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Homenaje a José Luis Mestre
Alicante 4 de Octubre
2014
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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¿Es posible prevenir la displasia broncopulmonar?
Máximo Vento Servicio de Neonatología
Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Universiario y Politécnico
La Fe -Valencia (España)
CONCEPTOS BÁSICOS
• Es una patología pulmonar crónica que se define por consenso como: la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad postconcepcional.
• Afecta principalmente a prematuros extremos.
Thompson & Bhndari Biomarkers Insights 2008 HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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CONCEPTOS BÁSICOS
• Etiología multifactorial
– Genéticos y epigenéticos
– Trauma mecánico al pulmón.
– Estrés oxidativo y nitrosativo
– Infecciones Pre & Postnatales
– Ductus arterioso
– Malnutrición
Thompson & Bhndari Biomarkers Insights 2008 HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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DBP clásica (Nortwhay WH 1967)
•Alveolos enfisematosos
•Atelectasias
•Fibrosis
•Engrosamiento de la membrana basal
Northway WH, et al., NEJM 267:357-368, 1967
Courtesy of Dr Aliya Husain
University of Chicago – USA HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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Nueva DBP (Coalson J 2003)
• Alveolos simplificados
• Capilares dismórficos
• Interrupción del desarrollo alveolar y capilar pulmonar
• Disminución del intercambio de gases
Coalson JJ, Semin Neonatol (2003) 8, 73-81
Courtesy of Dr Aliya Husain
University of Chicago HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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501 – 749 g
(n: 4046)
750 – 999 g
(n: 4266)
Respiratory Distress Syndrome 71 (51-98) 55 (39-75)
Oxygen at 28 d 66 (39-90) 37 (15-70)
Bronchopulmonary dysplasia 46 (25-81) 33 (11-62)
Pneumothorax 13 (1-19) 6 (3-10)
MORBIDITY % (RANGE)
Morbilidad respiratoria en prematuros extremos
Fanaroff AA et al AJOG 2007
250-350 casos/año en la CAV
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Trauma por ventilación mecánica
Oxígeno y estrés oxidativo
FASE CANALICULAR O
SACULAR DEL
DESARROLLO PULMONAR
Infecciones pre-y-postnatales
Predisposición genética &
factores epigenéticos
Displasia broncopulmonar
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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Aspectos clínicos relacionados con la supervivencia sin una DBP significativa
Parameter SWsBPD Death/sBPD P-value
G age (wks) 27.6 (26.1-29.4) 25.4 (24.4-27.0) 0.001
Birth weight (g) 850 (750-935) 680 (589-780) 0.001
Chorioamnionitis 48 (16.1%) 33 (28.4%) 0.004
Antenatal steroids 277 (95.2%) 97 (84.3%) 0.001
C-section 213 (72.0%) 53 (45.7%) 0.001
Apgar 1 min ≤ 3 29 (9.7%) 37 (32.5%) 0.001
Apgar 5 min ≤ 6 29 (9.7%) 32 (28.3%) 0.001
Resuscitation (ETI) 102 (34.1%) 79 (68.1%) 0.001
Mechanical ventilation 184 (61.5%) 116 (100%) 0.001
IVH (III/IV) 11 (3.7%) 34 (29.3%) 0.001
Botet F et al BMC Pediatrics 2012 HOMENAJE A JL MESTRE
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Prevención de la DBP
• Antenatal
– Corticoides antenatales
– Infecciones intraútero
– Oxígeno a la madre
• Intraparto
– Oxigenación
– Ventilación no invasiva
– Surfactante no invasivo
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Corticoides antenatales
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GC Liggins (Pediatrics 1972)
Forkner et al Anesthesiology 2007
Administración de oxígeno a la madre: respuesta fetal
p<0.001
p<0.001
100 200 300 400 500 mmHg
Maternal arterial pO2
Feta
l pO
2 m
mH
g
60 50 40 30 20 10
Umbilical vein
Umbilical artery
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Khaw KS et al BJ Anaesth 2002
MDA 8-ISOPROSTANOS
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Administración de oxígeno a la madre: respuesta fetal
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Daño a proteínas Daño a ADN
Escobar JJ et al – Neonatology 2012
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
0
10
20
30
40
50
60
1,00 10,00 100,00 1000,00
Met
a-t
yro
sin
e /
Ph
eny
lala
nin
e ra
tio
EPO (mU/ml)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 10 100 1000
8-o
xo
-dih
yd
rog
ua
no
sin
e /
2 d
ihy
dro
gu
an
osi
ne
rati
o
EPO (mU/ml)
ESTRÉS OXIDATIVO MEDIDO EN L AMNIÓTICO
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HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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• La utilización de una reanimación poco agresiva favorece la evolución ulterior del prematuro. • Las intervenciones principales son:
• Ventilación • Oxigenación • Control de la temperatura
Oxígeno en la ayuda al tránsito de la vida fetal a la neonatal del prematuro
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25
35
45
55
65
75
85
95
0 5 10 15 20
Pre
du
ctal
Sp
O2
(%)
Time after birth (min)
Curva de ajuste polinómico para SpO2 en neonatos de ≤ 28 weeks gestation en los primeros minutos de vida
(n=29).
Vento M Semin Fetal Neonatal Med 2010
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
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0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 30
Time after birth (min)F
iO2
60
100
140
180
220
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20 30
Time after birth (min)
Heart
rate
(b
pm
)
Lox Hox
FIO2
Frecuencia
cardiaca
Escrig R et al Pediatrics 2008 Vento M et al Pediatrics 2009
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SpO2 in extremely low gestational age neonates
0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 25 30 35
Time after birth (min)
Sp
O2
(%
)
Escrig R et al Pediatrics 2008 Vento M et al Pediatrics 2009
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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**
##
#
Escrig R et al Pediatrics 2008 Vento M et al Pediatrics 2009
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
20
010
20
30
40
50
60
70
80
90
10
0
Oxy
gen s
atu
ratio
n (
%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Minutes from Birth
Saturación de oxígeno en la sala de partos
Dawson JA et al Pediatrics 2010 HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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01
02
03
04
05
06
07
08
09
01
00
Oxyge
n s
atu
ratio
n (
%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10minutes from birth
10-90th centile median
Prematuro < 37 semanas
Dawson Ja et al Pediatrics 2010 HOMENAJE A JL MESTRE
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Alta versus baja iFiO2 Características de los estudios
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 Brown JVE et al PLoS ONE 2012
Estudio (año)
Lugar Método Participantes Comparación
Harling 2005 Liverpool RU AC <31 s 50% vs 100%
Saugstad 1998 11 centros Egipto, India, Filipinas, Estonia, , España, Noruega
Quasi AC < 37 s 21% vs 100%
Lundstrøm 1995 Copenague AC < 33 s 21% vs 80%
Vento 2008, 2009 Valencia, Madrid
AC
≤ 28 s 30% vs 90%
Wang 2008 San Diego AC < 32 s 21% vs 100%
Rabi 2011 Calgary AC ≤ 32 S 21% VS 100%
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Alta versus baja iFiO2
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 Brown JVE et al PLoS ONE 2012
RESULTADO SECUNDARIOS (OUTCOME)
N= ENSAYOS (participantes)
RR TIPICA
Intubación traqueal 3 (225) 0.97 (0.72, 1.29)
Reposición surfactante 3 (188) 1.03 (0.68, 1.58)
Alcanza SpO2 diana a los:
3 min 1 (106) 0.42 (0.10, 1.83)
5 min 2 (184) 0.94 (0.80, 1.11)
10 min 3 (231) 0.96 (0.84, 1.11)
EPC/DBP 3 (223) 0.86 (0.62, 1.18)
ROP 3 (199) 0.68 (0.24, 1.96)
NEC 3 (199) 1.74 (0.42, 7.20)
HIPV- GRADOS III/IV 4 (240) 1.50 (0.71, 3.15)
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Alta versus baja iFiO2
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 Brown JVE et al PLoS ONE 2012
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HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
Saugsatd OD, Aune D, Aguar M, Kapadia VS, Finer N, Vento M Acta Paediatr 2014
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Relative risk meta-analysis plot (random effects)
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100
Kapadia, 2013 0,31 (0,10, 0,91)
Aguar, 2013 1,27 (0,55, 3,05)
Kumar, 2012 3,60 (0,71, 21,59)
Rook, 2012 1,56 (0,87, 2,84)
Rabi, 2011 0,92 (0,61, 1,29)
Vento, 2009 0,51 (0,22, 1,16)
See, 2008 1,07 (0,31, 3,85)
Wang, 2008 2,98 (0,98, 9,57)
Lundstrøm, 1995 2,57 (0,62, 11,03)
combined [random] 1,11 (0,73, 1,68)
relative risk (95% confidence interval)
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Alta versus baja iFiO2
• CONCLUSIONES
– No hay suficiente evidencia para determinar que los resultados secundarios se vean influidos por la FiO2 inicial.
– Aunque algunos estudios (Vento M 2009; Kapadia V 2013) reflejan una disminución de la DBP su tamaño es insuficiente para extraer conclusiones más definitivas.
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 Brown JVE et al PLoS ONE 2012
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Ventilación no invasiva en sala de partos
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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Establecimiento de un intercambio gaseoso eficaz
Vento M et al Neonatology 2009
Aclaramiento del fluido pulmonar y aireación del pulmón
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014 30
PIP 35-40 cmH2O
PIP 15-20 cmH2O PEEP 3-4 cmH2O
Primera repiración
Respiraciones sucesivas
Establecimiento de PEEP: 5-6 cmH2O
O2
Tendencia al colapso espiratorio
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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CO2
Inspiración Expiración
Escaso líquido de tapizado alveolar (Surfactante)
Pulmón inmaduro
Debilidad muscular Pared torácica compliante Resistencia elástica
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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Pressure
Volume
FRC 4-5 cmH2O
Pressure/Volume curve in term vs. preterm
(PIP) 30-35 cmH2O
O2
Evitar el colapso espiratorio con PEEP
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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CO2
Inspiración Expiración
LF
2. Protegiendo el pulmón en la sala de partos
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
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HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Björklund LJ Pediatr Res 1997
Bagged Non-bagged
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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¿Es la ventilación no invasiva protectora?
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 36
CPAP aspectos positivos
● mejora la expansión pulmonar, aumenta el volumen pulmonar, la CRF y la compliance.
● Mejorar la relación ventilación/perfusión y la oxigenación
● Disminuye la resistencia vascular pulmonar y las atelectasias
● Aumenta la liberación y conservación del surfactante
● Reduce la resistencia inspiratoria al dilatar las vías aéreas
● Mejora el trabajo respiratorio reduciendo la retención de CO2
Halamek LP & Morley Clin Perinatol 2006
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
38 Schmoelzer G et al BMJ Pediatr 2013
Ventilación invasiva vs no-invasiva en la sala de partos Revisión actualizada y meta-análisis
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
39 Schmoelzer G et al BMJ Pediatr 2013
Ventilación invasiva vs no-invasive en la sala de partos Revisión actualizada y meta-análisis
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
40 Schmoelzer G et al BMJ Pediatr 2013
Ventilación invasiva vs no-invasive en la sala de partos Revisión actualizad y meta-análisis
CONCLUSIONES
• Un neonato adicional podría sobrevivir hasta las 36 semanas sin DBP por cada 25 tratados con CPAP-nasal en la sala de partos en vez de ser intubados.
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
41 Schmoelzer G et al BMJ Pediatr 2013
4. ¿Insuflación pulmonar prolongada?
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 42
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
Insuflación breve Insuflación prolongada 43
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 Te Pas AB et al Pediatrics 2007
Intubatción en la sala de partos y < 72 hrs
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EFURCI
No EFURCI
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
Resultados secundarios EFURCI CONVENCIONAL Univariariado OR
Surfactante >1 dosis, n(%) 10/103 (10%)
22/104 (21%)
0.02 0.39 (0.18-0.88)
DBP TOTAL, n(%) 22 (22a ) 34 (34) 0.05
DBP MODERADA/SEVERA n (%)
21 (20) 16 (16) 0.04 0.41 (0.18-0.96)
Mortalidad, n (%) 2 (2) 4 (4) 0.4
Te Pas AB et al Pediatrics 2007
Resultados clínicos secundarios
45
SLI trial: Resultados significativos
Resultados Grupo SI CONTROL P
INSURE 14(16%) 3 (3%) 0.001
VM (d) 5±11 11±19 0.008
NCPAP exclusiva 44 (49%) 29 (24%) 0.0001
Surfactante 40 (45%) 73 (61%) 0.029
Oxígeno (d) 21±27 31±31 0.016
DBP (O2 at 36 s) 6 (7%) 25 (25%) 0.004
Esteroide postnatales 9 (10%) 30 (25%) 0.01
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE
2014
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Lista G et al Neonatology 2011
SLI trials: Conclusiones
• Inflaciones sostenidas tras el nacimiento en prematuros con distres respiratorio:
– Descenso de la necesidad de intubación en sala de partos
– Descenso en la necesidad de surfactante
– Acortamiento del tiempo de VM/soporte respiratorio
– Reduce la incidencia de DBP
– NO SE REDUCE: mortalidad, ROP, morbilidad neurológica o retraso neurocognitivo.
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014 47
Lista G et al Neonatology 2011
HOMENAJE A JL MESTRE ALICANTE 2014
48
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
Non-tertiary Tertiary
PEEP DR CPAP ELECTIVE INTUBATION (24-32 wks)
PROPHYLACTIC DR SURFACTANT
Mann C et al ADC FNE 2012
Reanimación en UK
90 % *
***
Administración no invasiva de surfactante (MIST: minimal invasive surfactant treatment)
• Método de Colonia (A Kribs y cols 2007) – Cateterización de la vía respiratoria utilizando una SONDA
NASOGÁSTRICA, unas pinzas de MAGILL e instilando el surfactante directamente en la tráquea y retirando la sonda a continuación.
– Sonda FR4-5
– Premedicación: atropina; sedación; analgesis (opcional)
– Surfactante 100 mg/kg en bolos pequeños durante 1-3 min
• Método SONSURE (M Aguar y cols 2014) – Sonda FR4
– Premedicación: exclusivamente atropina
– Surfactante 100 mg/kg en bolos pequeños durante 1-3 min
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
49 Aguar M et al Neoreviews 2014
Método de Colonia
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
50 Aguar M et al Neoreviews 2014
Administración no invasiva de surfactante (MIST: minimal invasive surfactant treatment)
• Método de Hobart (P Dargaville; 2011; 2013)
– Angiocath 16G
– No precisa PINZAS MAGILL
– 100-200 mg/kg en 3-4 bolos
– 30-60 segundos
– SACAROSA
HOMENAJE A JL MESTRE
ALICANTE 2014
51 Aguar M et al Neoreviews 2014
Método de Hobarth
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ALICANTE 2014
52 Aguar M et al Neoreviews 2014
Administración no invasiva de surfactante (MIST: minimal invasive surfactant treatment)
• Método de Karolinska
– Sonda NG prolongada
– No PINZAS MAGILL
– 100-200 mg/kg en 3-4 bolos
– 1-2 minutos
– Sedación y analgesia
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53 Aguar M et al Neoreviews 2014
Método Karolinska Institutet
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MIST resultados preliminares
• Es factible en sus distintas modalidades en manos expertas
• Disminuye la necesidad de intubación
• Disminuye la necesidad de ventilación mecánica
• Influencia variable sobre DBP según los estudios realizados.
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Conclusiones finales
• La supervivencia del prematuro extremo favorece complicaciones a largo plazo como la DBP.
• El adecuado manejo del embarazo y la utilización de corticoides antenatales es esencial para disminuir su incidence.
• La regionalización de la asistencia es prioritaria para mejorar los resultados
• Un REANIMACIÓN poco agresiva en la sala de partos reduce el daño pulmonar y los factores asociados que favorecen la aparición de la DBP.
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