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[DUELO PERINATAL] INTERNADO 2010
INTERNADO 2010
Interna INMP: Sandy Pastor Rosales
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[DUELO PERINATAL] INTERNADO 2010
INTRODUCCION
No pueden
comprenderme…
(Entre lágrimas)…
Yo al menos quería
verlo respirar…. (*)
Es muy difícil
imaginar la pérdida
de un hijo durante
la etapa perinatal,
ya que rompe no solo las expectativas de la maternidad, sino
también con el curso aparentemente natural de la vida, en donde los
jóvenes son los que entierran a los padres y nunca (eso se espera)viceversa.
No es fácil presenciar tanto dolor. Durante mis rotaciones por los
servicios de hospitalización del INMP pude observar casos de óbitos
fetales y tuve que enfrentarme al no saber qué hacer ante tanto
sufrimiento, me sentía desarmada. Con el tiempo y la orientación
pertinente comprendí que todo lo que podemos hacer por estas
madres, es acompañarlas en su dolor y dejar que expresen todo loque sienten, sin restricción, hacerles comprender que tiene el
derecho de llorar por su hijo y que no por eso son personas débiles
Aprendí con estas madres un poco más acerca de lo que ellas a
gritos quieren decir (y que el personal médico no escucha): que lloran
por un hijo irremplazable, no importa que en casa la esperen 10 más
o tenga en el futuro otros 10 más; no importa, ese hijo es único.
UNMSM
DUELO PERINATAL
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Ante un embarazo no compatible con la vida, se suma también
sentimientos de minusvalía para la madre, mucho más aun cuando
dentro de nuestro contexto social, los hijos son para las madres una
proyección de sí mismas, son todo lo bueno que ellas pueden tener,
son, a secas, TODO.
(*) Paciente de 39 años, hospitalizada en el servicio D del INMP – ex
maternidad de Lima; su hijo murió en su vientre a las 26 semanas de
gestación, ella ya sabía que su bebe no sobreviviría mucho tiempo
luego de nacer producto de las malformaciones que presentaba.
DUELO POR LA MUERTE DE UN HIJO
Duelo, del latín dolus, significa dolor. Este dolor o duelo, es la
experiencia que vivimos ante una pérdida. El duelo es una respuesta
normal y natural ante el dolor que nos produce la ausencia de la
persona querida o amada. El duelo es, por tanto, algo personal y
único, y cada persona lo elabora y lo experimenta personalmente.
El duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la
categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir
atención clínica3, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos
adaptativos, sólo a las reacciones de duelo que se consideren
anormales por sus manifestaciones o contenidos.
De todas las perdida, y la literatura coincide, la perdida de los hijos,
es la de mayor impacto, influyendo además en las relaciones con los
otros hijos supervivientes y con el cónyuge. Se producen cambios en
la pareja. Puede intensificarse el apoyo mutuo, tornarse conflictiva e
incluso dar lugar a una separación. A veces reactivarse por el
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alejamiento, independencia o enfermedades posteriores de otros
hijos. Estas muertes marcan a los descendientes nacidos más tarde,
así como el duelo por los abortos o los hijos no nacidos; la influencia
de estos fenómenos es profunda, aunque no siempre evidente en
apariencia.
Otros autores consideran incluso al proceso de duelo perinatal
como un proceso parecido con la perdida por amputación de un
miembro. Según describen los expertos, a los padres no les es
posible incorporar en si mismos ninguna parte del recién nacido y
hacerla adaptable. El duelo por la muerte de un niño se comprende
mejor si se lo compara con la pérdida por amputación de un
miembro. La muerte del hijo antes del nacimiento provoca que
familiares y amigos de los padres mantengan una actitud distante, tal
como se suele hacer cuando a una persona es amputada, como
respuesta al miedo y la ansiedad que les genera.
Según datos recopilados por Ronald J. Knapp, ya en 1986, la
respuesta de los padres ante la pérdida de un hijo se resume en unas
pautas características. Estos patrones modales comunes de
respuesta, tal como las denominó, se daban en una amplia mayoría
de los padres de su muestra tanto en la forma como en la intensidad,
entrañando connotaciones beneficiosas y perjudiciales. Estas pautas
respuesta representan aspectos naturales del complejo proceso de
duelo, y se engloban en la promesa de no olvidar nunca al hijo, el
deseo de morir, una revitalización de las creencias religiosas, cambio
de valores, mayor tolerancia y una sensación de persistencia del
dolor. En el proceso de la pena está inmersa una sensación de ofensa
que emerge, en especial tras la muerte de los niños, como una
necesidad de justicia. El sentido de la rectitud sobre la vida, innato en
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el ser humano, provoca una sensación de agravio cuando un neonato
o niño pequeño muere.
En la sociedad occidental, la muerte de un hijo parece fuera del orden
natural, algo que hace estremecer los fundamentos de nuestro
mundo de creencias. La muerte del hijo provoca que quienes rodean
los padres los esquiven, tal como harían con un mutilado, puesto que
incita en ellos miedo y ansiedad. Knapp (1986) nos refiere que la
imagen de sí mismo del padre y de la madre se modifica, habiendo
encontrado seis características principales comunes a todos los
padres que han perdido a un hijo, a modo de pautas modales
comunes de respuesta, tal como las denominó pues se daban en una
amplia mayoría de los padres de su muestra tanto en la forma como
en la intensidad, entrañando unas connotaciones beneficiosas y otras
perjudiciales. Sin tener en cuenta las connotaciones, estas pautas
modales de respuesta representan aspectos naturales del complejo
fenomenológico del proceso del duelo. Las seis pautas modales
comunes de respuesta identificadas son:
1.- La promesa de no olvidar nunca al hijo.
2.- El deseo de morir.
3.- Una revitalización de las creencias religiosas.
4.- Un cambio de valores.
5.- Una mayor tolerancia.
6.- Sombra de dolor.
En el proceso de la pena está inmersa una sensación de afrenta que
emerge, en especial tras la muerte de los niños, como una necesidad
de justicia. Nuestro sentido de rectitud sobre la vida se siente
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profundamente ofendido cuando un niño muere y a menudo
tratamos, en nuestra pena, de enderezar esta situación.
Muchas mujeres, desde el momento de la confirmación del embarazo
se ven inundadas por ilusiones, sueños y la esperanza de un recién
nacido saludable. Pero cuando se diagnostica al niño alguna
condición que le limitará la vida, como anomalías congénitas o
enfermedades metabólicas o neuromusculares progresivas,
desemboca en un duelo profundo de los padres.
La muerte de un hijo no sólo afecta profundamente a los padres, sino
que también puede tener un efecto duradero en los hermanos
supervivientes, ya que afrontan su propio duelo así como lo hacen
sus padres y los demás en el sistema familiar. Los datos de estudios
sin embargo, sugieren, que la experiencia también ofrece a los niños
el ímpetu para el crecimiento psicológico. Por ejemplo, la
investigación en familias en las cuales un hijo había muerto de cáncer
hacía 7 o 9 años demostró que el auto-concepto de los hermanos era
más alto que el de los grupos de niños normativos (Martinson y
Davies). Además, diversas entrevistas con los hermanos indicaron
que habían crecido psicológicamente como resultado de su
experiencia. Por ejemplo, un chico de 16 años comentó “tengo una
mejor actitud frente a la vida ahora; es decir que me doy cuenta de lo
importante que es la vida como resultado de la muerte de mi
hermana.” Los datos de las entrevistas con los padres también
indicaron que se consideraba que los niños eran individuos sensibles,
responsables, que maduraron como resultado de la experiencia.
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MUERTE PERINATAL
Cuando hablamos de duelo perinatal, nos referimos al dolor
producido por la muerte del hijo a nivel fetal y neonatal como se
muestra en la tabla I
El término período perinatal incluye un intervalo de tiempo a n t e s,
durante y d e s p u é s del nacimiento. Las definiciones de la SEGO
(7) (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, 1993)conceptualizan la muerte perinatal en los siguientes ítems:
1. Muerte fetal: Es la muerte del producto de la concepción
antes de la expulsión o su extracción del cuerpo de la madre,
independientemente del tiempo del embarazo.
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a. Muerte fetal temprana: Es toda muerte que se produce in útero
desde la concepción, hasta las 22 semanas de gestación (aborto).
Incluye los fetos que pesan menos de 500 g.
b. Muerte fetal intermedia: Es toda muerte fetal que tiene lugar entre
las 22 y 28 semanas de gestación (con pesos fetales entre 500
y 999 g).
Muerte fetal tardía: Es toda muerte que se produce a partir de las 28
semanas de gestación, incluye a todos los fetos que pesan 1000 o
más g. al nacer.
2. Muerte infantil: Se consideran las muertes que se producen
en el primer año de vida
a. Muerte neonatal: Es la muerte de un recién nacido dentro de las
primeras cuatro semanas de vida.
– Precoz: Comprende los RN mu e rtos dentro de los 7 primeros días
de vida (168 horas).
– Tardía: Incluye los RN muertos desde los 7 días completos hasta los
28 días completos de vida.
b. Muerte postnatal: Incluyen las muertes que se producen desde los
28 días hasta los
364 días completos de vida.
3. Muerte perinatal:
a. Mortalidad peri n atal I: Es aquella que abarca las muertes desde la
semana 28 de gestación o 1000 g. hasta los 7 primeros días de vida.
b. Mortalidad perinatal II: Abarca las muertes desde las 22 semanas
de embarazo, hasta los 28 días de vida.
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Epidemiología Y Factores De Riesgo
Se han asociado factores de riesgo a la muerte peri natal, mediante
estudios epidemiológicos, pudiéndose establecer la siguiente relación
en forma de grupos categorizados (Según Carrera (1))
Factores maternos no modificables en el momento de
conocerse el embarazo:
– Edad materna: en mujeres de menos de 20 y de más de 35
años.
– Historia obstétrica anterior de pérdida fetal, o neonato con
defecto cromosómico.
– Enfermedades sistémicas: hipertensión, diabetes,
enfermedades renales crónicas.
– Somatometría materna: bajo peso, talla inferior a 150 cm
– Carga genética: traslocación, enfermedad autosómica
dominante.
Factores fetales:
– Sexo masculino y gestaciones múltiples.
– Anormalidad cromosómica.
– Bajo peso natal y macrosomas.
Factores sociodemográficos:
– Étnicos: Raza no blanca.
– Clase social baja y bajo nivel de educación.
– Estado civil: solteras.
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Factores externos durante el embarazo, que están bajo el
control directo de la embarazada:
– Uso de alcohol, tabaco y fármacos.
– Aumento excesivo de peso.
– Trabajo y gasto de energía excesivos.
Factores externos importantes durante el embarazo, que no
están bajo el control directo de la embarazada:
– Complicaciones placentarias y funiculares.
– Anomalías congénitas.
– Complicaciones médicas.
– Enfermedad hipertensiva del embarazo.
– Infección intrauterina.
– Eritroblastosis fetal.
– Desconocida.
En nuestra casuística, durante el año 2009 según estadísticas del año
2009 del Instituto Nacional Materno Perinatal, se registro que la
principal causa de muerte neonatal precoz era la insuficiencia
respiratoria; de 160 natimuertos, 55 se debían a esta causa. Seguido
del nacimiento prematuro y la malformación congénita.
Causas de Mortalidad Neonatal Precoz Nro %
Insuficiencia Respiratoria 55 34.38Prematuridad / Premat Extrema 32 20.00Malformación Congenita 16 10.00Shock Séptico 11 6.88Asfixia Neonatal 8 5.00Hemorragia Pulmonar 6 3.75Inmadurez fetal 5 3.13Sepsis Neonatal 3 1.88Otros 24 15.00 Total 160 100.0
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La OMS informa que la mortalidad ligada al embarazo y parto
constituye más de la mitad de la mortalidad infantil; en el Perú
representa el 56%(4,5).
Se estima que cada año en el mundo nacen muertos alrededor de 4,3
millones de niños y 3,3 millones mueren en la primera semana de
vida; de estas 7,6 millones de muertes perinatales, el 98% ocurre en
países en vías de desarrollo. La mortalidad perinatal se ha mantenido
sin cambios en las últimas décadas y ocupa el primer lugar como
causa de muerte infantil, por lo que debe ser considerada como
problema prioritario de Salud Pública.
Según el momento del embarazo en el que ocurre la muerte
podemos clasificar :
a. Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconómico, analfabetismo, malnutrición materna,
talla baja, obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada,
gran multiparidad, periodo íntergenésico corto, antecedentes
ginecoobstetricos y genéticos.
b. Factores del embarazo
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento
excesivo de peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo,
infección de vías urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias,
RCIU, RPM, placenta previa, infección ovular, íncompatibilidad
sanguínea materna fetal, ingestión de drogas.
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c. Factores del parto
APP, procidencia de cordón, circular de cordón, mala presentación,
trabajo de parto prolongado, DCP, SFA, macrosomía fetal, mala
atención del parto, DPPNI.
d. Factores fetales
Malformaciones congénitas, cromosomopatías.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DUELO
– Previsión de la muerte. Suele relacionarse con una preparación
emocional para la pérdida final
– Momento de la muerte. Se ha observado que el fallecimiento de
neonatos vivos se asocia a re acciones de tristeza e ira;
mientras que el éxitus intrauterino a culpa o fracaso por no
haber podido lleva a cabo la reproducción.
– Edad gestacional. Las pérdidas tardías en el embarazo se
asocian con reacciones de pena más intensas que las pérdidas
tempranas Pe ro la edad gestacional no parece influir en ver o
dar nombre al recién nacido, aunque las edades gestacionales
mayores se asocian con una mayor decisión de realizar un
funeral.
– Nacimiento gemelar. Diversos autores han comunicado una
dualidad pena/confusión. Los padres afrontan la dificultad del
duelo por la pérdida, concomitantemente a la aceptación del
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gemelo vivo. En algunos casos se ha detectado rechazo al
gemelo superviviente
– Nacidos con malformaciones. Las madres de neonatos
fallecidos con malformaciones suelen presentar una baja
autoestima y una posible prolongación del duelo. En esta
situación, la actitud de los profesionales médicos hacia un
neonato malformado muerto es sumamente importante, ya que
actúa como base para la conducta de los padres
– Reacción de los profesionales. Según Rowe, sólo 7 de 26 mu j e
res estudiadas refirieron estar satisfechas de la información
recibida. Cuanto mayor era el grado de comprensión de la
enfermas, menor era la tristeza de las mismas. Por tanto la
respuesta emocional a la pérdida fetal por parte de los
profesionales en cuanto sentimientos de fracaso y evitación de
dialogar sobre la muerte del recién nacido, incide de manera
importante en la evolución del duelo de los padres.
Factores de mal pronóstico en el duelo
• No percibir el apoyo familiar recibido
• Alteraciones funcionales en el organigrama familiar
• Historia anterior de problemas psiquiátricos, especialmente
depresión
• Elevado sufrimiento inicial,
• Muerte no prevista, falta de preparación para la muerte
• Otras pérdidas o problemas concomitantes
• Historia de abuso y abandono en la niñez
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• Rigidez de estilo de vida en su manera de enfrentarse a la nueva
situación
• Pobre apoyo social
• Disponibilidad o no de alguien dispuesto a ayudarle
REACCIONES DE DUELO:
Todo duelo produce reacciones humanas comunes, como son:
– Repercusiones físicas: náuseas, palpitaciones, opresión en el
tórax y garganta, dolor en la nuca, dolor de cabeza, pérdida de
apetito, dificultad para tragar, insomnio, fatiga, sensación de
falta de aire, dolor de espalda, visión borrosa, etc.
– Repercusiones psíquicas: llanto, tristeza, ansiedad, angustia,
falta de concentración, pesadillas, inapetencia, pasividad,
pensamiento absorto, etc.
Todo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una
serie de fases, aunque la persona en duelo no necesariamente debe
pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia. Cada
persona siente el duelo según su idiosincrasia, personalidad y
recursos personales.
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En la siguiente tabla se muestra las fases de duelo según varios
autores (Montserrat Ibáñez Álvarez)
FASE 1
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SHOCK, INSENSIBILIDAD, ESTUPEFACCIÓN, nada parece real al
doliente, está como en trance, no puede concentrarse ni tiene
energía, está aturdido, paralizado, como anestesiado. Esta situación
responde a un mecanismo de protección ante la amenaza de un dolor
psíquico y confusión intolerables. Es un escape natural y temporal,
que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la
terrible realidad.
Aunque haya una aceptación intelectual de la pérdida el proceso
emocional es lento y puede durar días o meses.
NEGACIÓN, INCREDULIDAD. La doliente habla del fallecido en tiempo
presente, no renuncia a la esperanza de que va a volver, “no ha
ocurrido nada”, “no es a mí”.
PÁNICO. El doliente sólo puede pensar en la pérdida y está paralizado
por el miedo, miedo a perder los nervios y el control, a no poder
concentrarse, a volverse loco, a lo desconocido, al futuro. El doliente
está emocionalmente desorganizado, se siente solo, triste, vacío,
confuso, desamparado y desesperado. La idea del suicidio no es
infrecuente.
Las emociones que se experimentan al ser expresadas ayudan a que
afloren las frustraciones. Hablar del fallecido y llorar alivia y hace que
se compartan sentimientos con otros. El identificar estas emociones:
“estoy triste, estoy furioso, estoy dolido” desahoga y sirven de cauce
para que las penas fluyan.
Madoz describe en esta fase los comportamientos siguientes:
Los que bloquean la percepción como desmayos, desfallecimientos,
estados crepusculares (estar traspuestos), o bloqueos
pseudocatatónicos (inmóvil, rígido y sin respuesta).
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Los que alteran la motricidad: parálisis de partes de cuerpo,
inhibición de movimientos, automatismos, motóricos regresivos
(balanceo) o repetitivos sin sentido.
FASE 2
EL SENTIDO DE CULPA. Relacionado con la pérdida aparece como
fenómeno de autocastigo y auto recriminación: cosas que no hizo, no
dijo o actuaciones que hicieron daño a esa persona amada. La
culpabilidad siempre responde a la no aceptación y a los
sentimientos ambivalentes que la persona amada produce.
DEPRESIÓN Y ABANDONO. Prima el sentimiento de desolación, nadie
ha sufrido un duelo como el suyo. La depresión aparece en esta
etapa como un fenómeno normal y sano. Es una necesidad
psicológica, un camino lento para llegar a aceptar la pérdida y forma
parte del proceso de decir adiós al ser querido.
FASE 3
RESISTENCIA A VOLVER A LA VIDA HABITUAL. El doliente se siente sin
fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas decisiones y situaciones.
El doliente debería abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo
diferente, pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.
FASE 4
AFIRMACIÓN DE LA REALIDAD Y RECUPERACIÓN. Gradualmente se va
abriendo paso la esperanza, se alternan temporadas buenas con los
baches, que casi siempre coinciden con fechas claves, aniversarios y
fiestas significativas.
Se recupera el sentido de sí mismo, que pasa por aceptar la pérdida:
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“mi hijo ha muerto, mi marido ha muerto”… Se afronta la dura
realidad.
Reconocer el dolor e intentar vivirlo es una expresión de salud
mental. En el dolor no hay atajos, no se puede huir de él, hay que
atravesarlo. Pero tampoco fijarse en él ni recrearse victimistamente
en él.
Todos los estudiosos del duelo están de acuerdo en afirmar que éste
se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social
adecuados, ya que el doliente aprende que lo tiene que afrontar es el
presente y futuro solo: que cuenta con familiares y amigos que le
ayudan a temer menos el mundo real, aunque la experiencia
durísima de un duelo la vive cada cual en su propia soledad. Pero
esta soledad acompañada mitiga el dolor.
DUELO NORMAL Y DUELO PATOLÓGICO
El duelo es una experiencia ambivalente: se presenta como
posibilidad y riesgo. Posibilidad de maduración, que hace que el ser
humano toque el mayor fondo y emerja renaciendo a la vida,
adaptándose a la pérdida y volviendo a vivir de manera sana en un
mundo nuevo en el que ese ser querido nunca más estará. Si
aprovecha este sufrimiento y dolor y lo sabe elaborar sale fortalecido
psíquica y espiritualmente.
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El riesgo es de cronificación al hacer un duelo incompleto o mal
elaborado que requerirá de tratamiento psicológico o psiquiátrico.
Reacciones del duelo normal
• Sentimientos: Tristeza, ira, culpabilidad, autorreproche, ansiedad,
soledad, fatiga, desesperanza, choque, lamentos, frialdad y alivio de
emancipación
• Sensaciones físicas: Opresión gástrica, torácica y de garganta,
hipersensibilidad al ruido, sensaciones de despersonalización, falta de
energía y de aire, debilidad muscular, boca seca
• Percepciones: Duda sobre la muerte, confusión, dificultad para
concentrarse, alucinaciones con sensación de la presencia del
fallecido y temor de volverse loco, dudas existenciales
• Cambios de comportamiento: Trastornos del sueño, apetito, retiro
social, búsqueda y llamada del fallecido, suspiros, hiperactividad sin
descanso, visitas frecuentes al cementerio o lugares preferidos por el
fallecido.
• Espirituales: Conciencia de propia finitud, ilusión de inmortalidad
perdida, papel de Dios, búsqueda de significado, castigo divino,
catastrofismo, necesidad de reconciliación, refugio en la fe y las
creencias religiosas, proceso de crecimiento y madurez humano,
religioso, moral, pérdida de sentido de la propia vida, crisis de las
propias creencias, balance de la propia vida, búsqueda de serenidad,
dudas existenciales (“¿dónde estará?, ¿habrá servido para algo su
vida?, ¿le veré algún día?,”...)
Diversos estudios señalan que, alrededor de un 20-25% de las
personas que sufren la pérdida de un ser querido van a manifestar
dificultades notables en su ajuste posterior incluso durante años.
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Algunos autores han tratado de definir las características que
diferencian un duelo normal de uno patológico y todos ellos coinciden
en que hay dos variables que lo definen, la intensidad y la duración
del duelo. Según Bowlby (198011,198612) los criterios que
distinguen más claramente las formas saludables de las formas
disfuncionales de duelo son: el tiempo que duran los procesos
defensivos (fundamentalmente la negación) y en qué medida
influyen, si sólo en una parte del funcionamiento mental o si llegan a
dominarlo por completo. El modo como se produce la muerte puede
ser un factor importante que influencia el curso del ajuste al duelo y
así, si ésta se debe a una causa traumática o al terrorismo, es más
difícil de procesar, demostrando en los afectados por este tipo de
duelo altos niveles de incredulidad e ira y bajos niveles de
aceptación, con una mayor dificultad para encontrar un sentido a la
pérdida. Representa en el fondo un trastorno del apego con un
sentido de inestabilidad interior y de inseguridad.
El duelo complicado se define por la persistencia de por lo menos 6
meses de añoranza asociada con cuatro de estos 8 síntomas:
• Dificultad para moverse
• Desapego
• Amargura
• Sentimiento de que la vida está vacía
• Problemas para aceptar la muerte
• Sentir que el futuro no tiene sentido
• Estar al límite o agitado
• Dificultad para confiar en los otros desde la pérdida
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Otros indicadores del duelo complicado incluyen: el retiro social y la
dificultad para retomar la vida habitual. Los síntomas del duelo
complicado a los 6 meses son altamente predictivos de alteraciones y
complicaciones a los 13 y 24 meses postpérdida con reducción de la
calidad de vida. Los médicos deben estimular al doliente a mantener
patrones regulares de actividad, sueño, ejercicio y nutrición.
El duelo complicado se asocia con niveles aumentados de mortalidad
consumo de alcohol, tabaco, sedantes y el abuso de sustancias.
Signos y síntomas de duelo complicado
• Síntomas de depresión clínica graves y prolongados (sentimiento
persistente de inutilidad y culpabilidad durante al menos 12-18
meses).
• Aislamiento social prolongado, retraimiento o enajenación.
• Embotamiento emocional, en el que el paciente niega experimentar
cualquier reacción emocional a la pérdida y se siente como si fuera
de corcho, de modo que presenta un afecto plano.
• Incapacidad para llorar.
• Hablar como si la persona muerta siguiese con vida.
• Persistencia de hiperactividad compulsiva sin sentimientos de
pérdida.
• Quejas múltiples y persistentes de síntomas físicos como dolor de
cabeza, fatiga, mareos o lesiones frecuentes.
• Si la muerte se ha producido tras una corta enfermedad o si ha
estado rodeada de circunstancias particularmente traumáticas.
• Fuerte identificación con el difunto y manifestación de los síntomas
de enfermedad de este último.
• Rabia extrema y persistente (que puede ir dirigida contra el
médico).
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• Cuando el doliente parece no percibir el apoyo dado por los
profesionales, amigos y comunidad.
• Las viudas se consideran el grupo de más riesgo, particularmente si
son jóvenes con niños en casa, sin parientes cercanos para
ayudarlas, tímidas, enteramente dependientes de su esposo y con
sentimientos ambivalentes sobre su relación.
• Cuando el doliente parece estar bien en los primeros meses para
luego empeorar, dejándolo todo sin razones aparentes, esto es, si
deja de llamar a sus amigos o de asistir a actividades o lugares que
solía frecuentar (iglesia, etc.).
• Cuando las visitas al médico se hagan más frecuentes, por quejas
triviales, sin que se encuentre una causa orgánica y se niegue todo
estrés mental.
• Cuando se sospecha un aumento de la ingesta de alcohol o que el
paciente esté tomando tranquilizantes o hipnóticos.
• Problemas conyugales o familiares sobre todo tras la muerte de un
niño.
• Problemas laborales o escolares.
ATENCIÓN PSICOLÓGICA DEL DUELO PERINATAL
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
1. Durante la intervención se debe lograr:
A. Aceptar la realidad de la pérdida.
Muchos padres niegan la muerte del bebé aun cuando ésta era
esperada por ellos, por lo que es importante confrontarlos con la
realidad de que el hijo está muerto y que es imposible un
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reencuentro real con él. Esto requiere de tiempo, ya que no sólo
implica la aceptación intelectual, sino también la emocional.
B. Exteriorizar las emociones
En algunos casos, los padres tratan de minimizar la muerte de
su hijo, o bien, bloquean el afecto negando el dolor que está
presente, por lo que la intervención debe centrarse en conectar el
afecto al hecho, por medio de la catarsis sobre las fantasías y
sentimientos que se tienen hacia el feto y/o al embarazo, y ayudar a
que experimenten el dolor de la pérdida.
C. Adaptarse al medio sin el hijo.
La pareja no sólo se ha de adaptar a la pérdida de su rol como
“padres”, sino que la muerte de su hijo les confronta también con la
adaptación al sentido de sí mismos. Existen estudios que postulan
que para las mujeres, quienes definen su identidad a través de sus
relaciones y del cuidado a los otros, el duelo no representa
únicamente la pérdida de una persona significativa, sino también la
sensación de pérdida de sí misma. Además, el duelo puede suponer
una regresión intensa, en la que las personas se perciben a ellas
mismas como inútiles, inadecuadas e incapaces. Otro aspecto de
importancia es que la muerte del niño puede cuestionar los valores
fundamentales de la vida de cada uno de los padres y sus creencias
filosóficas, e impedir que se adapten a la pérdida. Lo que puede
provocar una lucha contra sí mismos y fomentar impotencia, lo que
evita el desarrollo de las habilidades de afrontamiento necesarias y
los aísla del mundo, evadiendo las exigencias del medio. Por lo que
es necesario el aprendizaje y el ensayo de nuevos roles.
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D. Reorganizar los sentimientos hacia el hijo muerto y
replantear la vida.
Esto significa emanciparse de un apego agobiante con el hijo,
es decir, no reactivar en el curso de la vida diaria, su recuerdo con
una intensidad exagerada. Esto no significa la renuncia afectiva de
él, por el contrario es buscarle un lugar apropiado en la vida
psicológica de los padres.
E. Concienciar a la pareja sobre el proceso de duelo
que van a enfrentar y favorecer la expresión de los diferentes
sentimientos generados en las distintas fases del duelo.
1. ETAPAS DE INTERVENCION
Cuando a la paciente y a su pareja se les comunica el
diagnóstico y el pronóstico del defecto congénito, se produce una
desorganización, ésta puede ser momentánea (malestar psicológico),
como parte del mecanismo psicológico que se necesita para integrar
un evento que rebasa las propias capacidades y poder dar una
respuesta adaptativa; o bien, puede dar pie a una patología
emocional, si es que el evento se asocia de manera inconsciente con
circunstancias del pasado, que evoquen un conflicto emocional
similar que no fue resuelto, como podría ser una historia repetida de
pérdidas perinatales; el fallecimiento o separación de alguien o algo
significativo, cuyo duelo no pudo ser resuelto con oportunidad, o bien
una historia reproductiva particularmente difícil.
En el primer momento se aborda bajo los principios de la
intervención en crisis, facilitando la expresión catártica de la
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representación que tienen del bebé malformado, de las fantasías y
temores que experimentan al respecto, y de los aspectos que para
ellos son una fuente de ansiedad. Aunado a la catarsis, se hace un
trabajo de abatimiento sintomático, que restablezca el estado
emocional y contribuya a la adherencia terapéutica. Ahora bien,
cuando se trata de pacientes que sólo presentan malestar
psicológico, es posible que la intervención se quede en este nivel
primario, trabajando con el impacto propio del proceso inicial en el
que la manifestación más obvia es la negación. Sin embargo, cuando
en los pacientes existen factores de riesgo, como puede ser una
personalidad pre mórbida, la respuesta emocional se complica y
entonces es necesario pasar al siguiente nivel de intervención.
En un segundo momento se trabaja con la sintomatología aguda,
para evitar que se desarrollen condiciones más graves que
interfieran con el funcionamiento normal, tanto de la madre como
del padre, lo que permitirá avanzar en el trabajo del duelo
anticipado y preparar para el duelo propiamente dicho
Un aspecto importante del trabajo psicoterapéutico es facilitar
la toma de decisiones efectivas ante las circunstancias propias de
vida, ya que a lo largo de la gestación los futuros padres –pero en
especial la madre–, se ven en la necesidad de tomar decisiones sobre
varios aspectos, tales como: someterse o no a ciertos procedimientos
médicos, con el fin de obtener más información sobre el diagnóstico;
en caso de un posible fallecimiento del bebé, autorizar o no el estudio
de necropsia; solicitar o no la interrupción del embarazo, etcétera.
Además, también es necesario seguir trabajando –a lo largo de
la gestación– con los sentimientos, fantasías y temores que se tienen
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con respecto al feto; así como con el sentimiento de culpa, el cual
muchas veces es necesario hacerlo consciente, y analizar los motivos
que lo sustentan.
Sentimientos como minusvalía, tristeza y desilusión tienen su
origen en los aspectos narcisistas de la estructura psicológica, y se
relacionan con el auto concepto y la autoestima, que a su vez están
matizados por la ideología y el concepto que se tiene de la
maternidad. Es importante entonces también intervenir sobre el
concepto de mujer, que tienen la mayoría de estas madres,
promoviendo la búsqueda de alternativas.
3. Un tercer momento en el manejo psicológico, tiene lugar
cuando el embarazo termina, ya sea:
a) Que el feto se haya obitado.
b) Que el embarazo se hubiera interrumpido.
c) Que el bebé fallezca al nacimiento o poco tiempo después.
En todos estos casos la pareja experimenta una sintomatología
depresiva propia del proceso de duelo, debido a la pérdida real y
simbólica del hijo. Por lo que es necesario brindar intervenciones de
contención y apoyo, como: facilitar la expresión del miedo al aspecto
físico que pueda tener el bebé y de la manera de enfrentar esta
situación con familiares, amistades y la sociedad en general.
¿Qué se puede hacer ante una persona que sufre un duelo?
ACOMPAÑARLE. Y acompañar no es simplemente estar junto a él.
Es estar totalmente con él, implica todo el estar, una presencia
emocional.
El ser doliente diferencia perfectamente quién está en él y con él y
quién simplemente cumple un papel o rol. Acompañar supone saber
escuchar empática. No somos conscientes de la importancia que
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tiene el acompañante; en un proceso de duelo es la figura central,
porque el doliente encuentra en el acompañante la fuerza afectiva de
la que carece.
MÉTODOS DE AYUDA EN EL DUELO
Existen varias técnicas y estrategias que han resultado útiles para la
consecución de los objetivos:
• La utilización, en aquellas que lo necesiten, de fotos, videos, cartas,
diarios, etc., que puedan servir para la estimulación de recuerdos y
emociones tanto positivas como negativas, reconciliación y
despedida.
• La “reestructuración cognitiva” como técnica psicológica que ayuda
a cambiar los pensamientos desadaptativos por otros más
adaptativos.
• Las “auto instrucciones positivas” o mensajes que la persona se da
a si misma para facilitar el enfrentamiento a situaciones difíciles.
• El “juego de roles” para representar y enfrentarse a situaciones que
les producen ansiedad o miedo. También utilizada para
reconciliaciones y elaboración de sentimientos de culpa.
• La “resolución de problemas”, ayuda en la toma de decisiones.
• La técnica de “detención del pensamiento” resulta útil cuando éste
resulta repetitivo e ineficaz en la consecución de los objetivos del
doliente.
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El “manejo de contingencias” como el refuerzo de conductas que se
consideren adaptativas, la extinción de las desaptativas y el auto
refuerzo para adquisición de habilidades.
• Las técnicas de “autocontrol” favorecen la realización de
programas de actividades agradables y la planificación de la
reintegración a las actividades de la vida diaria.
• El entrenamiento en “habilidades sociales” ayuda a conseguir un
apoyo social efectivo.
• Las técnicas de “relajación” facilitan el manejo de las situaciones de
ansiedad e insomnio.
• Visualización e imaginación de escenas temidas, como paso previo
a la exposición in vivo.
• La “biblioterapia” utiliza la lectura de temas relacionados con la
pérdida ofreciendo formas de afrontamiento.
• La “exposición repetida y graduada” a estímulos evitados con el
objetivo de disminuir o suprimir la ansiedad.
• “Tareas conductuales” que ayuden a aumentar la realidad de la
pérdida.
ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO
DE LOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LOS PADRES DEL FETO
CON MALFORMACION
Muchas veces el personal del hospital, en su intento de ayudar
a la paciente, termina haciendo lo contrario, algunas veces intenta
minimizar la perdida, (“no te preocupes ya después puedes tener
otros hijos”), o intenta minimizar el dolor (“Tienes que ser fuerte, no
llores”), lo cual aun siendo intento por ayudar no dejan de ser
errores.
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A continuación, algunas recomendaciones:
1.- Dar una exhaustiva información a los padres, explicándoles
las posibles causas de malformación, de forma detallada y en un
lugar adecuado.
2.- Mostrar el cuerpo, muchas veces hay resistencia del
personal médico a mostrarle el cuerpo del bebe, ya que refieren la
podrían “traumar” por las deformaciones que puede mostrar, sin
embargo la mayoría de los padres tiene una actitud favorable luego
de ver al bebe
3.- Incentivar a que se le ponga un nombre al hijo
5.- Incentivar el entierro y los rituales funerarios
6.- Respetar y favorecer las expresiones de dolor, se debe
respetar el llanto y escuchar, escuchar y volver a escuchar
7.- No debe recomendarse un nuevo embarazo inmediatamente
8.- No internar a la madre durante la internación, alejándola
totalmente de las otras puérperas, ya que eso alimenta en ella los
sentimientos de sentirse poseedora de algún mal o de algo
defectuoso y contagioso
Frases que debemos evitar
– Lo mejor es que tengan otro– Seguramente es que algo iba mal, la naturaleza es sabia– Ha sido voluntad de Dios
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– Por lo menos no lo conocieron. Hubiese sido peor de haberocurrido más adelante
– Sé cómo se sienten– En realidad no era un auténtico bebé– Hay que seguir con la vida, esto no es el fin del mundo– El tiempo lo cura todo– Sé valiente y no llores– Hay que ser valiente por los otros hijos
Frases para recordar
– Siento lo que les ha pasado– Me imagino cuánto querían a ese bebé
– No me molesta que lloren– La verdad es que no se muy bien qué decirles
CONCLUSIONES
Es necesario difundir la idea acera de la forma adecuada de
intervenir con pacientes que atraviesan situaciones como las
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expuestas en el presente trabajo, con el fin de apoyarlas en la
resolución de su duelo, de forma científica, dejando de lado, la simple
buena intención, que podría ocasionar efectos adversos, tales como
una depresión grave, lo cual pone en peligro la calidad de vida no
solo de la madre o del padre, sino de toda la familia.
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BIBLIOGRAFIA
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OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA 2009 - INMP
Ψ ACOMPAÑAMIENTO EN EL DUELO Y MEDICINA PALIATIVA
Editores Wilson Astudillo, Magdalena Pérez, Ángel Ispizua Y Ana
Orbegozo
(Articulo: CÓMO TRANSCURRE UN DUELO: FASES Montserrat Ibáñez
Álvarez)- 2007
Ψ Revista de Ginecología y Obstetricia (FACTORES DE RIESGO DE
LA MORTALIDAD PERINATAL EN EL PERÚ, Manuel Ticonal, Diana
Huanco) 2003
Ψ RIESGO DE DUELO DISFUNCIONAL , Mª Llanos García García,
Elizabeth Robinson Pérez- 2004
Ψ GUÍA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE LA PACIENTE QUE
CURSA CON UN EMBARAZO CON DEFECTO CONGÉNITO. Cecilia
Mota González
Ψ DUELO POR UN NIÑO QUE MUERE ANTES DE NACER. Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano