Post on 03-Jan-2015
DRA. MARCELA CLAVELLINA R1MIDR. ROGER CARRILLO MEZO NRX
SESIÓN STROKE09.04.10
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: FGTSexo: MasculinoEdad: 66 añosFecha: 31/03/10Origen: HidalgoResidencia: México D.FEstado civil: CasadoReligión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada por Enfermedad Hepática no especificada.
Padre finado desconoce causa. 4 hijos sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: NegadoToxicomanías y etilismo: NegadoTipo de sangre y RH: O+Viajes recientes: Negados Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Quirúrgicos: Negados
Traumáticos: Negados
Médicos: Hipertensión arterial de 10 años de evolución. 2 eventos de parálisis facial periférica previos 1984, 2002; sin secuelas.
Medicamentos: Nifedipino 10mg c/8hrs
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento 1hr previa a su ingreso tras sufrir pérdida súbita del estado de alerta, sin presentar movimientos anormales, con pérdida de control de esfínter vesical.
Posterior a esto presenta hemiplejia izquierda, paresia facial periférica derecha y afasia motora, motivo por el cual acude a urgencias.
Aproximadamente 1 hora después de su estancia en el servicio de urgencias presenta mejoría del déficit neurológico, encontrándose con disartria, hemiparesia izquierda, de predominio braquial, con paresia facial periférica derecha. Se decide su ingreso para valoración y tratamiento.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientado en las tres esferas:
TA: 140/100 mmHg FC: 76 lpm FR: 20 lpm T: 36.5°C
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cráneo y cuello• Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis.
Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, edentulia parcial. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Abdomen: • Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente
normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos
periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES Orientación (10) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3. NERVIOS CRANEALES
• I.- No explorado.
• II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada.
• III, IV.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus.
• VI.- Afección musculo recto externo, no abducción ojo derecho.
• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.
• VII.- Paresia facial periférica derecha
• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.
• IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones.
• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo asimétrica a expensas de hemicuerpo izquierdo 1/5.
• XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
4. Tono muscular: Adecuado
Fuerza muscular: 1/5 MTI, 2/5 MPI 5. REMs: 3/4 izq, 2/4 der. 6. Sensibilidad: Hipoestesia hemicuerpo izq.
7. Función cerebelosa: No valorada
8. Reflejos patológicos: Ausentes
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. Movimientos anormales: Ninguno.
11. Función Autonómica: Normal.
LABORATORIOS
31.03.10
Hb 16.7 Hto 49 Pla 180 Leu 7.4 71/22 Glu 303 BUN 12 Cr 0.92 AU 3 PT 7.9 Alb 3.8
Glob 4.1 Ca 9 P 2.6 Na 138 K 3.4 Cl 102 CO2T 23.7 BT 1.54 BD 1.11 BI 0.43 FA 111 TGP 16 TGO 11 DHL 156 Col 227
GABINETE
31.03.10
Doppler carotídeo: Permeable, no placas de ateroma. Ligera ectasia lado derecho.
EKG: Ritmo sinusal, FC 75x’, AQRS +60°.
TAC perfusión cráneo
RM STROKE
MANEJO
Clexane 40mg SC c/24hrsInsulina rápida 10UI IVCaptopril 25mg VO PRNSomazina 1gr IV c/12hrsASA 300mg VO c/24hrsGlicemia capilar c/6hrs
EVOLUCIÓN
01/03/1001/03/10
Menos disartria, mejoría en fuerza MT 2/5 y MP 4/5, orientado, tolera VO. Mismo manejo.
Paresia facial
derecha
2/5
4/5
EVOLUCIÓN
02/03/10 02/03/10
Fuerza muscular MT 3/5 y MP 4/5. Inicia antimicrobiano (cefuroxima) por IVU y uso de Candesartán por pico hipertensivo.
Paresia facial
derecha
3/5
4/5
EVOLUCIÓN
03/04/1003/04/10
No progresión de déficit cognitivo, se inicia rehabilitación. Se decide egreso.
IDx: - Sx Millard Gubler - Infarto cerebral pontino