peg-IFN 12M Peg-IFN/RBV/ DAA
SV
R (
%)
2001
1998
2011
Interferón
estándar
+ Ribavirina
Peginterferón
1991
+ BOC/TVR
34
Argentina 2004 2006 2021
Tasa de prevalencia (%) 1.50 1.50 1.45
Prevalencia global 575600 586800 647600
Incidencia de viremia 13700 14302 18700
Mortalidad de viremia (todas las causas) 10700 11000 19000
Pacientes tratados 600 900
Tasa de tratamiento (%) 0.10 0.15
Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July 2011.
35
Año 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011-2030
Pts. calculados 168 262 307 218 500 500 500 500
Ejemplo
16 000
unidades
vendidas
El 64% de los
pts. son de
G1/4/Otro
El 36% de los
pts. son de
G2/3
48 semanas
de
tratamiento
24 semanas
de
tratamiento
N.º promedio
de semanas
por pac. – 39
Persistencia -
80%
Unidades por
paciente – 32
500
Pacientes
tratados
Otras
indicaciones
– 0%
36
Pacientes Mono infectados • Total de autorizados: 230 (2012-2013)
Pacientes en tratamiento actual: VHC: 86,
VHB: 79
Coinfectados VIH-VHC • Pacientes tratados: 475 (2007- 2011)
• Total autorizados: 122 (2012-2013)
Pacientes en tratamiento actual: 51
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
37
N: 141
N: 89
VHC VHB
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
38
44%
13% 9%
21%
CABA BsAs Sta Fe San Juan Cdba Otros
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
39
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Sexo Tto previo Genotipo
M No 1
2
3
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
40
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ev Fibibrosis Fibrosis
SI
F0-1
F2
F3-4
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
41
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ev Fibibrosis Fibrosis
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
SI
F0-1
F2
F3-4
42
1. Sin contraindicaciones habituales para biterapia
2. Pacientes VIH negativos
3. Fibrosis hepática avanzada: • Biopsia con METAVIR F3-F4
• Elastografía con más de 9.5 kPa
• Endoscopía alta ó ecografía doppler
*Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis C crónica. Genotipo 1 .AAEEH y MSAL
43
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
68%
(n:19)
32%
(n:9)
Total: 28 pacientes !!!!!!! -
?????
2014: 37 casos de
triple terapia
solamente a través
del PN de HV del
MSN !!!
44
57,3%
Bocoprevir Telaprevir Indistinto
Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013
45
Sin un tratamiento activo de la enfermedad, la carga del HCV podría poner una presión
considerable en los sistemas de salud en los próximos años
Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July 2011.
Mexico Argentina Brazil Puerto Rico
To
tal P
revale
nt
Po
pu
lati
on
(000)
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
46
Mortalidad con el HCV: 2-3 veces superior con respecto a la población general
Kershenobich et al. Liver International, Vol 31, Supplement 2. July 2011.
HC
V R
ela
ted
Mo
rta
lity
(0
00
)
Argentina Colombia Brazil Mexico
0
5
10
15
20
25
30
35
2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
47
Prospectos actualmente aprobados y a aprobarse en el futuro
NS2
NS4A
Cic. B
ARN viral NS3 NS5A NS5B NS4B
Lumen del
RE
Inhibidores de NS3
• Telaprevir
• Boceprevir
• Simeprevir
• Asunaprevir
• ABT-450*
• MK-5172
Inhibidores del NS 5A
• Daclatasvir
• Ledipasvir
• ABT-267
• MK-8742
Inhibidores del NS 5B
• Sofosbuvir (GS-7977)
• ABT-333
• BMS-791325
*requiere ritonavir como refuerzo
48
• La FDA lo aprobó el 22 de noviembre de 2013
• Tasa de RVS para SMV/RBV/PEG-IFN 79,2%
• Recomendado en Gt 1b y 1a Q80K (-)
• Se administra durante 12 semanas, seguidas 12 semanas adicionales
con PEG-INF/RBV en pacientes sin tratamiento previo o con recaída
previa
• Para pacientes que no habían respondido,36 semanas adicionales de
PEG-INF/RBV para un total de 48 semanas
• Control de HCV-RNA en quienes dejaron de tratarse con Tx si es de >25
UI/ml en las semanas 4, 12 o 24
• File ya presentado en ANMAT….. Aprobación cercana, Acceso real
a la población ??
49
• La FDA lo aprobó el 5 de diciembre de 2013
• Se recomienda SOF + RBV con o sin PEG-INF en genotipos 1, 2, 3 y 4
• RVS 90,3%
• Gt 1 y 4: SOF + PR por 12 semanas. Intolerante al genotipo 1 del IFN,
SOF + RVB durante 24 semanas con RVS sustancialmente más baja
• Gt 2: SOF + RBV durante 12 semanas
• Gt 3: SOF + RBV por 24 semanas o PR + SOF durante 12 semanas
• File ya presentado en ANMAT, aprobación esperada en
Diciembre….. Acceso real a la población ??
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• Políticas de reconocimiento : – Mejorar la detección y trabajar sobre factores de
riesgo locales
• Descentralizar el tratamiento de la HCV: – Más pacientes diagnosticados y tratados
• Registros para la estimación de carga de la
enfermedad: – Aportar datos de costo de la enfermedad
• Medidas regulatorias con adecuación de leyes
de patentes, promoción de ECR y del uso
compasivo – Acceso a medicamentos mejores y más rápido
• Estrategias de compra multinacional (por ej.:
fondo rotatorio) – Promover ahorros relacionados con la compra
“a granel”
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