颈腰痛的原因极其复杂j

颈、腰椎退行性疾病

四川大学华西医院骨科

曾 建 成

Degenerative disc disease

of cervical and lumbar spine

颈椎病

Cervical spondylosis

一、定义

颈椎间盘退变及其继发性改变，

刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和

食管等组织，并引起相应的症状和体

征者，称为颈椎病。

二、病因及病理

（一）病因

1、颈椎间盘退变（20岁开始）——基本病因

2、颈椎损伤——加速颈椎退变

3、发育性颈椎管狭窄或畸形——诱发、加重颈椎病

（二）病理

颈椎间盘退变髓核蛋白多糖减少、水分丢失纤维环断裂，髓核突出椎体、关节突增生，骨赘形成

压迫、刺激脊髓、神经和椎动脉

产生相应的症状

三、分型与临床表现

颈椎病分四型

1、神经根型 最常见，发病率50-60%

2、脊髓型 最严重

3、交感神经型

4、椎动脉型

1、神经根型颈椎病 Cervical radiculopathy

以C5,6,7,8神经根受损为主要表现

(1)颈肩痛伴上肢放射痛

(2)感觉异常

(3)肌力减弱、肌萎缩

(4)上肢反射减弱

(5)压头试验（+）

上肢牵拉试验（+）

上肢放射痛

tingling

压头试验

Spurling征

2、脊髓型颈椎病

以脊髓锥体束、侧束损害为主要表现：

四肢麻木无力、僵硬

行走、持物不稳

踩棉感、束胸感

上运动神经性瘫痪体征：

肌张力↑反射↑

病理征（+）：Hoffmann,Babinski征

感觉障碍、肌力减退

3、椎动脉型颈椎病

椎-基底动脉供血不足表现：

体位性眩晕

缺血性头痛

听力障碍

视力障碍

猝倒

4、交感神经型颈椎病

以交感神经兴奋或抑制症状为主

头痛头晕、恶心呕吐、视物模糊

心率血压↑或↓、四肢出汗

症状多，体征少

四、影像学检查

X线片

CT

MRI

颈椎正侧位X片

颈椎斜位X片

颈椎MRI

C5/6

C6/7

颈椎MRI

五、颈椎病的治疗

非手术治疗手术治疗

（一）非手术治疗方法

• 牵引 制动

• 理疗 药物

• 休息、自我保健

1、枕颌带牵引

适用于脊髓型以外的各型颈椎病

牵引重量3-5Kg

2-3次/天，每次20-30分钟

2周为一疗程

2、颈托和围领

限制活动、 充分休息

3、按摩和理疗

松驰肌肉、改善局部血循环

4、药物治疗：

（1）镇痛药

（2）肌松驰剂和镇静剂

（3）皮质类固醇硬膜外注射

5、自我保健：

保持正常姿势，适当颈部活动

1、颈椎病手术适应证

• 脊髓型、神经根型或脊髓/神经根型颈椎病，

经非手术治疗无效者

• 脊髓型颈椎病早期恶性倾向者

• 颈椎病因外伤或不明原因突然加重

• 合并椎管狭窄的脊髓型颈椎病

经非手术治疗无效者

（二）手术治疗

2、手术目的

解除压迫、稳定脊柱

3、手术方式：

前路手术：椎间盘切除+植骨融合

后路手术：椎板成形、椎管扩大术

腰椎间盘突出症

一、病因

1、腰椎间盘退变（18岁）——基本病因

2、主要原因或诱因——损伤（累积性）

3、遗传因素（青少年型）

4、妊娠

二、椎间盘突出症的致痛因素

1、创伤性炎症——机械性压迫所致

2、化学性炎症——释放组织胺所致

3、自身免疫性炎症（因髓核组织无血供）

4、神经根缺血——综合因素所致

三、分型与病理1、膨隆型：

（纤维环部分破裂）保守治疗为主

2、突出型：

（纤维环完全破裂）手术治疗

3、脱垂游离型：

（纤维环完全破裂）手术治疗

4、Schmorl结节及经骨突出型：

保守治疗为主

四、临床表现与诊断

常见于20-50岁，男/女=5/1，以L4-5及L5-S1间隙发病率最高。

（一）症状 反复腰痛伴有单侧坐骨神经痛或马尾神经症状

（二）体征1、腰椎侧突伴活动受限

2、压痛及骶棘肌痉挛

3、直腿抬高试验（+）、加强试验（+）

4、神经系统

（1）感觉异常

（2）肌力下降

（3）反射异常

Special Tests

Straight leg raising test

Well leg Straight leg raising test

Kerning test

膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型

ＬＤＨ的影像病理分型

Schmorl结节

（三）影像学检查

1、腰椎X线平片

2、CT

3、MRI

颈腰痛的原因极其复杂j

腰椎间盘突出症的诊断强调病史、体检与影像学三结合

腰痛、坐骨神经痛

神经根症状、体征

影像学发现：与症状、体征相符

五、治 疗

（一）非手术治疗

1、绝对卧床休息：

3周后带腰围下床，3个月不弯腰持重

2、持续牵引：

牵引重量7-15Kg，共2周

3、理疗推拿按摩

4、皮质类固醇硬膜外注射：

醋酸强的松龙1.7ml+2%利多卡因4ml，

每7-10天1次，共3次

5、髓核化学溶解法：

木瓜凝乳蛋白酶，胶原蛋白酶

（二）手术疗法

1、经皮内镜腰椎间盘切除术

2、显微内镜椎间盘切除术

3、经后路椎板开窗椎间盘髓核摘除术

男 27岁 教师主诉：腰痛伴右臀、大腿后侧放射痛3年，加重1年。

现病史：近3年无明显诱因出现腰痛伴右臀、大腿后侧放射痛。咳嗽、排便时加重，天气变凉时明显，平卧休息可缓解。无跛行。近1年加重，疼痛放射至右足跟，感右小腿无力，无大、小便功能障碍,体育运动爱好者。

查体：腰5骶1椎间右侧压痛、放射痛，右足背外侧皮肤感觉减退；踝背伸、伸趾、屈趾肌力正常；膝腱、跟腱反射对称引出；右下肢直腿抬高试验40度阳性，加强试验30度阳性，左侧直腿抬高试验７０度阳性。

思考？

• 诊断

• 进一步检查

• 治疗选择

腰５骶１椎间盘

腰椎管狭窄症

Henk Verbiest（1909-1997）

首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现

——间歇性跛行

1954: J Bone Joint Surg

腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识

一、腰椎管狭窄症的病因与病理

退 变

骨、纤维性结构形态和容积变化

狭窄

神经根、马尾及血管受压

临床表现

主要病理变化

青年 老年

椎间盘变性突出

公认的病变基础

婴儿

椭圆形

老年人

三叶草形

成人

三角形

不同时期腰椎椎孔变化

退变椎管形态

椎弓根水平 椎间盘水平

正常椎间孔与退变椎间孔形态

正常 退变

椎弓根水平

椎体水平

椎间盘水平

中央区

侧隐窝区

椎弓根区

二、腰椎管狭窄症的分型

根据狭窄部位分3型

中央管狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄

1、主诉多，特征性体征少

2、下腰部疼痛为主

3、伴单侧或双侧下肢疼痛

4、过伸腰痛加重，屈曲减轻

5、间歇性跛行

三、临床表现

临床特点

四、影像学检查

X线表现

椎管造影

CT表现

MRI表现

五、治疗

（1）保守治疗无效

（2）自觉症状显著

（3）影响日常生活

（4）显著的神经根痛

（5）明确的神经功能损害

1、多数患者可以非手术治疗

2、出现下述情况时可以考虑手术治疗

----椎管减压术

Email:tomzeng5@163.com