Post on 14-Mar-2020
EFECTIVITAT DE L’ENTRENAMENT DE LA
MUSCULATURA DEL SÒL PELVIÀ PEL
TRACTAMENT DE LA INCONTINÈNCIA
URINÀRIA D’ESFORÇ EN DONES
EMBARASSADES I EL SEU EFECTE EN EL
POST-PART.
REVISIÓ BIBLIOGRÀFICA.
Nom alumne: Sílvia Luque i Elisabet Rivero
Tutor: Laia Blanco
Treball Final de Grau
Curs: 2017/2018
RESUM
Introducció:La incontinència urinària d’esforç d'aparició durant l'embaràs es una de
les patologies més comuns en aquest període i que a més, pot continuar amb els
símptomes durant el període de post-part i al llarg de la seva vida.
Gairebé la meitat de la població femenina pateix algun tipus de disfunció del sòl
pelvià, essent la majoria d’aquestes alguna patologia d’incontinència urinària.
L’entrenament d’aquesta musculatura durant l’embaràs i el període de post-part
podria ajudar a reduir aquesta incidència.
Objectiu: L’objectiu principal d’aquest estudi és determinar l’efectivitat d’aquest
entrenament per a la musculatura del sòl pelvià per tractar la incontinència urinària
d’esforç en dones adultes embarassades i el seu efecte durant el període de post-
part.
Mètodes: L’estudi es tracta d’una revisió bibliogràfica mitjançant una recerca als
cercadors d’evidència científica PubMed, PEDro i Cochrane.
Resultats: S’han inclòs 5 estudis en els quals es va trobar que la majoria
d’intervencions tenien efectes positius en l’augment de força muscular del sòl pelvià,
la reducció de la severitat de la incontinència urinària d’esforç i en l’impacte en la
qualitat de vida de les participants.
Conclusió: Tot i que encara no s’ha trobat un protocol consensuat d’entrenament de
la musculatura del sòl pelvià, durant l'embaràs i el post-part, aquest tipus d'exercicis
són altament recomanats per tractar la incontinència resultant dels canvis
fisio-anatòmics durant aquest període.
Paraules clau: Teràpia física, fisioteràpia, incontinència urinària, incontinència
urinària d’esforç, exercicis del sòl pelvià, PFME, entrenament del sòl pelvià, PFMT,
Kegel, dones embarassades, embaràs, post-part, tractament, tractament
conservador i maniobra knack.
ABSTRACT
Introduction: Stress urinary incontinence during pregnancy is one of the most
common pathologies of this period. Furthermore, symptoms can also continue during
the post partum period and throughout the whole life.
Almost half of the female population suffers from some type of pelvic floor
dysfunction being the majority of them any urinary incontinence pathology.
Training this musculature during pregnancy and the postpartum period could help
reducing this incidence.
Objective: The main objective of this study is to determine the effectiveness of this
training for the pelvic floor muscles to treat stress urinary incontinence in pregnant
adult women and during the postpartum period.
Methods: The study is a bibliographic review through a research on the scientific
evidence searches PubMed, PEDro and Cochrane.
Results: 5 studies were included in which it was found that most interventions had
positive effects on the muscular strength of the perineum, the reduction among the
severity of stress urinary incontinence and the impact on the quality of life of the
participants.
Conclusion: Although a consensual protocol for pelvic floor muscles training has not
been found yet, during pregnancy and postpartum, these types of exercises are
highly recommended to treat the resulting incontinence of the anatomic changes
during this period.
Keywords: Physical therapy, physiotherapy, urinary incontinence, stress urinary
incontinence, pelvic floor muscle exercise, PFME, pelvic floor muscle training, PFMT,
Kegel, pregnant women, pregnancy, postpartum, treatment, conservative treatment,
the knack maneuver.
ÍNDEX
1 . MARC TEÒRIC .................................................................................................................1
1.1 Epidemiologia ............................................................................................................3
1.2 Anatomofisiologia ......................................................................................................5
1.3 Canvis en l' anatomofisiologia de la dona embarassada..........................................13
1.4 Neurofisiologia de la micció .....................................................................................16
1.5 Fisiopatologia ..........................................................................................................18
1.6 Factors de risc .........................................................................................................20
1.7 Diagnòstic ...............................................................................................................22
1.7.1 Eines de mesura:..................................................................................................22
1.8 Tractament ..............................................................................................................26
2. JUSTIFICACIÓ ..............................................................................................................32
3. OBJECTIUS .....................................................................................................................34
4. METODOLOGIA ...............................................................................................................35
4.1 Diagrama de flux .........................................................................................................39
5. RESULTATS ....................................................................................................................40
6. DOMINÀNCIES ................................................................................................................49
7. DISCUSSIÓ......................................................................................................................58
8. LIMITACIONS DE L'ESTUDI ............................................................................................66
9. CONCLUSIONS ...............................................................................................................68
10. BIBLIOGRAFIA ..............................................................................................................70
ÍNDEX DE FIGURES
Figura 1 Anatomia os coxal ....................................................................................... 7
Figura 2 Articulacions sacroilíaques i símfisi pubis. ................................................... 7
Figura 3 Pla superficial musculatura sòl pelvià. ......................................................... 9
Figura 4 Múscul elevador de l'anus ......................................................................... 10
Figura 5 Plexe sacre . Innervació pelviana .............................................................. 12
Figura 6 Diagrama de Flux ...................................................................................... 39
ÍNDEX DE TAULES
Taula 1 Escala Oxford Modificada (MOS) ............................................................... 76
Taula 2 Calendari miccional ..................................................................................... 76
Taula 3 Test de Sandvick ......................................................................................... 77
Taula 4 Qüestionari ICIQ-SF .................................................................................... 77
Taula 5 EscalaSF-36 ................................................................................................ 78
Taula 6 Qüestionari OAB-q ....................................................................................... 78
Tabla 7 Qüestionari IIQ-7 ......................................................................................... 80
ÍNDEX D’ACRÒNIMS
BF Biofeedback
CVM Contracció voluntària màxima
ECT Every contraction timed
EMSP Entrenament de la musculatura del sòl pelvià
FM Força muscular
GDG Guideline Development Group
ICIQ-SF International Consultation on Incontinence
Questionnaire-Short Form
ICS International Continence Society
IIQ Incontinence Impact Questionnaire
IIQ-7 IncontinenceImpactQuestionnaire-7
IU Incontinència Urinària
IUE Incontinència Urinària d'Esforç
IUM Incontinència Urinària Mixta
IUU Incontinència urinària d'Urgència
MEA Múscul elevador de l'anus
MOS Modified Oxford Scale (escala Oxford modificada)
MPS Musculatura del sòl pelvià
OAB-q Overactive Bladder Questionnaire
OMS Organització Mundial de la Salut
QdV Qualitat de Vida
SNA Sistema nerviós autònom
SNC Sistema nerviós central
SP Sòl pelvià
TFG Taxa de filtrat glomerular
TVT Tension-free Vaginal Tape (cinta vaginal sense tensió)
UDI-6 Urogenital Distress Inventroy
VAS Visual Analogue Scale
1
1 . MARC TEÒRIC
L’embaràs i el part conformen el procés fisiològic on més canvis es produeixen en la
dona tant a nivell físic, com anatòmic, fisiològic i hormonal amb la finalitat de rebre el
fetus, fer factible el seu desenvolupament i expulsar-lo. Per norma general, aquest
canvis retornen al seu estat desprès del part, però, en alguns casos, existeixen
excepcions a nivell de la pelvis i el tracte urinari inferior on no retornen a l'estat en
que es trobaven anteriorment a l’embaràs i el part.
Durant l'embaràs, es produeixen canvis al cos,com l'augment de progesterona,
l'augment de nivells plasmàtics de relaxina, el creixement de l'úter i episodis de
restrenyiment, provocant en el cos de la dona modificacions que no sempre son
reversibles.[1,2]
La IUE és un tipus de disfunció del sòl pelvià (SP) que es manifesta amb pèrdues
d’orina en el moment de realitzar esforços com tossir, esternudar, saltar o córrer.
Segons la International Continence Society (ICS) la IUE es defineix com la pèrdua
involuntària d’orina deguda a un augment de la pressió abdominal a l’hora de
realitzar esforços com tossir, riure o practicar esport, a un augment de la pressió
vesical envers la uretral o bé per debilitat de la MSP. Des de 1998, es considerada
per la OMS (Organització Mundial de la Salut) com a malaltia, per la seva
repercussió en la qualitat de vida i afectació en referència a factors psicosocials.[3]
Degut als canvis que pateix la dona quan està embarassada, es pot donar una
reducció de la força muscular del SP, contribuint així a augmentar el risc d’aparició
d’aquesta patologia.
Durant el part, sobretot si es tracta d’un part vaginal, es poden donar lesions
tissulars conjuntives, lesions musculars, lesions en la innervació i lesions
estructurals. Cal tenir en compte que moltes de les lesions que es produeixen durant
l’expulsió tenen un origen iatrogènic, ja que les dones estan preparades
anatòmicament per al moment del part, essent aquestes lesions produïdes per no
2
respectar la posició en l'expulsiu, el tipus d’espoderaments, utilitzar maniobres de
Kristeller1 o pràctiques com la episiotomia no selectiva.
Aquestes lesions, també poden provocar IUE degut al trauma que pateix el SP
durant aquest procés. Aquests problemes poden no ser reversibles i provocar que la
IUE es continuï en el període de post-part o l’aparició d’altres disfuncions del
perineu.[1,4]
Una de les afectacions més importants que pateix la dona amb IUE, es dóna a nivell
emocional amb l’impacte que té la patologia en la seva qualitat de vida.
El fet de referir fugues d’orina durant accions o moviments que impliquen un canvi en
les pressions uretral i abdominal, limita molt les activitats bàsiques de la vida diària,
a més, provoca que aquestes dones es vegin obligades a utilitzar productes de
protecció habitualment.
Tant en l’embaràs com en el període de post-part, l’activitat social i esportiva és molt
important, ja que prepara el cos de la dona per tots els canvis que tindrà durant tot el
procés de gestació i lactància. Moltes vegades, aquestes pèrdues provoquen que
aquests hàbits es deixin de banda.[5]
1Es tracta de pressionar el fons uterí des de l’abdomen per facilitar la sortida del nadó.
3
1.1 Epidemiologia
La IU és un tipus de desordre funcional del sòl pelvià que augmenta amb l’edat però
que també està present en dones joves.[6]
Les dades que avaluen la severitat de la IUE durant el període de gestació i la
persistència del problema després del part són escasses.
Tot i així, si que es pot afirmar que la més habitual en aquestes etapes de la vida de
la dona és la IUE.[1,7]
La IUE no comporta augment de la mortalitat, però si participa en augment de la
morbiditat mèdica en infeccions per càndida, irritacions de la pell localitzades o
privació de la son. En quant a factors psicològics, afecta en la baixa autoestima,
restricció de les activitats socials i recreatives i disfuncions sexuals de qui la pateix.
Es pot convertir en un estigma que pot conduir a aïllament social i afectar
negativament en la qualitat de vida de les persones afectades.[8]
Diferenciar el temps d’aparició, la gravetat i la persistència de la IU durant i després
de l’embaràs ens permet obtenir la història natural de la IU i així diferenciar si es
tracta d’una IU transitòria provocada pels canvis hormonals i mecànics que ocorren
durant l’embaràs i els danys que es poden produir durant l’expulsió del fetus.
El part vaginal és un dels factors determinants de les IU. Si a més el part és
instrumental, el risc pot augmentar notablement, especialment si va combinat d’una
episiotomia.[6]
A Catalunya, es calcula que gairebé el 40% de les dones embarassades pateixen
IUE. A nivell d’Espanya ho pateix entre el 20% i 30% de dones de mitja edat, i del
30% al 50 % de dones majors de 65 anys.[9]
Es calcula que un 30% de les dones majors de 60 anys pateixen d’IU.
La IUE és la més prevalent a nivell mundial (50%) dins de la classificació de les IU,
seguida de la incontinència urinària mixta (IUM) amb un 36% i la incontinència
urinària d’urgència (IUU) amb un 11%. L’aparició de pèrdues d’orina almenys en els
últims 12 mesos afecta entre el 50%-69% de dones adultes menors de 75 anys,
4
amb sobreprès, multípares i manca estrogènica, sent en les dones de raça
caucàsica Americanes on es troba la prevalença més elevada (entre el 23% i el
67%). El risc d’aparició augmenta amb l’embaràs i el part vaginal.[8–10]
Aquesta IUE provoca símptomes que afecten al benestar físic, emocional, social i
econòmic de la dona.
Tot i que la seva prevalença segueix sent desconeguda,es pot afirmar que la
prevalença de la IUE durant l'embaràs i el post-part és alta i tots els estudis
concorden en que augmenta segons la setmana gestacional en que es troba la
dona.
Segons un estudi de Sangsawang et al. només entre un 13% i un 19% es dóna
durant el primer trimestre d’embaràs i entre un 19% i un 20% en el segon. És durant
el tercer trimestre que la prevalença augmenta fins a un 37%.[11]
En l’estudi de John Wiley et al. es va observar que la prevalença d'IU durant
l'embaràs era del 40% i es va trobar que el 31,3% de les embarassades tenien una
IU lleu, un 59,7% una IU moderada i un 9% una IU greu.[12]
En el primer període del post-part, la prevalença de IUE disminueix
considerablement, sobretot si és un cas de cesària. En canvi, a llarg termini no s’han
trobat diferències entre el part vaginal i la cesària en relació a la simptomatologia
d’IUE.
5
1.2 Anatomofisiologia
L'anatomia pelviana es defineix com el conjunt d'ossos, lligaments, músculs i òrgans
que faciliten la funció normal del SP.[1]
El SP o diafragma pelvià és un conjunt de músculs, lligaments i fàscies , que
depenen del control voluntari i intervenen en estructura i suport dels òrgans pelvians
i abdominals. El SP, no només aporta suport mecànic, sinó que també participa en la
continència urinària i fecal, participa en la estabilitat lumbo-pelviana i està implicat en
la sexualitat, l'embaràs i el part.[13,14]
La íntima relació que la pelvis guarda amb l'abdomen fa que obligatòriament
l'haguem d’anomenar en referència a l’anatomofisiologia de la pelvis.
L'abdomen és una cavitat tancada que es conforma des del el diafragma toràcic fins
al SP o diafragma pelvià. Està envoltat per una sèrie de músculs que permeten els
canvis de volum i de pressió de les vísceres, així com els moviments del tronc, i
intervenen en els processos fisiològics, com la respiració, la tos, la defecació o el
part.
El diafragma toràcic, és un múscul en forma de cúpula que separa el tòrax de
l'abdomen i la seva inserció es situa a la columna vertebral, les costelles i l'estèrnum.
Té una relació directa per la part superior amb les vísceres com els pulmons i el cor,
i per sota amb l'estómac, fetge, pàncrees, i els intestins. A més la vena aorta i cava
l’entravessen, essent molt important en la funció del retorn venós del tronc i
extremitats inferiors. Durant la respiració, en concret en la inspiració, el diafragma
imprimeix un moviment de descens, reduint les dimensions toràciques, i és aquí on
el diafragma pelvià s'activa degut a la pressió intra-abdominal causada per la
contracció del diafragma toràcic.[15,16]
Són molts els factors a la vida diària que increment la pressió abdominal, com tossir
o esternudar. El diafragma toràcic és el motor d'aquests increments de pressió. És
tracta d'un múscul i el seu estat influirà en la pressió que genera en la cavitat
abdominal.
Existeixen tres factors que influeixen en la aparició de la hipermobilitat uretral i
conseqüentment en la aparició de la IUE: hipertonia del diafragma toràcic,
6
augmentant la pressió abdominal, la incompetència de la paret abdominal, i la
incompetència del sòl pelvià, que permetrà una excessiva mobilitat de les
vísceres.[17]
La relació de tots dos , diafragma pelvià i diafragma toràcic,és important i no podem
obviar la importància que tenen un sobre l'altre, ja que desprès de passar un període
d'embaràs i part, l'estat del diafragma pelvià pot quedar afectat, i l'efecte que
provoca el moviment del diafragma toràcic encara pot influir més negativament sobre
ell.
7
1.2.1 Anatomia òssia
La pelvis òssia, està conformada pels ossos
coxals, el sacre i el còccix. Aquest ossos es
disposen en forma d'anell on es troben a
dreta i esquerra els ossos coxals i
posteriorment, sacre i còccix.[18]
Cada os coxal, es conforma de tres parts: ili,
isqui i pubis.
Figura 1 Anatomia os coxal
©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R. Ed. Elsevier,2010,pàg.423
L'os sacre es tracta de 5 vertebres fusionades i es situa entre els dos coxals.
Articulant-se amb aquest, es troba el còccix, que es tracta d'una piràmide triangular
de entre 3 a 5 vertebres fusionades.
Els ossos de la pelvis s'articulen entre si, trobant a la part posterior les articulacions
sacro-ilíaques, on cada os ilíac s'articula amb el sacre, i es reforçada pels lligaments
sacroilíacs anteriors, posteriors i interossis. A més, el lligament sacre-espinós i
sacre-tuberós, relacionen l'os sacre amb els coxals i el lligament ili-lumbar, relaciona
el ili amb les apòfisis transverses de les últimes lumbars.[18–20]
Figura 2 Articulacions sacroilíaques i símfisi pubis.
©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R. Ed. Elsevier,2010,pàg.427
8
També l'articulació sacrococcígia que es composa per el sacre i còccix, i a la part
anterior trobem l'articulació de la símfisis púbica, que es on es fusionen els dos ilíacs
en la seva part anomenada pubis, per un cartílag fibrós de 1 cm de grossor
aproximadament. Aquesta articulació està reforçada pel lligament superior del pubis i
el lligament inferior del pubis.[18,21]
Els moviments d'aquestes articulacions es notablement reduït degut a la disposició
dels ossos i a la presencia de nombrosos lligaments. Un dels moviments més
importants de la pelvis es la nutació i contra nutació, de gran importància durant el
part.
En l'interior de la pelvis es limiten varies zones, anomenades estrets, i es divideixen
en tres: estret superior, mig i inferior.
L'estret superior divideix la pelvis en dues parts: pelvis major i pelvis menor.
Pelvis major, composada per la part superior de l'os sacre, part superior de la branca
pubiana i fosses ilíaques, fa de contenció per a les vísceres de l'abdomen superior.
La pelvis menor formada per la resta del l'os sacre,cos del pubis i branques isquio-
pubianes, conté les vísceres baixes de l'abdomen, essent en la dona la bufeta, úter i
recte.
L'estret mig és la zona de inserció dels músculs profunds del perineu, o també
anomenat diafragma pelvià muscular i en la pelvis menor es la zona on s'insereixen
el músculs més superficials del perineu.[18,21]
La pelvis és un espai que es continua amb la cavitat abdominal i envolta òrgans de
diferents sistemes com ara el sistema urinari (bufeta i uretra), el sistema genital o
reproductiu (úter i vagina) i la part més distal del sistema digestiu (recte i anus).
Els ossos i el teixit conjuntiu son els components estructurals principals de la pelvis.
Els elements claus del teixit conjuntiu conformat pels lligaments i fàscies, són la
elastina i el col·lagen, components que pateixen modificacions durant l'embaràs
provocant debilitat i reduint la integritat del sòl pelvià.[20]
9
1.2.2 Anatomia muscular
La musculatura que conforma el sòl pelvià està separada en tres plans: pla profund o
diafragma pelvià, pla mig o diafragma urogenital i pla superficial o dels músculs
perineals.[16,20]
El pla profund es conforma des del pubis en la zona més anterior, fins al còccix en la
zona posterior. Està format pel múscul elevador de l'anus (MEA) i el múscul
coccigi.[16,20]
El MEA és el múscul més extens de la pelvis i actua com a segon esfínter uretral i
anal, a més serveix com a suport dels òrgans pelvians i facilita la llum uretral i anal, i
per tant la continència. Està format per tres fascicles: el feix puborrectal,
pubococcigi i ilicoccigi. Es situa per davant del múscul coccigi, i és el component
principal del pla profund del diafragma pelvià. És un múscul aplanat i ample i la seva
funció està relacionada amb la defecació, comprimint el recte i elevant l'anus.
Figura 3 Pla superficial musculatura sòl pelvià.
©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R. Ed. Elsevier,2010,pàg.420
10
El feix puborrectal s'origina per la cara posterior de la símfisi del pubis i avança cap a
posterior i inferior fins darrere del recte a nivell de la unió ano-rectal, on les seves
fibres s'entrecreuen formant la característica forma de "U" .
El feix pubococcigi, s'origina en la símfisi del pubis i en l'arc tendinós de l'elevador de
l'anus,amb la seva inserció a nivell de sacre i del còccix.
El feix ilicoccigi, situat a la
porció posterior de l'elevador
de l'anus, és aplanat i
horitzontal; les seves
insercions van des de les
regions laterals de la símfisi
del pubis i l'arc tendinós del
múscul elevador de l'anus, i
es dirigeix cap a posterior
amb una inserció en el
lligament ano-coccigi i les
últimes dues vèrtebres
coccígies.
Figura 4 Múscul elevador de l'anus
©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R.
Ed. Elsevier,2010,pàg.434
El múscul isquicoccigi s'origina a l’espina ciàtica i s'insereix en el còccix lateral. És
aplanat i triangular. La seva funció és elevació de l'anus i fer de suport als òrgans
intra-pelvians.[22]
L'espai entre els músculs elevadors a través dels quals passa la uretra, vagina i
recte es coneix com hiatus urogenital. L'activitat basal normal del MEA manté el
hiatus urogenital tancat a través de la compressió i elevació de la vagina, la uretra i
el recte en direcció a l'os del pubis.[14,22]
El pla mig o diafragma urogenital està constituït per dos músculs: el múscul
transvers profund del perineu i el múscul esfínter extern de la uretra.
11
El múscul transvers profund del perineu es troba en la part central del perineu i es
subdivideix en dues parts, dreta i esquerra. S'origina a les tuberositats isquiàtiques,a
la cara interna de la branca isquio-pubiana, i la seva inserció és a la línia mitja, per
rodejar la vagina i la uretra formant per davant de l'anus una condensació tendinosa
coneguda com centre tendinós del perineu.
El múscul esfínter extern de la uretra, és un múscul pla i circular. Envolta la uretra, i
la seva funció és impedir la micció voluntària si aquesta encara no ha començat.
Aquest esfínter està conformat per tres parts: rabdoesfinter, compressor de la uretra
i l'esfínter uretro-vaginal els quals contribueixen a la continència durant els augments
de pressió abdominal.
El perineu es subdivideix en dos regions triangulars. En la regió posterior està
contingut el canal anal, amb els músculs esfínter anal, cos perineal i rafe anococcigi,
i es coneix com triangle anal.[16,22]
En la regió anterior conté la vagina i la uretra i es denomina triangle urogenital.
Aquest triangle anterior, està subdividit en dos compartiments: superficial i profund,
on trobem els músculs bulbcavernós2, isquicavernós3 i transvers superficial i profund
del perineu4. Les estructures superficials del triangle urogenital també es coneixen
com genitals externs, vulva o pels llavis majors, llavis menors i clítoris.[16,22]
La distancia entre l'orifici anal i l'orifici vaginal es anomenada distancia ano-vulvar, i
es considerat en nucli fibrós del perineu.
2 S’origina a la regió anterior de l'anus i s'estén cap a anterior arribant fins ala base del clítoris. La seva funció és
la facilitació de la erecció del clítoris, la contracció vaginal i la expulsió de la secreció de les glàndules mucoses
durant l'acte sexual. Està innervat per el nervi pudend medial.
3 S’estén des de la regió posterior de la branca isqui-pubiana fins a la base del clítoris. Afavoreix la erecció del
clítoris i facilita l'entrada de sang als cossos cavernosos d'aquest. Està innervat per branques nerviosos del nervi
pudend.
4 És un múscul petit que s'insereix a l'isqui, a la línia mitja, acabant en el rafe peri-rectal. Superior a ell, s'estén el
múscul transvers profund. La seva funció és complementar l'acció de l'elevador de l'anus. A més, fixa el cos
perineal i també participa en la micció. Està innervat pel nervi pudend.
12
1.2.3 Innervació
La pelvis està innervada pels nervis sacres i coccigis i per la porció pelviana del
sistema nerviós autònom.[23]
La musculatura del sòl pelvià esta innervada la major part per feixos eferents
somàtics directes del segon a cinquè nervis sacres (S2-S5).[24]
La superfície perineal està innervada per branques del nervi pudend innervant part
de l'esfínter uretral estriat i músculs de l'esfínter anal extern. Aquest nervi s'origina a
partir dels nervis espinals S2-S4 i consta de fibres motores, sensitives i
autònomes.[19,24]
La zona dels genitals externs està innervada per el nervi pudend, els plexes vesicals
i els nervis vaginals.
Figura 5 Plexe sacre . Innervació pelviana
©2010 Gray´s anatomy for students. Richard .T & Paul.R. Ed. Elsevier,2010,pàg.463
13
1.3 Canvis en l' anatomofisiologia de la dona embarassada
Durant el període d'embaràs, com s'ha esmentat en l'apartat d'introducció el cos de
la dona pateix canvis singulars en la seva anatomofisiologia que quedaran explicats
a continuació.
L'augment de progesterona5 durant l'embaràs presenta un efecte relaxant sobre la
bufeta i la uretra, disminuint així la pressió uretral per la disminució del to de la
musculatura llisa. A més també contribueix a disminuir el to de la musculatura del
SP, el que repercuteix negativament sobre el sosteniment de les vísceres
pelvianes.[25]
D’altra banda, l'augment dels nivells plasmàtics de relaxina6 augmenta la laxitud del
teixit connectiu disminuint la seva capacitat tensora. Això afecta tant a les fàscies
com als lligaments i facilita l'augment de la lordosi lumbar per la relaxació dels
lligaments vertebrals. Junt amb la relaxació dels músculs de la paret abdominal,
contribueix a una anteversió de la pelvis a mesura que avança l'embaràs.
Un altre canvi que es produeix és el creixement de l'úter, provocant una pressió
intra-pelviana i del pes en bipedestació.
Com a resultat del creixement uterí es produeix una elongació de la uretra i un
desplaçament anormal del coll vesical i tenint en compte que la posició adequada del
coll vesical és un dels principals factors que contribueix a la continència, les
modificacions en aquest a mesura que avança l'embaràs, poden explicar la
freqüència de la IUE en el tercer trimestre de gestació i la persistència d'aquest en el
post part si aquest canvis es mantenen en el cos. Aquest creixement de l’úter i del
fetus provoca increment de pes al SP, fet que contribueix a l’estrès crònic de la MSP
durant tot l’embaràs i a la seva debilitat a més de posar en compromís la força de
l’esfínter i la seva funció de suport de la MSP.
5 Hormona sexual segregada pels ovaris que contribueix a la relaxació dels teixits uterins i en conseqüència de la
musculatura pelviana.
6 Hormona segregada per la placenta en la fase final de l'embaràs per la preparació del cèrvix per al moment del
part.
14
Els episodis de restrenyiment7, que afecten a moltes embarassades, solen
augmentar la distensió del SP i dels lligaments vesicals, com a conseqüència dels
esforços realitzats per defecar en Valsava.[25]
L'embaràs també modifica el metabolisme dels carbohidrats, i la diabetis que també
està associada a un augment del risc d'IU.[1]
Quan una dona embarassada tus, esternuda o riu la pressió abdominal augmenta i
es transmet a la bufeta. Quan aquesta pressió és més elevada dins la bufeta que a
la uretra i a més existeix debilitat de l’esfínter uretral, es dóna la IUE.
L’augment de pes fisiològic durant l’embaràs també condueix a incrementar la
pressió al SP i la bufeta donant lloc a una hipermobilitat uretral. Una mobilitat uretral
més elevada pot provocar una sèrie de modificacions fisiològiques, metabòliques o
hormonals induïdes per l'embaràs. Les hormones com els estrògens i la relaxina
estan implicades en el metabolisme del col·lagen.
A més, aquest guany de pes pot afectar al flux sanguini i les innervacions de la
bufeta i la uretra.
El part
Com a conseqüència del part, inclús quan es tracta de un part eutòcic8 es
produeixen normalment lesions perineals i alteracions en teixits estructurals que
sostenen les vísceres pelvianes, moltes de les quals es poden traduir en
incontinència urinària (IU), incontinència anal i en prolapses.[25]
La multi-gravitat també és un factor influent en la disminució de la força de la MSP
des de la 20a setmana de gestació fins a 6 mesos després del part.
Les complicacions abans del part i durant part poden danyar el nervi pudend,
aspectes del múscul elevador de l’anus, el suport fascial d’òrgans pelvians i els
esfínters anals externs i interns.
7 L'augment de nivells plasmàtics de progesterona durant l'embaràs contribueix a reduir l'activitat peristàltica dels intestins per la disminució del to de la musculatura llisa provocant restrenyiment. 8 Part natural, que es desencadena espontàniament i la expulsió del fetus es realitza sense cap instrument.
15
També poden aparèixer lesions tissulars conjuntives que poden afectar al sistema de
suspensió lligamentosa i al sistema de sosteniment múscul-fascial. Generalment les
lesions lligamentoses es tradueixen en distensions, i en conjunt amb la debilitat del
SP, faciliten el descens de les vísceres pelvianes.
Distensions, esquinçaments, episiotomies i la seva cicatriu,conformen les lesions
musculars provocades en el part. Aquestes lesions poden contribuir a incontinència
de tipus fecal així com incontinències urinàries.[25,26]
En referència a la innervació, sobretot en el part vaginal, degut a una tracció
excessiva de la musculatura del SP o per la pròpia compressió que fa el cap del
fetus durant el part, pot provocar una dennervació parcial de la musculatura, sobretot
del nervi pudend, donant lloc a una IU, així com també restrenyiment crònic, dificultat
defecatòria i incontinència ano-rectal.
El centre tendinós del perineu és la part més resistent del sol pelvià; col·labora en el
control de la micció assistint al esfínter uretral extern i la seva funció principal és
estabilitzar i mantenir el to del sòl pelvià. El seu esquinçament durant el part, podria
provocar prolapses vaginals, vesicals, uterins o rectals.
Aquests danys solen reduir la força del SP i poden conduir a un augment de la
mobilitat uretral i del coll de la bufeta i causen la mobilitat de la unió uretro-vesical.[4]
16
1.4 Neurofisiologia de la micció
En una dona sana, la micció es produeix quan la bufeta arriba a la seva capacitat
fisiològica i el moment és adequat. La continència és el resultat d’una funció i
coordinació perfectes de la bufeta i la uretra durant la fase d’ompliment i una
correlació entre dues forces generades pel detrusor, el trígon, el coll vesical,
l’esfínter estriat i el múscul llis de la uretra; la pressió intra-vesical i la intra-uretral.
Per a mantenir aquesta continència, és precís mantenir la integritat anatòmica de les
estructures uretrals i les que les envolten, un correcta posició del coll vesical, així
com de les vies i centres nerviosos responsables de la seva activitat.[27]
La bufeta i la uretra són estructures funcionals interrelacionades que conformen el
tracte urinari inferior amb l'objectiu d’ompliment, emmagatzematge i buidatge de la
orina, amb un control voluntari d'aquest últim.[22]
La bufeta es un òrgan "buit" composat per musculatura llisa que es distén durant
l'ompliment i es contrau durant el buidatge.
La uretra és un tub fibro-muscular el qual la seva funció principal és conduir l'orina
des de la bufeta fins al meatus extern i participa també en al continència urinària.
Totes dues estructures estan innervades pel sistema nerviós autònom (SNA), pels
nervis hipogàstric (sistema nerviós simpàtic) i pelvià (sistema nerviós
parasimpàtic).[13]
Per altra banda, Leñero et al.[27] afirma que la MSP, essent els músculs més
importants el MEA i el múscul coccigi, també té un paper molt important en el procés
de la micció i la continència.
Tota aquesta musculatura està innervada pel sistema nerviós esquelètic a través del
nervi pudend i les seves branques que són tant sensitives com motores.[13]
El cicle de la micció es diferencia en dues fases: la fase de emmagatzematge i la
fase de buidatge. Aquest procés està íntimament controlat per el sistema nerviós.
Els sistemes simpàtic i somàtic afavoreixen l'ompliment vesical, mentre que el
sistema parasimpàtic afavoreix el buidatge de la bufeta.[22,27]
17
Durant la micció, tant la bufeta com la uretra realitzen funcions harmòniques,
contraposades i complementàries. Així, durant la fase d’ompliment la orina
s’acumula i emmagatzema a la bufeta, que acomoda el seu contingut gràcies a que
actua com un òrgan muscular.[28]
A la paret vesical s’hi troben receptors de pressió que, durant la fase d'ompliment,
generen impulsos nerviosos al sistema nerviós central (SNC) i provoquen la
contracció de l’esfínter uretral, l’augment del to de la musculatura del sòl pelvià i la
relaxació del múscul detrusor. En aquest moment la pressió intra-vesical és baixa.
Per tant, si el detrusor es relaxa i la musculatura llisa i estriada de l’esfínter de la
uretra es contrau, la pressió uretral es manté per sobre de la vesical i evita la fuga
d’orina.
Durant la fase d'ompliment, quan la quantitat d’orina arriba entre 400 i 600 ml, es
produeix un fort desig d'orinar. Aquesta informació es transmet fins el còrtex cerebral
i es produeix una relaxació de l’esfínter uretral, una relaxació del sòl pelvià i una
contracció a la vegada del múscul detrusor que donarà lloc a la fase de buidatge.
El còrtex cerebral participa en la percepció conscient de la necessitat d'orinar o en la
decisió de posposar aquesta acció.
El buidatge es pot donar per una activitat nerviosa voluntària o involuntària. Si el
moment és adequat, el nervi pelvià activa la contracció del detrusor i la relaxació de
l’esfínter uretral de manera coordinada.
Així doncs, el buidatge es dóna gràcies a que la pressió vesical augmenta a causa
de la contracció del detrusor, i la pressió uretral disminueix degut a la relaxació
uretral.[13,27]
18
1.5 Fisiopatologia
En condicions de normalitat, la dona embarassada és capaç d’emmagatzemar orina
a la bufeta durant un període llarg fins que té el moment per evacuar. Aquesta
capacitat depèn tant de les condicions anatòmiques i funcionals de la persona, com
d’un control neurològic correcte que reguli el sistema esfinterià.
En condicions normals la bufeta, abans arreplegada, es va omplint d’orina procedent
dels urèters gràcies a que el detrusor adapta el seu to, les parets vesicals es
presenten distensibles, i el coll vesical roman tancat. Arriba un moment, que les
parets de la bufeta tenen tanta tensió que provoquen un reflex anomenat reflex
miccional encarregat de dur a terme l’acció d’orinar, si és el moment adequat, o
d’augmentar el desig de micció.[29]
La IUE és la pèrdua involuntària d’orina al realitzar un esforç com físic, tossir o
esternudar. És el tipus d’incontinència urinària (IU) més habitual que pateixen les
dones durant l’embaràs i el període de post-part.
La IU es pot considerar com a símptoma, signe o alteració. El símptoma es defineix
a com refereix la pacient la pèrdua d'orina. En el cas de la IUE indica que la pacient
experimenta pèrdues d'orina amb el moviment. El signe és la demostració objectiva
de la pèrdua i en la IUE s'objectiva durant un exercici físic o un moviment com tossir,
riure, caminar. Per últim, l’alteració és la demostració urodinàmica de la causa. En la
IUE és la pèrdua d'orina que passa quan, en absència de contracció del detrusor, la
pressió intra-vesical excedeix a la pressió uretral màxima. El responsable es podria
considerar una uretra incompetent.[30]
Aproximadament en el 55% de les dones embarassades, la IUE té efectes
perjudicials en la seva qualitat de vida (QdV) en quant a l’activitat física, viatjar, les
relacions socials i la salut emocional. Les dones embarassades amb IUE tenen
estadísticament una QdV significativament més baixa que aquelles que no la
pateixen i a més, a mesura que augmenta l’edat gestacional el resultat és pitjor. La
QdV també disminueix si a més de IUE les dones embarassades pateixen d’IUU o
d’IUM.[31]
19
Es creu que els pitjors símptomes de la IU apareixen més freqüentment a partir de la
36a setmana de gestació i resten fins i tot un any després del part.
Les dones solen considerar aquesta patologia com a conseqüència normal de
l’embaràs i el període de post-part.[12,32]
Molts estudis han determinat un impacte important que relaciona l’embaràs i la IU, i
és que les dones que pateixen IU durant l’embaràs tenen un risc més elevat de patir
incontinència permanent no només en el post-part si no al llarg de tota la seva
vida.[1]
20
1.6 Factors de risc
L’embaràs és un dels factors de risc més important per l’aparició d’IUE en dones
joves i sol estar molt relacionada amb la força i to de la MSP. Tot i així, la relació
exacta entre l’embaràs i la IUE no és clara, sembla que es tracta d’una mala
transmissió de la informació entre la bufeta i el sistema nerviós.[1]
L’augment de la prevalença de IUE durant l’embaràs es pot explicar mitjançant
diferents mecanismes.
En primer lloc, cal dir que la paritat té un paper molt rellevant, ja que el nombre de
parts vaginals influeix en la aparició de diferents disfuncions del SP.
Quan la dona està embarassada,es dóna un augment de la taxa de filtrat glomerular
(TFG). La TFG és el càlcul de la quantitat de sang que passa a través dels
glomèruls, que es troben als ronyons i s’encarreguen de filtrar els residus de la sang.
L’augment de la TFG es produeix per una vasodilatació generalitzada amb un
augment de la distensibilitat arterial. S’observa a partir del primer mes d’embaràs en
el 90% dels casos i pot augmentar fins un 50% durant el segon trimestre de
gestació.[33]
Aquest augment de la TFG provoca una major producció d’orina i un descens de la
quantitat de creatinina i col·lagen.
La disminució de creatinina i col·lagen, associada normalment a la re-direcció dels
nutrients pel fetus, provoca una pèrdua de to muscular de la dona.
D’altra banda, el part vaginal també suposa un risc a causa de l’esforç realitzat
durant tot el procés i durant la fase d’expulsió del nadó per la vagina ja que pot
produir lesions als músculs, fàscies i nervis del SP en forma d’estrips. Si es tracta
d’un part instrumental o si hi ha episiotomia, el risc de patir IUE augmenta
considerablement. El nombre de parts (igual o superior a 3) també és un aspecte a
tenir en compte per l’aparició d’IU.[7]
Per tant ,es comú, que dona que ha patit una intervenció quirúrgica o trauma a la
zona perineal reprodueixi IUE en algun moment.[34]
21
Aixì doncs, sembla que el risc de desenvolupar IUE durant el període de post-part
augmenta segons el tipus de part, sent el vaginal el més predisposant, segons el pes
i el diàmetre cefàlic del nadó i segons la severitat de la IUE durant tot el procés de
gestació.
En l’estudi de Martín et al. [26], però, al analitzar els possibles factors de risc
associats a l’embaràs, no sembla que l’edat ni l’IMC incrementin el risc de patir IUE.
Al contrari que Martin et al.[26], Nygaar et al.[35] afirma en el seu estudi que l’edat i
l’IMC previ a l’embaràs si poden repercutir en l’aparició de la patologia.
Així doncs, es podrien considerar també factors de risc importants en el post-part
l’edat de la dona en el moment de l’embaràs, augmentant el risc a partir dels 30
anys, un IMC superior a 25kg/m2 i la falta d’activitat física.[36]
22
1.7 Diagnòstic
La IUE es pot classificar segons la seva severitat (classificació de Obrink):[37]
Grau I → Grans esforços com saltar o córrer.
Grau II → Esforços de intensitat més baixa, com pujar escales o caminar.
Grau III → Mínims esforços com és més bellugar-se o canviar de postura.
També es pot classificar en funció del pes en grams de la orina recollida d’un
producte d’absorció (classificació de Pad Test d’1 hora):[22]
Continent → < 1g.
Incontinència lleu → 1,1g - 9,9g.
Incontinència moderada → 10g - 49,9g.
Incontinència greu → > 50g.
Per a un correcte diagnòstic , és de gran valor i importància, la història clínica o
anamnesi, que ha d'incloure naturalesa, duració i gravetat dels símptomes, estat
funcional, mental i neurològic, antecedents mèdics rellevants, quirúrgics i
ginecològics, repercussió dels símptomes en la qualitat de vida i factors exacerbants
com ingesta de líquids, dieta i medicaments.
L'examen físic també aporta molta informació de gran valor, incloent exàmen
abdominal, perineal, rectal ,neurològic i d' IMC.[38]
Existeixen diferents qüestionaris i escales per avaluar la força muscular del SP, el
tipus d’incontinència, la severitat de la mateixa,així com l’afectació de la qualitat de
vida de les pacients que aquesta produeix.
1.7.1 Eines de mesura:
- Valoració P E R F E C T:Es tracta d’un protocol de valoració de la contracció
muscular, tenint en compte factors com la resistència, fatigabilitat i velocitat de
contracció. (P= power, E= endurance, R= repetitions, F= fast, ECT= every
contraction timed).
23
Es realitza amb la pacient en decúbit supí, l'examinador introdueix el dit índex a
la vagina de la pacient, flexionant-lo per recolzar-lo sobre la MSP, amb el dit en
posició horària de les 8h, es percebrà la contracció del MEA.
La força (P), es mesura utilitzant la Modified Oxford Scale MOS).(fig.1)
L'examinador registra la contracció voluntària màxima (CVM). La resistència (E),
es calcula amb el temps (fins a 10 segons com a màxim) que es manté una
contracció màxima abans d’una disminució de la força del 50% o més.
En quant a les repeticions (R), es registra quantes es realitzen amb una CVM,
deixant 4” de repòs entre contraccions.
Desprès d’un repòs breu, d’almenys 1 minut, s’avalua la rapidesa (F). Es calcula
mitjançant el número de CVM ràpides d’1 segon (fins a 10). És important
proporcionar instruccions a la pacient per a que contragui i relaxi tan ràpidament i
intensament com sigui possible, fins fatigar la musculatura.
Cada (ECT), completa l'acrònim de PERFECT i recorda a l'examinador que
aquesta estratègia avalua la contractilitat de la MSP cronometrant i registrant
cada contracció, el que permetrà crear un programa específic de tractament per a
la pacient.[39]
- Q-tip test: El Q-tip-test és un test clínic indirecte que s’utilitza per avaluar la
mobilitat uretral de la pacient. És una prova que s’utilitza per detectar la
hipermobilitat uretral. Estirada a la llitera i amb les cames als estreps, s’introdueix
una hisop estèril lubricat a l’obertura de la uretra fins al coll vesical i es demana
una tos o maniobra de Valsalva i s’observa la variació dels graus d’angulació del
hisop envers la situació en repòs. Una variabilitat de més de 30º es considera
hipermobilitat de la uretra. Un excés de moviment pot indicar feblesa del teixit
conjuntiu uretral o del SP.
És una prova amb baixa especificitat i sensibilitat per al diagnòstic de la IU, a
més que es una prova molesta que pot arribar a provocar molta irritació.[22,40]
- Calendari miccional: El calendari o diari miccional és un estudi simple, de baix
cost i no invasiu que es basa en una recollida de dades en relació als horaris i
quantitat de micció, als horaris i quantitat d’ingesta de líquids, als episodis
24
d’incontinència i als productes d’absorció utilitzats. A més, ens permet fer un
seguiment del patró de buidatge i el volum d’orina buidat en 24 hores en un
període de 3 a 7 dies. Té com objectiu principal quantificar la freqüència
miccional i els episodis de fuga a més de facilitar que la pacient prengui
consciència dels seus hàbits contribuint així al tractament.[22,29,40](Taula 2)
- Test de Sandvick: El test de Sandvick classifica la gravetat dels símptomes de
la IU en la dona segons dos ítems. Valora la quantitat de fuga en gens, gotes,
petita quantitat o més; i la freqüència la classifica en : mai, menys d’una vegada
al mes, unes poques vegades al mes, unes quantes vegades a la setmana i tots
els dies. Per obtenir els resultats i mesurar la severitat de les pèrdues
involuntàries d’orina s’ha de multiplicar la quantitat d’orina per la freqüència. Els
resultats del qüestionari es classifiquen en lleu (1-2), moderada (3-6), greu (8-9) i
molt greu (12).[41](Taula 3)
- Pad Test o test de la compresa: El test de la compresa és una prova objectiva
que ens permet quantificar la IU en funció del pes de la compresa després de ser
utilitzada per la pacient. S’han descrit dos tipus de Pad Test; el llarg, que s’ha de
realitzar a casa en un període d’entre 24 i 48 hores mentre la pacient realitza les
seves activitats quotidianes, i el curt, que es realitza en un període d’entre 45
minuts i 2 hores segons la ICS. Es demana a la pacient que no orini i realitzi 5
proves estandarditzades (tossir 10 vegades, córrer en el lloc durant 1 minut,
agafar quelcom de terra 10 vegades, pujar i baixar una escala i rentar-se les
mans durant un minut) durant aquest període de temps. Primer es pesen els
productes d’absorció que es faran servir i un cop finalitzada la prova es compara
el pes de totes les compreses utilitzades. El test llarg serà positiu si l’augment de
pes del producte d’absorció es superior a 8g. El test curt serà positiu si l’augment
és superior a 1,4g.[29,42]
- Test de la tos: Es tracta d’una prova senzilla i objectiva per identificar la
presència de IUE. Consisteix en l’avaluació de l’estat de la uretra i la bufeta. La
pacient s’ha de col·locar en posició ginecològica, amb la bufeta plena i tossir per
25
comprovar la mobilitat d’aquestes estructures. Si hi ha IU el test es considera
positiu. Si no es veu fuga, es pot repetir en sedestació. Tot i així, és considerada
una prova limitada ja que en el moment d’avaluació, el 34% de dones amb IUE
tenen un test de la tos negatiu.[43,44]
- ICIQ-SF: El International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form
(ICIQ-SF) és una versió reduïda del International Consultation on Incontinence
Questionnaire. S’utilitza per avaluar i classificar la presència de símptomes de IU,
per mesurar la severitat de la IU, l’afectació de la qualitat de vida i determinar el
tipus d’incontinència. Consta de 3 preguntes de resposta numèrica; l’afectació de
la pacient, la freqüència de fugues i la quantitat. La puntuació total es calcula
mitjançant la suma de les tres primeres preguntes.[45](Taula 4)
- SF-36: El qüestionari SF-36 és un dels més utilitzats per avaluar la qualitat de
vida relacionada amb la salut. Consta de 36 ítems que valoren tant positivament
com negativament els estats de salut avaluant la funció física, el rol físic, el dolor
corporal, la salut general, la vitalitat, la funció social, el rol emocional i la salut
mental de la pacient. Tot i així, cal destacar que no inclou alguns conceptes de
salut important com la funció familiar o la funció sexual.[46](Taula 5)
- OAB-q: L’Overactive Bladder Questionnaire és un qüestionari específic per a la
IU que es va desenvolupar per avaluar el grau de molèstia dels símptomes i
l'impacte en la QdV. Consta de 8 ítems, que formen quatre sub-escales; la gestió
d’aquests símptomes, la preocupació que provoquen, l’impacte en el cicle de la
son i la interacció social.[47](Taula 6)
- IIQ-7: L’Incontinence Impact Questionnaire-7, és una adaptació més curta de
l’Incontinence Impact Questionnaire (IIQ). Tant un com l’altre, consten de quatre
sub-escales: l’activitat física, els viatges, les relacions socials i la salut emocional.
En l’IIQ, cada sub-escala té entre 6 i 10 preguntes, mentre que l'IIQ-7 té 2 ítems
per a cadascuna d’elles.[48](Taula 7)
26
1.8 Tractament
Segons el tipus de IUE, el grau, origen i temps d'evolució, es realitzarà un tractament
conservador o es derivarà per a un tractament quirúrgic a la pacient. Sempre es
prioritza el tractament conservador, però quan aquest no obté resultats, es considera
la opció de tractament quirúrgic.[30,38,42]
1.8.1 Tractament conservador
El promotor de l'ús de l'entrenament del sòl pelvià com a tractament conservador per
a la IUE, va ser el Dr. Arnold Kegel, professor de Ginecologia i Obstetrícia als Estats
Units.[49]
L'objectiu principal d'aquest exercicis era ajudar a dones a controlar la seva
incontinència urinària enfortint la musculatura pelviana.
El Dr. Arnold Kegel, després de realitzar nombrosos estudis, va determinar que el
múscul més important en el procés de l'entrenament del sòl pelvià és el múscul
pubococcigi.
També afirma que el primer pas i el més important per realitzar aquest tipus
d'entrenament, és l’educació muscular, és a dir, crear consciència en les pacients,
de la localització d'aquesta musculatura i de la seva funció.[50]
Un EMSP consisteix en contraure la musculatura que tanca els esfínters de la uretra
i del recte i subjecta els òrgans de la pelvis. La contracció més notable és la del
múscul pubococcigi que es troba a la part mitja del SP.
Durant la contracció en els exercicis, la uretra és pressionada contra la símfisi
púbica, la qual juga un paper important en el manteniment de la continència.[51]
El coll vesical és subjectat per la musculatura del sòl pelvià, i aquesta s'encarrega de
limitar el moviment descendent de la uretra evitant les pèrdues d'orina.
L'EMSP, provocant la contracció i relaxació voluntària, augmenta la força i
resistència d'aquesta musculatura i ajuda en la contracció involuntària quan
succeeix augment de la pressió intra-abdominal.[34]
27
Són exercicis de contracció voluntària per enfortir aquesta musculatura, indicats per
homes i dones amb incontinència urinària i/o problemes de control intestinal.
Segons la Guia de bona practica clínica per la IUE de Toquero et al.[30], els
programes de entrenament de la MSP han de tenir les següents fases:
- Informació: explicació a la pacient de la fisiopatologia de la IU, la disposició
anatòmica de la zona així com la importància d’una musculatura perineal sana,
encoratjant a la pacient a col·laborar i dedicar temps al tractament. El
professional es pot ajudar de làmines, fotografies o qualsevol material de suport.
- Identificació: consisteix en ensenyar a la pacient la correcta contracció del
perineu. Per això,es disposa de diferents estratègies com son la interrupció del
flux de l'orina (sempre recordant la importància de no realitzar el pipi-stop), un
tacte vaginal autònom, la visualització perineal amb un mirall, la palpació del nucli
fibrós o la observació d’una sonda-baló introduïda en la vagina durant la
contracció perineal.
- Teràpia activa: es realitza un cop la pacient és capaç de reconèixer i aïllar la
contracció perineal d’altres grups musculars.
- Manteniment: consisteix en la incorporació d'aquests exercicis a la vida diària de
la pacient. Durant l'embaràs es pot recomanar fer els exercicis just a l'acabar
d'orinar, i en el post-part, es pot recomanar, per exemple, que associïn aquest
exercicis en el moment de lactància.
Aquests exercicis poden realitzar-se en qualsevol posició, sempre valorant si la
musculatura del sol pelvià està debilitada i en quin grau. En aquest cas, és preferible
començar en posicions horitzontals, per evitar pressions abdominals generades per
la posició debipedestació.
Al seu llibre, Carolina Walker diu que els exercicis s’han d’individualitzar a cada
pacient, variant segons el dèficit muscular característiques com: força de la
28
contracció, temps de la contracció, temps de descans, velocitat d’execució i la
posició del pacient.[15]
La contracció correcta es considera la màxima contracció possible que la pacient pot
realitzar, és a dir, el reclutament màxim de fibres per part de la pacient de la seva
musculatura, per al desenvolupament de l'exercici.
L'efectivitat d'aquest tipus d'entrenament estarà determinada per la freqüència amb
la que es realitzen els exercicis i per el període que dura l'entrenament, essent més
efectiu mentre més llarg és aquest.
Cal dir que es poden trobar molts programes diferents d’EMSP, variant el número de
contraccions, temps dedicat a l’entrenament o a les pauses i variació del tipus de
contracció.
Segons Laycock et al.[52] les recomanacions per a la freqüència d’EMSP hauria de
ser 3 cops per setmana, realitzant 10 contraccions cada hora durant mitja hora.
Per a un entrenament efectiu, KariBø et al.[51] recomana realitzar entre 8 i 10
contraccions màximes de 6 a 8 segons, 3 cops al dia i durant 6 mesos.
Toquero et al. [30], recomana realitzar pautes de contraccions lentes i ràpides en
sèries de 10, intercalades, durant 15 minuts dos cops al dia, preferentment al
aixecar-se i al anar-se a dormir, en un període al menys de 6 mesos.
En la Guia de pràctica clínica per al diagnòstic i manejament de la IUE de Velázquez
et al. [38], es recomana realitzar al menys 8 contraccions, 3 cops la dia, durant un
període de 3 mesos com mínim , de manera supervisada per un professional.
La participació del fisioterapeuta o de un professional del sòl pelvià en l'entrenament
es crucial. El seu paper és el de guiar, educar i encoratjar la pacient per a que realitzi
els exercicis de la manera més correcta possible.
29
Laycock et al.[52] van informar també sobre l'ús beneficiós de “the knack maneuver",
en que les pacients han d’aprendre la contracció anticipada del MEA durant les
activitats d’esforç, com la tos.
Per treballar les fibres tipus l (aeròbiques) les contraccions hauran de ser
mantingues i a baixa velocitat, en canvi, per treballar les fibres tipus II
(anaeròbiques) les contraccions hauran de ser ràpides i intenses.
És important dedicar el mateix temps a les contraccions que a la relaxació per evitar
fatigar la musculatura, a més, es poden realitzar exercicis corporals globals com
estiraments de la columna lumbo-sacra.[15,53]
La recuperació muscular és una part important del creixement muscular i de la força,
i la majoria dels músculs necessiten almenys 48 hores de descans després d'un
treball dur.
En canvi, el Guideline Development Group (GDG) recomana que els exercicis
musculars del SP es realitzin fins a la fatiga muscular, diverses vegades al dia. Les
reserves de glucogen es poden esgotar amb 10 o 12 contraccions gairebé màximes,
si cada esforç individualment s'ha mantingut fins el punt de fatiga.[54]
El fisioterapeuta pot comprovar les contraccions realitzades, mitjançant la palpació
directa de la musculatura.[55]
També es recomana utilitzar una sonda de biofeedback (BF) per a que la realització
d'aquest exercicis pugui ser objectivada d'alguna manera i la pacient obtingui una
guia de si ho està fent correctament. i pugui registrar millores.
Aquest tipus de sonda, s'introdueix en la vagina i registra la força realitzada en el
tancament de la musculatura. El BF es sobretot una tècnica activa amb l’interès de la
reeducació perineal a més de constituir una ajuda per poder explicar com s'han de
fer correctament les contraccions perineals.[25]
30
La Guia de la bona pràctica clínica en la IUE de Toquero et al. [30], afegeix, de
manera global, mesures dietètiques-higièniques al tractament.
Una ingesta de líquids controlada, per evitar una formació d'orina excessiva que
augmenti la seva incontinència. També és aconsellable disminuir la ingesta de
begudes com el cafè, el té o l’alcohol que estimulen la formació d'orina.
Una bona distribució horària de la ingesta de líquids, bevent més líquids al matí i
disminuint la ingesta a la nit, permetrà que no hi hagi grans oscil·lacions en la
formació de orina.
D’altra banda, també és recomanable el buidatge vesical amb una freqüència
adequada, mantenint la bufeta amb nivells adequats per evitar la incontinència. Anar
a evacuar cada 2h o 3h seria el més recomanable, és a dir, com a mínim 5 vegades
al dia.
Un diari miccional també pot ser de gran utilitat com a mesura de feedback, on la
pacient que refereix IUE pot registrar el volum i quantitat de miccions durant el dia,
així com, si es produeixen episodis de pèrdues involuntàries d'orina, la quantitat i
tipus de líquids que ingereixen i si utilitzen alguns tipus de protecció absorbent.
Per últim,recomana també, una bona higiene corporal respecte als problemes que
pot comportar les fugues d'orina a la zona genital.
L’eficàcia d’un EMSP per al tractament de la IUE sempre constarà de tres aspectes
de mateixa importància: capacitat de la dona de contraure la musculatura del SP, el
sistema d'entrenament i l’adherència al programa.[25]
1.8.2 Tractament quirúrgic
Existeixen nombroses tècniques descrites per a resoldre els problemes de la IUE.
Les més utilitzades actualment es poden classificar segons l'origen de IUE. Si es
tracta de una IUE per hipermobilitat uretral, les tècniques utilitzades son la
colpoplàstia anterior, tècniques d'agulla, colp suspensió supra-púbica, bandes lliures
de pressió i la tècnica del cabestrell.
En el cas de IUE per deficiència esfinteriana uretral, trobem tècniques com la tècnica
de cabestrell, injeccions periuretrals, un esfínter artificial, colpoplàstia anterior,
31
tècniques d'agulla, colp suspensió supra-púbica, bandes lliures de pressió i
tècniques de cabestrell.[17]
Totes aquestes tècniques quirúrgiques tenen com a objectiu evitar la hipermobilitat
uretral basant-se en teories que mantenen la hipòtesis de que la causa de la IUE
resideix en fallo dels mecanismes de suport uretral que mantenen la uretra en
posició adequada durant els esforços.
Tot i que s’han descrit molts procediments quirúrgics per solucionar la IUE femenina,
en els últims 10 anys el mètode més utilitzat ha estat amb malles sub-uretrals lliures
de tensió, en concret amb una cinta vaginal sense tensió (TVT) amb l’objectiu de
proporcionar un suport sub-uretral adequat i la restitució del complex lligamentós
adjacent a la uretra amb una cirurgia senzilla, fàcilment reproduïble i econòmica.
La intervenció quirúrgica està indicada en aquelles dones que presenten símptomes
més severs d’IUE i/o que no responen al tractament convencional.
Aquesta tècnica es basa en restaurar els lligaments pubo-uretrals mitjançant
l’implant d’una malla sub-uretral de polipropilè sense tensió a la uretra mitja amb una
incisió vaginal mínima.[56,57]
Es tracta de col·locar la pacient en posició ginecològica i introduir-li una sonda
vesical. Es realitzen dues petites incisions a nivell de la símfisi púbica i una altra a la
cara anterior de la vagina, per sota la uretra i prop del meat uretral extern.
A continuació es realitza una dissecció de la fàscia que envolta la uretra fins arribar a
la fàscia endo-pèlvica, la qual només es localitza digitalment.
A través de la sonda que s’ha introduït anteriorment, s’insereix una guia rígida que
ajuda a desplaçar la uretra i el coll vesical per poder introduir una agulla.
Per passar l’agulla des de l’apertura de la vagina fins a l’hipogastri, es desplaça la
uretra cap al cantó contrari al que es passa l’agulla.
La maniobra es realitza a ambdues bandes.[58]
32
2. JUSTIFICACIÓ
Avui en dia la IUE és una de les patologies cròniques amb més prevalença en les
dones, i cada cop dones més joves la pateixen essent durant l'embaràs i el post-part,
un moment on augmenta la seva prevalença, donant lloc tant a afectacions
psicològiques com socials.[10,30,59,60]
Molts cops és difícil de diagnosticar, ja que encara existeixen factors socials o
culturals que les persones que la pateixen la oculten o conviuen amb ella utilitzant
protectors com per exemple, compreses, per vergonya o perquè acaben acceptant-la
com una conseqüència normal de l’edat o el part.
Aquests protectors, poden provocar l’aparició d’infeccions i irritacions.[31]
En aquesta revisió, es vol determinar si a dia d’avui tècniques no invasives, com és
un EMSP, són efectives pel tractament d’aquesta patologia en dones embarassades
i quin és el seu efecte durant el període de post-part.
Es conegut l’interès en que les dones embarassades realitzin exercici, en general,
per tenir una millor QdV tant durant l’embaràs com en el post-part. Seria convenient
investigar si aquest fet també succeeix treballant el SP. Per això l’estudi es centra en
dones embarassades per què són un dels grups amb més risc de patir IUE i pot
limitar l’activitat social i esportiva crucial en el moment que es troben. A més es pot
actuar de manera que s’evitin problemes després del part.[31,59,61]
Una eina com l’EMSP pot ser efectiva per tractar aquesta patologia, sense contra
indicacions i de baix cost, ja que és un tractament no instrumental que es pot
practicar de forma individual, grupal, en consulta i/o domicili, per tant sense implicar
grans recursos de personal ni material sanitari.
Es poden realitzar individualment, on el fisioterapeuta juga un paper molt important
en la motivació de les pacients, o en grup, on a més del fisioterapeuta, totes les
participants tenen un rol imprescindible, sobretot a nivell emocional.[30,60,62]
33
A més, no només poden ser útils durant la gestació sinó que poden tenir impacte
durant el post-part i al llarg de tota la vida. Aquest període pot ser molt dur per a la
dona ja que després de tots els canvis que ha patit el seu cos amb l’embaràs, torna
a la seva estructura habitual. És important conèixer els efectes de l’EMSP en aquest
moment.[10,61]
En l’evidència científica, es parla de que un expert en SP és el professional més
indicat per realitzar aquest tipus de tractament.[10,62]
34
3. OBJECTIUS
Objectiu general: Determinar l’efectivitat dels exercicis per entrenar la musculatura
del sòl pelvià en el tractament de la incontinència urinària d’esforç en dones adultes
embarassades i el seu efecte en el post-part.
Objectius específics
- Analitzar la severitat de la incontinència urinària d’esforç en dones embarassades
i durant el període de post-part després d'haver realitzat un entrenament de la
musculatura del sòl pelvià com a tractament de la incontinència urinària d’esforç.
- Analitzar la qualitat de vida de les dones embarassades amb incontinència
urinària d’esforç que han practicat un entrenament de la musculatura del sòl
pelvià com a tractament de la incontinència urinària d’esforç.
- Analitzar quin és el programa d'entrenament més adequat, segons la bibliografia
publicada, per proposar a les dones embarassades amb incontinència urinària
d’esforç per al seu tractament.
35
4. METODOLOGIA
Per dur a terme aquest estudi s’ha realitzat una revisió bibliogràfica mitjançant els
cercadors de bibliografia científica PubMed, PEDro i Cochrane. S’han inclòs assajos
clínics i estudis experimentals de fins a 10 anys d’antiguitat que estudiessin l’efecte
del tractament de la incontinència urinària d’esforç durant l’embaràs i el seu efecte
en el període de post-part mitjançant l’entrenament de la musculatura del sòl pelvià.
S’ha inclòs un estudi de 20 anys d’antiguitat per la seva validesa i perquè s'ajusta
molt als objectius d’aquesta revisió.
Paraules clau: Therapy, physiotherapy, urinary incontinence, stress urinary
incontinence, pelvic floor muscle training, PFMT, Kegel, pregnant women,
pregnancy, postpartum, postnatal, treatment.
Criteris d’inclusió:
- Estudis en els quals la població d’estudi són dones embarassades.
- Estudis els quals avaluïn l’EMSP com a eina de tractament de la IUE.
- Estudis en castellà, anglès o francès.
- Revisions sistemàtiques de fins a 10 anys d’antiguitat.
- Guies de pràctica clínica de fins a 10 anys d’antiguitat.
- Assajos clínics de fins a 10 anys d’antiguitat.
Criteris d’exclusió:
- Estudis que incloguin homes en la població d’estudi.
- Complicacions en el part.
- Nivell d’evidència per sota de 2 en l’escala PEDro.
- Estudis que incloguin a la població d’estudi dones amb presència de prolapses i
altres patologies relacionades amb sol pelvià.
- Estudis que incloguin a la població d’estudi dones intervingudes quirúrgicament a
nivell del sol pelvià.
- Estudis que avaluïn altres tipus de eines de tractament de la IUE.
- Estudis que la seva intervenció sigui de prevenció i no de tractament durant
l'embaràs.
36
Les fórmules utilitzades per la cerca d'estudis a les bases de dades esmentades
han estat:
PubMedpfmt AND stressurinaryincontinence AND pregnancy
n =4 (clinical trial + 10 anys)
Exclosos al llegir el títol (n=1)
Escollits al llegir el text complet (n =2)
Exclosos (n=1)
Per falta d’informació (n=1)
o n = 1
PubMedpregnancy AND urinaryincontinence AND therapy
n = 44 (clinical trial + 10 anys)
Exclosos al llegir el títol (n=24)
Escollits al llegir el text complet (n =20)
Exclosos (n=16)
Per ser duplicat (n=4)
Per no complir els criteris d’inclusió (n=3)
Per parlar només de la prevenció de la IUE (n=7)
Per contenir altres variables d’estudi (n=2)
o n = 4
PEDrostressurinaryincontinence AND postnatal AND physiotherapy
n = 2
Exclosos al llegir el títol (n=0)
Escollits al llegir el text complet (n=2)
Exclosos (n=1)
Per ser duplicat (n=1)
o n = 1
37
CochraneLibraryurinaryincontinence AND postpartum AND therapy
n = 39
Exclosos al llegir el títol (n=17)
Escollits al llegir el text complet (n=22)
Exclosos (n= 21)
Per ser duplicat (n=17)
Per no complir els criteris d’inclusió (n=1)
Per parlar només de la prevenció de la IUE (n=2)
Per contenir altres variables d’estudi (n=1)
o n = 1
En la primera cerca a PubMed es van utilitzar les paraules clau pfmt AND stress
urinary incontinence AND pregnancy, i es van aplicar els filtres de assaigs clínics i 10
anys d’antiguitat. Així, es va aconseguir un total de 4 estudis. D’aquests, un va ser
exclòs al llegir el títol. Dels dos estudis restants, un es va excloure per tenir molts
biaixos, i per tant, mancava informació considerada important per aquesta revisió.
Finalment 1 estudi va ser inclòs als resultats d’aquesta revisió.
Utilitzant la mateixa base de dades i filtres però escrivint les paraules pregnancy
AND urinary incontinence AND therapy, es van aconseguir 22 estudis. D’aquests, un
total de 24 es van excloure al llegir el títol. Al llegir els 20 estudis restants, es van
excloure 4 per ser duplicats, 3 per no complir els criteris d’inclusió d’aquesta revisió,
7 van ser exclosos per centrar-se en la prevenció de la IUE i 2 per utilitzar altres
variables d’estudi a les esmentades. Finalment 4 estudis van ser inclosos als
resultats d’aquesta revisió.
Amb la base de dades PEDro i utilitzant les paraules clau stress urinary incontinence
AND postnatal AND physiotherapy, es van trobar 2 estudis. Al llegir el text complet,
se’n va excloure un per ser duplicat. Finalment 1 estudi va ser inclòs als resultats
d’aquesta revisió.
38
Escrivint la base de dades Cochrane Library les paraules clau urinary incontinence
AND postpartum AND therapy es van aconseguir 39 estudis. D’aquests, se’n van
eliminar 17 al llegir el títol. Dels estudis restants, es van excloure 17 per ser
duplicats, 1 per no complir els criteris d’inclusió de la revisió, 2 per centrar-se en la
prevenció de la patologia i 1 per utilitzar altres variables d’estudi. Finalment 1 estudi
va ser inclòs als resultats d’aquesta revisió.
39
4.1 Diagrama de flux Figura 6
PubMed
pfmt AND stress urinary incontinence AND
pregnancy
Clinical trials / 10 anys (n=4)
PubMed
pregnancy AND urinary incontinence AND
therapy
Clinical trials / 10 anys (n=44)
PEDro
stress urinary incontinence AND
postnatal AND physiotherapy
(n=2)
CochraneLibrary
urinary incontinence AND postpartum AND
therapy
Clinical trials (n=39)
Resultats de la cerca (n=89)
Exclosos al llegir el títol
(n=42)
Escollits al llegir el text
(n=47)
Estudis seleccionats
(n=5)
Exclosos (n=42)
Per ser duplicats n=25
Per no complir els criteris d’inclusió n=4
Per parlar només sobre la prevenció de la IUE n=9
Per contenir altres variables d’estudi n=3
Per falta d’informació n=1
40
5. RESULTATS
AUTOR, ANY I NEC
DISSENY DE L’ESTUDI
DESCRIPCIÓDE LA MOSTRA
OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE L’ESTUDI
EINES DE MESURA
RESULTATS
Sampselle et al. 1998 PEDro: 6/10 [63]
Assaig clínic aleatoritzat
-72 dones primigràvides -En la 20a setmana de gestació -Amb símptomes d’IUE -Mitjana d’edat: 27,2 anys -Abandonaments: 26
Avaluar l'efecte de l'EMSP en primigràvides durant l'embaràs i el post-part.
Es van recollir les dades bàsiques de les dones i van ser assignades a l’atzar en dos grups: -Grup experimental: Va rebre les instruccions estandarditzades sobre l’EMSP. -Grup control: Va rebre una atenció rutinària sense un programa sistemàtic d’EMSP.
- FM SP. - Severitat IUE.
- IIQ-7. - Manòmetre.
Disminució significativa de la severitat de la IUE en el grup experimental en la 35a setmana de gestació (p=0.043). Augment significatiu de la FM del SP a partir de la 20a setmana de gestació (p=0.014) en el grup experimental. Disminució significativa de la severitat de la IUE a les 6 setmanes després del part (p=0.032) i 6 mesos després del part (p=0.044).
41
AUTOR, ANY I NEC
DISSENY DE L’ESTUDI
DESCRIPCIÓ DE LA MOSTRA
OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE
L’ESTUDI EINES DE MESURA
RESULTATS
Dinc et al. 2009 PEDro: 4/10 [64]
Assaig clínic randomitzat.
-92 dones embarassades. -Entre la 36a setmana i la 38a setmana de gestació. - Mitjana d’edat : 26,5 anys. -Abandonaments: 24. -Amb símptomes d’IUE. n=33 grup experimental n=35 grup control
Determinar l’efectivitat de EMSP per tractar la IUE durant l'embaràs i el post-part.
-Grup experimental: Va ser entrenat per un professional sobre com fer l’EMSP. -Grup control: No va rebre cap entrenament. Una setmana després, es va fer una re-valoració de com s’estaven fent els exercicis en tots dos grups.
- Severitat IUE. -Numero de buidatges. - FM SP
-Pad Test. - Calendari miccional (dia i nit). -Perinòmetre.
Disminució en els episodis d’IU en el grup experimental en la setmana 36-38 de gestació (p=0.008) i augment de la FM en el grup experimental. Disminució en els episodis d’IU 3 mesos desprès del part en el grup experimental (p=0.014).
Po-ChunKo et al. 2011 PEDro: 6/10 [65]
Assaig clínic aleatoritzat.
-300 dones nul·lípares. -Entre la setmana 16 i la setmana 24 de gestació. - Mitjana d’edat: 31 anys. -Amb símptomes d’IUE n=150 grup experimental n=150 grup control
Avaluar l’efecte de l’EMSP pre-part per prevenir i tractar la IUE durant l’embaràs i el post-part.
-Grup experimental: Va realitzar els exercicis durant 12 setmanes sota la supervisió d’un fisioterapeuta. -Grup control: Van rebre una atenció prenatal convencional i van rebre les instruccions habituals pel post-part.
- Severitat IUE. - QdV.
- UDI-6. - IIQ-7.
Durant les últimes etapes de l’embaràs, en el grup experimental es troba una millora tant en la severitat de la IUE, com en la QdV (p<0.05). En el post-part, també es troben millores en la severitat de la IUE i en la QdV (p<0.05)
42
AUTOR, ANY I NEC
DISSENY DE L’ESTUDI
DESCRIPCIÓ DE LA MOSTRA
OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE
L’ESTUDI EINES DE MESURA
RESULTATS
Sangsawang et al. 2012 PEDro:7/10 [66]
Estudi quasi experimental amb prova prèvia amb disseny de grup control.
-70 dones embarassades. - Mitjana d’edat: 29,5 anys -Entre la 20a i la 30a
setmana de gestació. -Abandonaments: 4 -Amb símptomes d’IUE n= 31 grup experimental n= 35 grup control
Determinar els efectes d’un EMSP per la severitat de la IUE en dones embarassades.
-Grup experimental: Va seguir un EMSP durant 6 setmanes especialment dissenyat per un fisioterapeuta especialitzat. -Grup control: Se’ls va demanar que completessin un qüestionari d'informació personal sobre la seva percepció de la IUE i 2 setmanes després se’ls va donar les instruccions escrites sobre l’EMSP habituals de l’hospital.
-Severitat IUE. -Percepció de la severitat de la IUE.
-Pad Test. -VAS.
Les dones del grup experimental van tenir una freqüència i volum de fugues d'orina, i la puntuació de la severitat de la IUE percebuda després de la participació en el programa significativament menors que les dones del grup control.
43
AUTOR, ANY I NEC
DISSENY DE L’ESTUDI
DESCRIPCIÓ DE LA MOSTRA
OBJECTIU DE L’ESTUDI INTERVENCIÓ VARIABLES DE
L’ESTUDI EINES DE MESURA
RESULTATS
Kahyaoglu et al. 2016 PEDro: 5/10 [67]
Assaig clínic.
-64 dones embarassades -En la 28a setmana de gestació -Abandonaments: 4 -Mitjana d’edat: 27,2 anys n=30 grup control n=30 grup experimental Es van recollir dades a la setmana 28, 36 i 38 de gestació i a la 6a i 8a setmana després del part.
Investigar l'efecte del EMSP durant l'embaràs i en el període de post part en referència a l'activitat d'aquesta musculatura i les funcions de buidatge.
-Grup experimental: Van rebre instruccions de com realitzar un EMSP i cada dues setmanes, se’ls recordava per telèfon que realitzessin els exercicis. -Grup control: No van rebre cap instrucció.
- FM SP. -Símptomesi fugues d'orina. - Qdv
- Perinòmetre. - UDI-6. - IIQ-7. - OAB-q. - Urolflometria. - Calendari miccional(3 dies).
S’observa un augment significatiu de la FM del SP durant l'embaràs (p<0.001) al grup experimental. Augment significatiu de la FM del SP en el grup experimental durant el post-part (p=0.002). Millora en els resultats de l’IIQ-7 i l’OAB-q enel grup experimental durant el període de post-part. La freqüència de pèrdues d’orina durant el post-part era menor que durant l’embaràs (p<0.001) però sense diferències significatives entre els dos grups (p>0.05).
44
L’estudi de Sampselle et al. (1998) es va realitzar a Michigan (Amèrica).
Es van incloure dones primigràvides amb una mitja d’edat de 27 anys i amb estudis
bàsics. Al inici de l’estudi es trobaven en la 20a setmana de gestació.
A les 20 setmanes de gestació, després de recollir les dades bàsiques, les dones es
van assignar a l'atzar a un grup experimental que va rebre les instruccions
estandarditzades sobre l’EMSP, o un grup control que va rebre una atenció rutinària
sense un programa sistemàtic d’EMSP.
Es van recollir dades a la 20a i 30a setmana de gestació i 6 setmanes i 6 mesos
després del part.
El protocol d'EMSP es va adaptar a la capacitat de cada dona per contraure la MSP.
Realitzaven exercicis d'identificació muscular i es verificava que la contracció de la
MSP fos correcte mitjançant una palpació vaginal. El nombre de contraccions
recomanades era de 30 per dia amb una intensitat màxima o gairebé màxima.
Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant l’IIQ-7 i la força muscular del SP amb
un manòmetre.
De totes les participants, 8 dones van suspendre la seva participació citant falta de
temps, 6 es van traslladar abans del final de l'estudi, 5 van tenir el segon fill abans
del final de l’estudi i 7 van informar d’una millora en la seva IUE.
Només es van tenir en compte els resultats de 16 de les dones que van tenir part
vaginal.
Es va observar una disminució significativa de la severitat de la IUE en el grup
experimental en la 35a setmana de gestació (p=0,043), a les 6 setmanes després del
part (p=0,032) i 6 mesos després del part (p=0.044). Es va demostrar un augment
significatiu de la FM del SP a partir de la 20a setmana de gestació (p=0.014) en el
grup experimental.[63]
L’estudi de Dinc et al. (2009) es va realitzar a Estambul (Turquia).
Es van incloure dones embarassades, amb símptomes d’IU, sense patologies del
tracte urinari, sense historial d’infeccions, i amb estudis primaris. Es van excloure
dones amb complicacions durant l'embaràs, amb alt risc de part prematur, dolor
durant les contraccions en l’EMSP, o amb problemes que poguessin interferir en
realitzar la participació en l'estudi.
45
L'estudi es va realitzar en 3 etapes. En la primera etapa, els subjectes dels dos
grups van ser sotmesos a un anàlisi d'orina, un diari miccional de 3 dies, una
valoració de la força muscular de la MSP i un Pad Test d’1h. Totes les dones van
rebre instruccions de com fer una correcta contracció muscular del SP abans de les
mesures de força. En la segona etapa de l'estudi, les dones embarassades del grup
experimental van ser avaluades 1 setmana després per veure si estaven fent els
exercicis correctament. Les dones embarassades del grup control es van sotmetre a
la mateixa avaluació.
En la tercera etapa, totes les dones es van re-valorar entre la 6a i la 8a setmana
després del part. El protocol d’exercicis per la MSP administrat al grup experimental
estava dividit en 3 nivells. En el primer nivell se’ls demanava realitzar 2 sessions
d’EMSP per dia que incloguessin 3 sèries de 10 repeticions, aguantant la contracció
3 segons i relaxant la zona 3 segons més. En el nivell 2, en comptes de 3 segons de
contracció i relaxació, havien d’aguantar 5 segons. En el últim nivell, les sessions es
realitzaven 3 cops al dia i incloïen 3 sèries de 15 repeticions aguantant 10 segons de
contracció i 10 segons de relaxació. Després de les dones se'ls va ensenyar a
contractar adequadament els músculs del SP, se'ls va informar sobre el període
d'administració de l'exercici diari i sobre el nombre de exercicis en cada període. Els
participants es van assignar d'acord amb els seus valors anteriors i es va registrar la
progressió.
Es va estudiar el nombre de buidatges mitjançant un calendari miccional de dia i de
nit i la severitat de la IUE mitjançant el Pad Test.
De les 143 dones inicialment seleccionades van abandonar, sense cap explicació i
abans de la primera avaluació, 6 dones de cada grup. Finalment del grup
experimental van abandonar 5 dones més i del grup control van abandonar 7 dones
més.
El grup experimental va patir una disminució significativa en els episodis d’IUE
durant l'embaràs i en el període de post-part. A més, la força muscular del SP va
augmentar en major mesura que al grup control.[64]
46
Po-ChunKo et al. (2011) va realitzar un estudi a Taiwan (Xina).
Es van incloure dones nul·lípares, embarassades entre la 16a setmana i la 24a
setmana de gestació i que assistissin regularment a la clínica de l’hospital
universitari. Es van excloure dones amb complicacions en l’embaràs o
embarassades de bessons.
Les dones del grup experimental van ser instruïdes individualment per un
fisioterapeuta sobre l'anatomia del SP i com contraure la musculatura correctament
abans de l'exercici. La contracció correcta es va avaluar mitjançant l'observació del
moviment intern del perineu durant la contracció.
Els exercicis consistien en 3 repeticions de 8 contraccions cadascuna durant 6” amb
un descans de 2’ entre repeticions. Els havien de repetir 2 cops al dia a casa com a
entrenament addicional i en grups d’unes 10 dones 1cop per setmana durant 45” per
un fisioterapeuta i va durar 12 setmanes.
El fisioterapeuta motivava fortament a les pacients.
Les dones del grup control també van rebre una atenció prenatal convencional i van
rebre les instruccions habituals pel post-part.
Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant el UDI-6 i l’impacte en la QdV de les
pacients mitjançant el IIQ-7.
De les dones seleccionades, 6 dones van abandonar l’estudi abans de la primera
sessió per raons desconegudes.
Durant les últimes etapes de l'embaràs i en el període postpart, el grup experimental
tenia unes puntuacions totals en l’UDI-6 i el IIQ-7 significativament més baixes. A
més, es va trobar que,tant al grup experimental com al grup control, les dones que
es van tenir part vaginal eren més propenses a desenvolupar fugues urinàries durant
el post-part que les dones que es van parir per cesària.[65]
L’estudi de Sangsawang et al. (2012) va ser realitzat a Bangkok (Tailàndia).
Es van incloure dones embarassades que assistissin a la unitat de cures prenatals
en un hospital d'atenció terciària, majors de 18 anys, edats gestacionals de 20 a 30
setmanes, amb un sol fetus i amb IUE moderada o greu. Les dones embarassades
47
que ja havien rebut tractament mèdic per la IUE o que no tenien prou coneixement
de la llengua tailandesa, van ser excloses de l'estudi.
Durant la primera setmana d’intervenció, tant el grup experimental com el grup
control van haver de completar un qüestionari d’informació personal sobre la seva
percepció de la IUE. Durant la segona setmana, les dones del grup experimental van
rebre educació sobre la salut i les instruccions per realitzar un EMSP correcte.
Aquest EMSP es realitzava en grups petits de 2 a 5 dones, durant 45 minuts, un cop
cada dues setmanes i durant 6 setmanes. El protocol que van seguir consistia en 20
repeticions de contraccions lentes i fortes durant 10 segons i un temps de descans
de 10 segons més, i contraccions-descansos ràpids 10 cops. Es va encoratjar les
dones a realitzar aquests exercicis dos cops al dia, durant 5 dies.
Es va estudiar la severitat de la IUE mitjançant el Pad Test i la percepció de la
severitat de la IUE mitjançant la VAS.
Només van abandonar 4 dones del grup experimental perquè no podien realitzar el
EMSP durant un període de 6 setmanes o més.
Les dones del grup experimental van tenir una freqüència i volum de fugues d'orina, i
la puntuació de la severitat de la IUE percebuda després de la participació en el
programa significativament menors que les mateixes abans de l’estudi i que les
dones del grup control.[66]
L'estudi de Kahyaoglu et al. (2016) es va realitzar a Turquia, a la universitat de
Trakya.
Es van incloure dones embarassades durant el tercer trimestre, en la 28a setmana
de gestació, amb una mitjana d'edat de 30 anys en el grup experimental i de 27 anys
en el grup control.
Es van excloure totes aquelles dones que estaven embarassades de bessons o que
tenien embaràs de risc, així com també infeccions del tracte urinari, prolapses,
neuropaties, malalties en el col·lagen dels teixits, diabetis mellitus, malalties
pulmonars cròniques, cirurgia pelviana i risc de part prematur.
El grup experimental va rebre instruccions de com realitzar exercicis pel SP. El
protocol utilitzat recomanava fer 10 contraccions de 10 segons i un temps de
48
descans tres cops al dia. A més, cada dues setmanes se’ls recordava per telèfon
que fessin els exercicis. El grup control no va rebre cap indicació.
Es van estudiar la FM mitjançant un perinòmetre, la freqüència i severitat de pèrdues
d’orina mitjançant els qüestionaris UDI-6, IIQ-7 i OAB-q i les funcions de buidatge
mitjançant una urolflometria i un diari miccional de 3 dies.
Es van recollir dades a la 28a, 36a i 38a setmana d'embaràs i a la 6a i 8a setmana
desprès del part.
De les 122 dones que es van entrevistar inicialment, només 64 van ser incloses en
l’estudi. Finalment, dos participants de cada grup van abandonar l'estudi.
Es va veure una disminució de la FM del SP durant la 36a i 38asetmana de gestació
(p<0.001) però un augment notable en el grup experimental respecte al grup control
entre la 6a i la 8a setmana després del part (p=0.002).[67]
49
6. DOMINÀNCIES
Nivell d’evidència científica
Sangsawang et al.(2012) és l'estudi que presenta una puntuació més alta en l'escala
PEDro, amb un 7/10. Els estudis de Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al.
(2011) tenen una puntuació de 6/10 a l’escalaPEDro, mentre que l’estudi de
Kahyaoglu et al. (2016) té un 5/10. L’estudi de Dinc et al. (2009)té un 4/10.
Els criteris que disposa cada article queden reflectits a la taula.
1) Els criteris d’elecció estaven especificats. 2) Els participants van ser assignats a l’atzar als grups. 3) L’assignació va ser
oculta. 4) Els grups eren similars a l’inici en relació als indicadors de pronòstic més importants. 5) Tots els participants estaven
cegats. 6) Tots els terapeutes estaven cegats. 7) Tots els avaluadors estaven cegats. 8) Les mesures d’almenys un dels
resultats clau van ser obtingudes de més del 85% dels participants. 9) Es van presentar resultats de tots els participants que
van rebre tractament o van ser assignats al grup control. 10) Els resultats de comparacions estadístiques entre grups van ser
informats per almenys un resultat clau. 11) L’estudi proporciona mesures puntuals i de variabilitat per almenys un resultat clau.
Criteris Sampselle et al. (1998)
Dinc et al. (2009)
Po-ChunKo et al. (2011)
Sangsawang et al. (2012)
Kahyaoglu et al. (2016)
1 si si si si si
2 si si si si si
3 no no si no no
4 si si si si si
5 no no no si no
6 no no no si no
7 si no no no no
8 no no si no si
9 si no no si no
10 si si si si si
11 si si si si si
0
2
4
6
8
10
Sampselleet al. (1998)
Dine et al.(2009)
Po-Chun Koet al. (2011)
Sangsawanget al. (2012)
Kahyaogluet al. (2016)
Puntuació Escala PEDro
50
Mida mostral
En quant a la mida mostral, molts dels estudis no aconsegueixen un gran nombre de
participants. Po-ChunKo et al. (2011) va realitzar un estudi amb la participació de
300 dones xineses. La mida mostral de l’estudi de Dinc et al. (2009) va ser de 92
dones. Sangsawang et al. (2012) va realitzar un estudi amb una mida mostral igual a
70 dones. En el de Kahyaoglu et al. (2016) van participar 60 dones. En l’estudi de
Sampselle et al. (1998) es van incloure 72 dones a l'estudi inicialment.
Per aconseguir que les mostres d’un estudi siguin representatives pels resultats, s’ha
de realitzar un càlcul estadístic. En aquest cas, els estudis de Dinc et al. (2009),
Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al. (2016) especifiquen com realitzen el
reclutament de la seva mostra. Això, podria explicar que aquests estudis pateixin un
percentatge menor d’abandonaments respecte la mida mostral inicial.
Especifica càlcul de mostra? SI NO
Sampselle et al. (1998) x
Dinc et al. (2009) x
Po-ChunKo et al. (2011) x
Sangsawang et al. (2012) x
Kahyaoglu et al. (2016) x
0
50
100
150
200
250
300
350
Sampselle et al.(1998)
Dinc et al. (2009) Po-Chun Ko et al.(2011)
Sangsawang etal. (2012)
Kahyaoglu et al.(2016)
Mida mostral
51
Taxa d’abandonament
Un factor important en el tractament de la IUE mitjançant un EMSP és l’adherència a
aquesta intervenció. Alguns dels estudis han sofert biaixos en els resultats degut a
la pèrdua de participants en la mostra.
L’estudi de Sampselle et al. (1998) va perdre 26 dones de la seva mostra inicial de
72 dones, i en el de Dinc et al. (2009) van abandonar 24 dones de les 92 que van
començar; una meitat ho va fer abans de la primera intervenció i l’altra meitat durant
el seguiment de l’estudi. En els estudis de Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et
al. (2016) ho van fer 4 dones de les 70 i 60 participants inicials, respectivament; en
aquest cas, l’abandonament es va donar durant el seguiment de l’estudi. En el de
Po-ChunKo et al. (2011) no va haver cap abandonament.
64%
36%
Taxa d'abandonamentSampselle et al. (1998)
continuen abandonen
74%
26%
Taxa d'abandonamentDinc et al. (2009)
continuen abandonen
94%
6%
Taxa d'abandonamentSangsawang et al. (2012)
continuen abandonen
94%
6%
Taxa d'abandonamentKahyaoglu et al. (2016)
continuen abandonen
52
Mitjana d’edat de la mostra
La mitjana d'edat de la mostra de tots el estudis es de 28,52 anys.
Dinc et al. (2009)va comptar amb la participació de dones amb una mitjana d’edat de
26,8 anys. L’estudi de Sampselle et al. (1998 )i l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016)
van incloure dones amb una mitjana d’edat de 27,2 anys. Sangsawang et al. (2012)
va incloure dones de 29,85 anys. En quant a Po-ChunKo et al. (2011) va incloure
dones amb una mitjana d’edat de 31,47 anys.
Durada de la intervenció
En l’estudi de Sangsawang et al. (2012), la intervenció va tenir una durada de 6
setmanes, mentre que Sampselle et al. (1998) va realitzar una intervenció de 8
setmanes. Dinc et al. (2009) va optar per una intervenció de 10 setmanes de durada
i Po-ChunKo et al. (2011) per una intervenció de 12 setmanes.
L'estudi de Kahayaoglu et al. (2016) no especifica el temps de intervenció, només
indica en quin moment inicia la intervenció.
0
2
4
6
8
10
12
14
Sampselle etal. (1998)
Dinc et al.(2009)
Po-Chun Koet al. (2011)
Sangsawanget al. (2012)
Setm
anes
Setmanes d'intevenció
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sampselle et al. (1998)
Dinc et al. (2009)
Po-Chun Ko et al. (2011)
Sangsawang et al. (2012)
Kahyaoglu et al. (2016)
Anys
Mitjana d'edat de la mostra
53
Període d’intervenció
En quant al període d’intervenció, en l’estudi de Sampselle et al. (1998) va tenir lloc
entre la 20a i la 28a setmana de gestació de les participants. Dinc et al. (2009) va fer
la intervenció entre la 20a i la 30a setmana d’embaràs de les dones. En l’estudi de
Po-ChunKo et al. (2011) la intervenció va ser entre la 16a i la 28a setmana de
gestació en algunes de les participants, i entre la 24a i la 36a setmana de gestació en
altres. En l’estudi de Sangsawang et al. (2012) va tenir lloc entre la 20a i la 26a
setmana d’embaràs en algunes de les dones i entre la 30a i la 36a en altres. En el
cas de Kahyaoglu et al. (2016) es sap que la intervenció es va iniciar en la 28a
setmana de gestació, però al no especificar quant va durar aquesta, no s’indica en
quin moment de l’embaràs es trobaven les participants al finalitzar-la.
54
Especificació de protocol d’intervenció
La majoria dels estudis, especificaven el protocol d’intervenció utilitzat.
Durada de les sessions
S’han comparat la durada de les sessions, observant que la majoria d’estudis opten
per sessions d’EMSP de 45 minuts. Po-ChunKo et al. (2010), recomana realitzar
l’EMSP un cop per setmana durant 45 minuts. En l’estudi de Sangsawang et al.
(2012) les sessions també tenien una durada de tres quarts d’hora però es
realitzaven un cop cada dues setmanes.
Contingut de les sessions
En quant al contingut de la sessió, en l'estudi de Sampselle et al. (1998) només es
realitza una recomanació de 30 contraccions diàries de la MSP.
En l'estudi de Po Chun Ko et al. (2011) les dones dels grups experimentals
realitzaven entre 2 i 3 sèries, de 8 a 12 contraccions, d’una durada d’entre 6 i 8
segons, amb 2 o 3 segons de descans. En els estudis de Dinc et al. (2009),
Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al. (2016) realitzaven 10 repeticions de
contraccions lentes i ràpides durant 10 segons.
Especifica protocol? SI NO
Sampselle et al. (1998) x
Dinc et al. (2009) x
Po-ChunKo et al. (2011) x
Sangsawang et al. (2012) x
Kahyaoglu et al. (2016) x
55
Tipus de sessions
D’altra banda, s’ha vist que les sessions d’EMSP poden ser grupals o individuals. En
els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) iSangsawang et al. (2012) el protocol utilitzat
era individual. En la resta d’estudis, el protocol explicat era en grups reduïts d’entre 5
i 10 dones, habitualment. En aquests, a més, s’encoratjava a realitzar els exercicis
apresos al domicili.
Intervenció supervisada per un fisioterapeuta
Un altre factor a tenir en compte durant l’EMSP és si es realitza sota la supervisió
d’un fisioterapeuta especialitzat en SP. Excepte en els estudis de Sampselle et al.
(1998), Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al. (2016) que no especifica quin
professional s’encarrega de la intervenció, en aquest cas, la resta d’estudis
comptaven amb la participació d’un fisioterapeuta especialitzat que ensenyava a les
pacients a realitzar les contraccions de la MSP correctament a més d’encoratjar-les
a seguir el tractament per tal de gaudir d’una millor QdV.
Tipus de sessió Grupal Individual
Sampselle et al. (1998) x
Dine et al. (2009) x
Po-ChunKo et al. (2011) x
Sangsawang et al. (2012)
x
Kahyaoglu et al. (2016) x
Supervisió d’un fisioterapeuta
SI NO
Sampselle et al. (1998) x
Dinc et al. (2009) x
Po-ChunKo et al. (2011) x
Sangsawang et al. (2012) x
Kahyaoglu et al. (2016) x
56
Variables de l’estudi
En la majoria d’estudis es van estudiar les variables de FM del SP, la severitat
de la IUEi l’impacte d’aquesta en la QdV. La FM es va mesurar en els estudis
de Sampselle et al. (1998), Kahyaoglu et al. (2016) i Dinc et al. (2009).L’estudi
de Sampselle et al. (1998) també va estudiar la severitatde la IUE. També van
analitzar aquesta variable Dinc et al. (2009), Po-ChunKo et al (2011) i
Sangsawang et al. (2012).
En els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Kahyaoglu et al. (2016 ) també es
va tenir en compte l’impacte d’aquesta patologia en la QdV de les pacients.
Variables de l'estudi FM Severitat QdV
Sampselle et al. (1998) x x
Dine et al. (2009) x
Po-ChunKo et al. (2011) x x
Sangsawang et al. (2012) x
Kahyaoglu et al. (2016) x x x
Eines de valoració
Per mesurar la FM, els estudis de Sampselle et al. (1998) i Kahyaoglu et al.
(2016) van utilitzar un manòmetre.
La severitat de la IUE va ser mesurada mitjançant el Pad Test per Dinc et al.
(2009) i Sangsawang et al. (2012).
Po-ChunKo et al. (2011) va utilitzar l’UDI-6 per valorar la severitat.
En quant a l’impacte que té la patologia en la QdV d’aquestes dones,
Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al. (2011) van utilitzar el IIQ-7. L'estudi
de Kahyaoglu et al.(2016) utilitza el IIQ-7 i el OAB-q per mesurar l’impacte en la
seva QdV
Eines de valoració Pad Test IIQ-7 UDI-6 Manò-
metre
Sampselle et al. (1998) x x
Dine et al. (2009) x x
Po-ChunKo et al. (2011) x x
Sangsawang et al. (2012) x
Kahyaoglu et al. (2016) x x x
57
Moment d’avaluació de la IUE
Sampselle et al. (1998) va avaluar la severitat IUE durant la 20a setmana de
gestació i la 30a setmana de gestació i a les 6 setmanes i als 6 mesos després
del part.
Dinc et al. (2009) avalua la IUE en les etapes finals de l’embaràs, entre la 36a i
38a setmana de gestació i també entre la 6a i la 8a setmana després del part,
mentre que Po-ChunKo et al. (2011) només l’avalua a la 16a setmana i a la 24a
setmana de gestació. Sangsawang et al. (2012) també avalua la severitat de la
IUE entre la 20a i la 30a setmana de gestació. En el cas de Kahyaoglu et al.
(2016) la IUE s’avalua a la 28a, 36a i 38a setmana de gestació, i al cap de 6 i 8
setmanes post-part.
58
7. DISCUSSIÓ
Aquesta revisió bibliogràfica pretén determinar l'efectivitat de l’EMSP com a
primera eina de tractament en aquest tipus d'afectació, així com el seu efecte
en el període de post-part. D’altra banda, també pretén determinar quin es el
protocol d’EMSP més adient per aquest tipus de tractament i veure quins
canvis es poden obtenir en la QdV de les pacients realitzant aquest tipus de
tractament. Per aquests motius s'ha fet una cerca bibliogràfica de diferents
estudis per poder donar resposta a aquests objectius.
En aquesta revisió s'inclouen 5 estudis en la discussió.
La qualitat general dels articles es pot considerar mitja, ja que s’han inclòs
estudis que tenen una puntuació de 5 o més l'escala PEDro, excepte l'estudi de
Dinc et al. (2009), que té una puntuació de 4/10 sent el que obté la puntuació
més baixa. Sangsawang et al. (2012) en canvi, obté la puntuació més alta amb
un 7 sobre 10. La resta d'estudis,Sampselle et al. (1998)i Po-ChunKo et al.
(2011) obtenen una puntuació de 6 en l’esmentada escala i l’estudi de
Kahyaoglu et al.(2016) obté una puntuació de 5 sobre 10.
El fet que en el camp de la fisioteràpia és molt difícil poder realitzar un estudi
on, tant els pacients com els fisioterapeutes siguin cegats, fa que aquests ítems
no es puguin aconseguir i, per tant, no permet obtenir puntuacions més
elevades, baixant així la qualitat metodològica dels estudis.
La mida mostral en la majoria dels estudis es relativament petita, només en
l'estudi de Po-ChunKo et al. (2011) s’aconsegueix una mostra de 300 dones.
En la resta d'estudis, la mostra no supera les 90 dones. Tot i així, en les estudis
de Dinc et al. (2009), Sangsawang et al. (2012) i Kahyaoglu et al.
(2016),s’especifica el càlcul estadístic utilitzat per obtenir una mostra
representativa encara que petita. Dinc et al. (2009), d'acord amb les dades que
es donen a la literatura, va considerar un 15% de possibilitats de patir d’IUE
després del part en el grup experimental i un 50% en el grup control. Finalment,
el nombre de pacients totals es va determinar com 54. En el cas de
Sangsawang et al. (2012), es va utilitzar l'anàlisi de potència amb la qual va
59
obtenir una mostra de 26 participants. Per evitar la pèrdua de participants,
l'investigador va sumar un 35% a les 26 participants de la mostra per un total
de 35 participants que van ser reclutades a cada grup. Kahyaoglu et al. (2016)
determinar la mida de la mostra a partir de la FM de la MSP. La mida de la
mostra es va calcular com 29 pacients per a cada grup. No obstant això, van
decidir examinar 30 pacients de cada grup per tal de tenir en compte les dades
que falten. Així doncs, fer un càlcul de la mostra dóna una millor qualitat
metodològica i per tant, millor fiabilitat dels resultats.
També cal esmentar que el procés de l'embaràs és un moment molt concret en
la vida de les dones i això també pot comportar una dificultat extra per obtenir
mostres d’un número més elevat.
En relació a aquest punt, la taxa d'abandonament és una aspecte clau que
marca els resultats finals obtinguts en els diferents estudis. En l'estudi de
Sampselle et al. (1998), la taxa d'abandonament és molt elevada, sent 24
dones les que abandonen l'estudi per diferents motius. S'intueix que aquesta
pèrdua elevada és deguda a que no es va fer un càlcul específic per a incloure
una mostra que presentés resultats significatius per a l’estudi. Aquest fet va
provocar que, finalment, en l'estudi només es presentessin resultats de 16 de
les dones de la mostra inicial que havien tingut part vaginal. D’altra banda
Dinc et al. (2009), també té una pèrdua elevada de participants durant l'estudi;
24 dones abandonen per motius no rellevants com ara falta de temps o
problemes familiars. En la resta d'estudis, els abandonaments no són
rellevants, ja que tant Sangsawang et al. (2012) com
Kahyaoglu et al. (2016) pateixen una pèrdua de 4 dones cadascun. Cal
esmentar que la mida mostral d’aquests era més petita, segurament per què
segons el càlcul realitzat era suficient, o perquè la selecció inicial d'aquesta per
criteris d'inclusió i exclusió va ser acurada.
El tipus de mostra és altament homogènia a tots els estudis. Les edats de les
pacients és molt semblant, essent la mitjana tots els estudis de 28,52 anys. En
referència als criteris d'inclusió, a més de l’edat, es valora el nombre mitjà de
parts en 2 i que el nivell d’estudis sigui bàsic. La majoria d'estudis inclouen
dones que pateixen IUE durant l'últim període de gestació o en el cas dels
60
estudis que valoren el post-part, que pateixin IUE en el post-part. Tots els
estudis coincideixen en incloure dones que no hagin patit cap intervenció
quirúrgica a nivell ginecològic, que no tinguin un historial d’infeccions o
patologies del tracte urinari.
Cal dir que només 2 estudis especifiquen d’on prové la mostra. En l’estudi de,
Po-ChunKo et al. (2011) va incloure dones que assistissin a l’hospital
universitari local i Sangsawang et al. (2016) dones d’un hospital públic.
Els estudis avaluen la IUE durant l'embaràs,Sampselle et al. (1998), Dinc et al.
(2009), Po-ChunKoet al. (2011), Sangsawanget al. (2012) i Kahyaogluet al.
(2016), ho fan entre la 20a setmana i la 38a de gestació, no sent sempre en el
mateix moment. El fet que els estudis no coincideixin en la setmana de gestació
on avaluen la severitat d’IUE de les pacients, no ens permet determinar quin es
el millor moment per realitzar l’EMPS durant la gestació. S'hauria de seguir la
línia d'investigació per determinar quin és el moment més adient per realitzar
aquest exercicis, aconseguint una major eficàcia. Segons la bibliografia
utilitzada per aquesta revisió, és en el últim trimestre de gestació quan la IUE
és més notable, seria interessant que un dels moments d’avaluació fos aquest.
En el període de post-part, els estudis Sampselle et al. (1998), Dinc et al.
(2009) i Kahyaoglu et al. (2016) coincideixen en avaluar la severitat de la IUE a
la 6ª setmana després del part. Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al.(2016)
coincideixen també en una avaluació a la 8a setmana després del part. L'estudi
de Sampselle et al. (1998) també inclou una avaluació al cap de 6 mesos del
part.
En l'estudi de Sangsawang et al. (2012) no es realitza cap intervenció ni
avaluació en el període de post part. S'ha decidit mantenir aquest estudi degut
a la seva validesa, ja que les pacients de la mostra, totes pateixen de IUE
durant l'embaràs i per tant utilitzen la eina de EMSP com a tractament i no com
a prevenció com s'ha trobat en molts estudis que han estat desestimats per
aquesta revisió.
61
Respecte a la QdV, s’han trobat pocs estudis on es faci una valoració donant
una gran importància a quest ítem. Als estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i
Kahyaoglu et al.(2016) s’utilitza com a eina de valoració el IIQ-7 i a l'estudi de
Sangsawanget al. (2012), valoren la QdV i la percepció personal de les fugues
d'orina,utilitzant una escala molt simple com es la VAS, on les dades són molt
subjectives i per tant, no permet comparar amb altres estudis. El fet que la
majoria dels estudis no valorin la QdV, deixa més feble un dels objectius de la
revisió sobre si la QdV millora i demostra que no es dóna la importància
necessària a aquest factor, que és dels més rellevants per a les dones que
pateixen la patologia, ja que les obliga a utilitzar productes d’absorció que
poden provocar irritacions i infeccions i a més, les porta a reduir les activitats de
la seva vida social i privada.
Sembla que l'adherència a aquest tipus de tractament és un dels factors més
difícils d'aconseguir.
La majoria d'estudis realitzen l’entrenament de manera supervisada, amb un
fisioterapeuta que forma a les pacients sobre l’anatomia pelviana, les guia
durant els exercicis i les encoratja a realitzar-los el millor possible. Els estudis
de Sampselle et al. (1998), Dinc et al. (2009) i Kahyaoglu et al. (2016), no
especifiquen quin professional realitza la intervenció. Possiblement, la
intervenció la realitza un professional del SP o infermers/es.
A més, es molt important la formació prèvia de les pacients sobre la MSP.
Diferents estudis fan una formació prèvia sobre aquesta per assegurar-se que
realitzen les contraccions correctament. Prèviament a la intervenció,Dinc et al.
(2009) realitza una formació de com contraure aquesta musculatura
correctament. Sangsawang et al. (2011) entrega a les participants un llibre
dissenyat específicament per a la intervenció on troben informació sobre la
simptomatologia de la IUE, la funcionalitat de la MSP i les instruccions per
realitzar correctament un EMPS. Po-ChunKo et al. (2010) també realitza una
formació prèvia a les pacients sobre l'anatomia del SP i com contraure aquesta
musculatura correctament.
Seria important afegir aquestes formacions prèvies a la intervenció en tots els
estudis sobre el tema, ja que el treball propioceptiu és molt útil per ajudar a les
62
dones a entendre el seu cos i poder contraure la musculatura adient per
millorar la FM del SP i així disminuir els efectes de la IUE.
Les sessions d'entrenament es poden realitzar de manera individual o grupal.
Als estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Sangsawang et al. (2012) el protocol
utilitzat era individual. D'altra banda, a la resta d'estudis es realitza la
intervenció de forma grupal. A més,en l’estudi de Sangsawanget al. (2011)
queda especificat que ho realitzen en grups reduïts de entre 2 i 5 participants.
Po-ChunKo et al. (2011), realitza les sessions en grups d’unes 10 dones .Tot i
així,són pocs els estudis on s’indica que els grups siguin reduïts, per tant seria
una dada poc representativa.
D’altra banda, Po-ChunKo et al. (2011) afegeix la opció de repetir els exercicis
a casa.
En referència al tipus de protocol utilitzat, a les participants de l’estudi de
Sampselle et al. (1998)se’ls demanava 30 contraccions per diaamb una
intensitat màxima o gairebé màxima.
Dinc et al. (2009) va dividir la intervenció en 3 nivells. En el primer nivell se’ls
demanava realitzar 2 sessions d’EMSP per dia que incloguessin 3 sèries de 10
repeticions, aguantant la contracció 3 segons i relaxant la zona 3 segons més.
En el nivell 2, en comptes de 3 segons de contracció i relaxació, havien
d’aguantar 5 segons. En el últim nivell, les sessions es realitzaven 3 cops al dia
i incloïen 3 sèries de 15 repeticions aguantant 10 segons de contracció i 10
segons de relaxació.
Els exercicis que realitzaven les dones a l’estudi de Po-ChunKo et al.
(2011)consistien en 3 repeticions de 8 contraccions cadascuna durant 6 segons
amb un descans de 2 segons entre repeticions i els havien de repetir 2 cops al
dia a casa com a entrenament addicional. La intervenció va tenir una durada de
12 setmanes.
Sangsawang et al. (2012) va realitzar sessions de 45 minuts, un cop cada dues
setmanes i durant 6 setmanes. El protocol que van seguir consistia en 20
repeticions de contraccions lentes i fortes durant 10 segons i un temps de
descans de 10 segons, a més també feien contraccions i descansos ràpids 10
63
cops. Es va encoratjar les dones a realitzar aquests exercicis dos cops al dia,
durant 5 dies.
Kahyaoglu et al. (2016) va utilitzar un protocol que recomanava fer 10
contraccions de 10 segons i un temps de descans tres cops al dia. Aquest
estudi, però no especifica la durada de la intervenció.
Tot i que totes les sessions de tractament s’assemblen en el contingut, com el
nombre de sèries, repeticions i durada de les contraccions, el fet que no s’hagi
arribat a consensuar un protocol per a tractar aquesta patologia i cadascú
realitzi un EMSP diferent, dificulta arribar a la conclusió de quin es el protocol
més adient.
La majoria d'estudis utilitzen eines similars per a la valoració de la severitat de
la IUE, com ara el Pad Test que l'utilitzenDinc et al. (2009) i Sangsawang et al.
(2012). Po-ChunKo et al. (2011) va utilitzar l’UDI-6 per valorar la severitat de la
IUE, i Kahyaoglu et al. (2016) utilitza un calendari miccional.
Sembla que la millor manera de valorar la severitat de la IUE es utilitzant el Pad
Test, ja que diferents estudis coincideixen en utilitzar-lo. Qüestionaris com
l'UDI-6 ens dóna informació subjectiva i per tant, és difícil objectivar-ho.
Per mesurar la FM, els estudis de Sampselle et al. (1998), Dinc et al. (2009) i
Kahyaoglu et al. (2016) van utilitzar un manòmetre. Els estudis de
Sangsawanget al. (2012) i Po-ChunKo et al. (2011) no inclouen aquesta
variable en els seus estudis.
Això permet plantejar la importància de la FM del SP en referència a la
patologia de la IUE, si van necessàriament relacionades una amb l'altra i per
què alguns estudis no la tenen en compte, sent una possible variable important
sobretot sabent que en el procés de gestació i el part, aquesta musculatura i els
diferents teixits que conformen el SP pateixen grans modificacions.
El IIQ-7 és el qüestionari més utilitzat en els diferents estudis per valorar
l’impacte en la QdV de les pacients. Sampselle et al. (1998) i Po-ChunKo et al.
(2011) utilitzen aquest qüestionari i l'estudi de Kahyaoglu et al.(2016) utilitza el
64
IIQ-7 i afegeix també el qüestionari OAB-q, però al ser l’únic estudi que el
contempla, no l'hem considerat rellevant en els resultats obtinguts.
La resta d’estudis no avaluen aquesta variable, es adir, no tenen en compte
aquest factor, tot i que és molt important i pot comportar canvis en els resultats
finals de les intervencions.
Respecte als resultats de la reducció de la severitat de la IUE en el període
d’embaràs, en general són positius, sobretot en els grups experimentals. Els
grups experimentals de tots els estudis, van reflectir una reducció de la
severitat de la IUE. En l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) el grup control també
va patir una reducció d’aquesta. Cal dir que aquesta millora va ser significativa
als estudis de Sampselle et al. (1998) a la 35a setmana de gestació (p=0.043),
Dinc et al. (2009) a la 36a i 38a setmana de gestació (p=0.008)i Po-ChunKo et
al. (2011) durant les últimes etapes de gestació. El grup experimental de
l’estudi de Sangsawang et al. (2012) va reflectir millores, tot i que no van ser
significatives, però no s’especifica en quin moment van ocórrer.
En quant a la FM del SP, s’observa un augment significatiu d’aquesta en el
grup experimental de l’estudi de Sampselle et al. (1998) a partir de la 20a
setmana de gestació (p=0.014). En l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) també va
haver un augment significatiu de la FM del SP (p=0.001) però no s’especifica
en quin moment.
L’impacte en la QdV de les dones va millorar significativament només en el
grup experimental dels estudis de Po-ChunKo et al. (2011) durant l’embaràs i
en l’estudi de Kahyaoglu et al. (2016) (p<0.05).
En quant als resultats obtinguts en la disminució de la severitat de la IUE en el
període de post-part, la severitat de la IUE va disminuir significativament en els
estudis de Sampselle et al. (1998) 6 setmanes després del part (p=0.032) i als
sis mesos post-part (p=0.044).
En l’estudi de Dinc et al. (2009) aquesta disminució no va ser significativa fins
als 3 mesos després del part (p=0.014). Po-ChunKo et al. (2011) també
65
demostra una millora d’aquesta variable en el post-part però no era
significativa.
La FM del SP en el post-part va augmentar significativament només en l’estudi
de Kahyaoglu et al. (2016) (p=0.001).
En quant a l’impacte en la QdV de les dones després del part, només s’observa
una millora en els estudis de Po-ChunKo et al. (2011) i Kahyaoglu et al. (2016),
però a cap dels dos va ser significativa.
Es pot dir que, en general, els resultats obtinguts en l’avaluació de la IUE
durant el post-part no són significatius i per tant, no es pot confirmar que
realitzar un EMSP durant l’embaràs provocarà la desaparició o prevenció de la
patologia.
66
8. LIMITACIONS DE L'ESTUDI
Durant la realització d’aquesta revisió s’han trobat dificultats a nivell d’anàlisi
estadístic pel poc coneixement de les autores en aquest àmbit. El fet de no
dominar més idiomes a més del castellà, anglès i francès ha limitat la lectura
d’altres estudis sobre el tema.
Es volia limitar la cerca a estudis on només s’inclogués la intervenció de
fisioterapeutes, però el fet de què que la incontinència urinària també sigui
camp d’altres professionals com els d’infermeria o obstetrícia, hagués provocat
que els resultats fossin més reduïts. Per això s’han inclòs estudis on no només
apareix la figura d’un fisioterapeuta, sinó que també hi ha infermeres o altres
professionals del sol pelvià.
Es va voler limitar la cerca al tractament de la IUE i no a la seva prevenció,
però s’ha observat que molts dels estudis es centren en la prevenció d’aquesta
patologia o s’impliquen en ambdues situacions, prevenció i tractament.
També s'ha trobat que molts estudis no especificaven si la mostra tenia com a
criteri d'inclusió l'aparició de la IUE durant l'embaràs, i això també ha reduït el
nombre d’estudis vàlids per aquesta revisió.
D’altra banda, també es volia cercar quins efectes pot tenir aquest tipus
d'entrenament en el post-part si es realitza durant l'embaràs. Aquest ha estat
l'ítem més difícil ja que la majoria d'estudis no contemplen aquesta segona
etapa tant relacionada i important per a la dona després del seu embaràs; al
contrari, la majoria d’estudis estudien la prevenció d’aquesta patologia durant
l’embaràs i el tractament un cop la IUE ja ha aparegut en el post-part.
Aquest ha sigut el principal punt feble d’aquesta revisió. S’han trobat moltes
dificultats per la cerca d’estudis que contemplessin els dos moments, tant el
tractament, com el seu efecte a llarg termini. Això ha provocat que els estudis
vàlids per a la revisió siguin d’un número limitat.
67
També s’han trobat dificultats a l’hora de cercar estudis el més actuals
possibles. S’ha inclòs 1 estudi de fa 20 anys per la bona adaptació als objectius
marcats en aquesta revisió.
68
9. CONCLUSIONS
Els resultats que podem observar en els estudis indiquen que un EMSP
intensiu es un tractament efectiu per a la simptomatologia de la IUE quan
apareix durant l'embaràs, tot i que no està clar que el seu efecte perduri en el
període de post-part.
S’observa que durant l’embaràs, la severitat de la IUE en els grups
experimentals dels estudis seleccionats millora, en general, significativament en
les últimes etapes de la gestació. Aquestes millores aconseguides, però, no es
mantenen durant el període de post-part, i tot i que en els primers mesos
després del part l’efecte de l’EMSP es mantingui, no és significatiu.
El fet que els grups control dels estudis no rebin cap intervenció, determina que
no realitzar cap exercici no millora la severitat de la IUE.
Sembla que l’impacte que té aquesta patologia en la QdV de les dones que la
pateixen no es té en compte en les línies d’investigació actual. S’ha vist que el
tractament es realitza correctament i provoca millores en la FM, resistència i
disminució de símptomes, té un efecte positiu sobre la QdV de la pacient
objectivable amb els qüestionaris específics per aquest ítem. Seria convenient
donar-li més importància ja que afecta des de la higiene personal, pel fet
d’haver d’utilitzar productes d’absorció que poden provocar infeccions o
irritacions, i a l’activitat esportiva de la dona en un moment de la seva vida que
és molt recomanable mantenir-se en forma.
Es pot concloure que un EMSP d'una durada de 8 setmanes seria el més
indicat per a poder obtenir resultats positius en la millora de la FM del SP i una
disminució en la severitat de la IUE.
No es pot arribar a cap conclusió exacta de quin es el protocol correcte a
seguir, la disparitat entre tots els estudis no permet establir un tractament
concret respecte a contraccions i durada d'aquestes. S'observa que una mitja
d’entre 8 i 12 contraccions d’una durada d’entre 6 i 8 segons seria el protocol
que més s'utilitza.
69
La controvèrsia entre els diferents estudis, fa que cada professional apliqui el
programa d'exercicis que creu més convenient adaptant-lo a cada pacient.
Això fa arribar a la conclusió que s'haurien d’obrir noves línies d'investigació per
a determinar un protocol concret. Es conclou que la manca de consens en el
tipus de protocol a seguir convida a fer més estudis per arribar a un consens en
la quantitat de contraccions, el tipus, durada d'aquestes i durada del
tractament.
Aquest exercicis poden millorar o eliminar els símptomes de la IUE, a més, és
una tècnica efectiva, segura, de baix cost i que no presenta efectes adversos
significatius, per tant, es troba en la primera línia de tractament de la IUE.
Durant l'embaràs i el post-part, són recomanats per tractar la IUE resultant dels
canvis fisioanatòmics durant aquest període.
S'observa que l'aplicació del tractament de manera supervisada per un
professional millora els resultats en quant a l’adherència en la realització dels
exercicis i en la seva comprensió per part del pacient, ja que permet entendre i
realitzar correctament la pauta d'entrenament.
Sembla que l'adherència un cop finalitza el tractament supervisat, però, no
queda reflectida i això seria motiu de nou estudis per determinar si les pacients
incorporen aquest exercicis a la seves activitats de la vida diària.
70
10. BIBLIOGRAFIA
1. Fritel X, Ringa V, Quiboeuf E, Fauconnier A. Female urinary incontinence,
from pregnancy to menopause: A review of epidemiological and
pathophysiological findings. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(8):901–
10.
2. Frederice C , Amaral E, De Oliveira Ferreira N. Urinary symptoms and
pelvic floor muscle function during the third trimester of pregnancy in
nulliparous women. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(1):188–94.
3. González Sánchez B, Rodríguez-Mansilla J, De Toro García A, González
López-Arza M V. Efficacy of training pelvic floor musculature in female
urinary incontinence. An Sist Sanit Navar. 2014;37(3):381–400.
4. Bø K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress
urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J.
2004;15(2):76–84.
5. Patrick D, Martin M.,Bushnell D., Yalcin I, Wagner T.,Buesching D.
Quality of life of women with urinary incontinence: further development of
the incontinence quality of life instrument (I-QOL).
Urology1999;53(1):71–6.
6. Solans-Domènech M, Sánchez E, Espuña-Pons M. Urinary and anal
incontinence during pregnancy and postpartum: Incidence, severity, and
risk factors. Obstet Gynecol. 2010;115(3):618–28.
7. Martín Martín S, Calvo González R. Incontinencia urinaria en embarazo y
postparto. Factores de riesgo asociados e influencia de los ejercicios del
suelo pélvico. Arch españoles Urol 2014;67(4):323–30.:
8. Perera J, Kirthinanda D, Wijeratne S, Wickramarachchi TK. Descriptive
cross sectional study on prevalence, perceptions, predisposing factors
and health seeking behaviour of women with stress urinary incontinence.
2014 ;14:1–7.
9. Quintana E. Fisiopatología de la incontinencia urinaria femenina. Salud
En Tabasco 2009;15(1):839–44.
10. Robinson D, Cardozo L. Urinary Incontinence in the Young Woman:
Treatment Plans and Options .Women’s Health 2014;10 (2) 201-207.
71
11. Sangsawang B, Sangsawang N. Is a 6-week supervised pelvic floor
muscle exercise program effective in preventing stress urinary
incontinence in late pregnancy in primigravid women?: A randomized
controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016;197:103–10.
12. Dinc A, Dinç A. Prevalence of Urinary Incontinence During Pregnancy
and Associated Risk Factors. Low Urin Tract Symptoms 2017;(March).
13. Juan C, Tejerizo C. Programa De actualizacion continua. Surgery.
2002;1–350.
14. DeLancey J. Functional anatomy of the pelvic floor. Imaging Pelvic Floor
Disord. 2008;1101:31–43.
15. Carolina Walker. Fisioterapia en Obstetricia y uroginecologia. 2a Edicion.
2013. 162-163 p.
16. R. G.Stepehnson L. Obstetric and Gynecologic Care in Physical Therapy,
2nd ed. 2003.
17. Melda A. Artículo Fisioterapia en mujeres candidatas a cirugía por
incontinencia urinaria de esfuerzo : análisis y propuesta Physiotherapy in
women who are candidates for surgery due to stress urinary
incontinence : analysis and proposal. 2004;26(5).
18. Calais-Germain B. El periné femenino y el parto. Marzo1998 Ed.La liebre
19. Ramirez.I,Blanco.L ,Kauffmann.S. Rehabilitación del suelo pelvico
femenino. 1a. Editorial Médica Panamericana, Madrid; 2014.
20. Petros P.Suelo pélvico en la mujer_Función,disfunción y tratamiento
según la teroria integral. 2a ed. 2004.
21. M.Dofour. Anatomia del aparato locomotor, tomo I. 1a. Elsevier-Masson,
editor. 2003.
22. Walker,C. Fisioterapia en Obstetricia y Ginecologia. 2aEdicion. 2013. 61-
62 p.
23. L.Resel Estevez . Atlas de incontinencia urinaria. SmithKline, editor.
Madrid; 2000.
24. Cunningham.F,Hoffman.B, Schorge.J, Schaffer.J,Halvorson.L,
Bradshaw.K. Williams Ginecología. 2008. 1409 p.
25. Ferri Morales A, Amostegui.JM. Prevención de la disfunción del suelo
pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia 2004;26(5):249–65.
72
26. Martín Martín S, Calvo González R. Incontinencia urinaria en embarazo y
postparto. Factores de riesgo asociados e influencia de los ejercicios del
suelo pélvico. Arch españoles Urol 2014;67(4):323–30.
27. Leñero E, Castro R, Viktrup L, Bump RC, Neurofisiología del tracto
urinario inferior y de la continencia urinaria. Rev Mex Urol.
2007;67(3):154–9.
28. Palma.P, Ávila.H. Uroginecologia,Caracas 2006
29. Catasús.M,Reyes.T, Ibanz.C,Moreno.E, Ostiz.F, Ramirez.L,Romero.G.
Actualizacion en la Rehabilitación de la patología del suelo pélvico. 2010.
30. Toquero.F, Zarco.J,Martinez.E,Conejero.A,Gimeno.V. Guía de Buena
Práctica Clínica en incontinencia urinaria . Vol. 13, Organización Medica
Colegial de España. 2008. 86 p.
31. Charalambous S, Trantafylıdıs A. Impact of urinary incontinence on
quality of life. Pelviperineocology. 2009;28:51–3.
32. Liang C-C, Chang S-D, Lin S-J, Lin Y-J. Lower urinary tract symptoms in
primiparous women before and during pregnancy. Arch Gynecol Obstet
2012;285(5):1205–10.
33. Gallo.J.L Funcion renal en el embarazo. Clin e Investig en Ginecol y
Obstet. 27(2).
34. Bernards A, Berghmans B.C, Slieker-ten Hove MC, Bart Staal J,
Hendriks E.J, et al. Dutch guidelines for physiotherapy in patients with
stress urinary incontinence: an update. Int Urogynecol J 2014 25:171–9.
35. Nygaard IE, Clark E, Clark L, Egger MJ, Hitchcock R, Hsu Y, et al.
Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and
symptoms following vaginal delivery: A protocol for a mixed-methods
prospective cohort study. BMJ Open. 2017;7(1).
36. Cerruto M A, D’Elia C, Aloisi A, Fabrello M, Artibani W. Prevalence,
incidence and obstetric factors’ impact on female urinary incontinence in
Europe: A systematic review. Urol Int. 2013;90(1):1–9.
37. Vicente Prados F.J, Cózar Olmo J.M., Martínez Morcillo A., Espejo
Maldonado, E.; Tallada Buñuel. M. Incontinencia urinaria. Métodos para
su evaluación y clasificación. Arch Esp Urol. 2002;55(9):1015–34.
38. Colegio Mexicano de especialistas en ginecologia i
obstetricia:Velazquez.M, Iris.s,Ramirez.S,Solano.S,Lopez.N,
73
Rodriguez.S, Kunhardt.J, Delgado.J. Guías de práctica clínica
Diagnóstico y manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo. 2009.
39. Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT
scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631–42.
40. De Tayrac R, Letouzey V, Triopon G, Wagner L, Costa P. Diagnostic et
évaluation clinique de l’incontinence urinaire féminine. Journal de
Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2009.
41. Teunissen D, Stegeman M, Bor .H, Lagro-Janssen T. Treatment by a
nurse practitioner in primary care improves the severity and impact of
urinary incontinence in women. An observational study.
42. Takahashi S, Takei M,Nnishizawa O, Yamaguchi O, Kato K, Gotoh M, et
al. Clinical Guideline for Female Lower Urinary Tract Symptoms. LUTS
Low Urin Tract Symptoms 2016 Jan
43. Patnam R, Edenfield AL, Swift SE. Standing Vs Supine; Does it Matter in
Cough Stress Testing?
44. Wood LN, Anger J.T. Urinary incontinence in women. British Medical
Journal. 2014;349:1–11.
45. Alves J, Luz S, Brandão S, Da Luz C, Jorge R, Da Roza T. Urinary
Incontinence in Physically Active Young Women: Prevalence and Related
Factors. Int J Sports Med. 2017;
46. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana
JM, et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de
experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005;19(2):135–50.
47. Coyne K, Christine L. Thompson,Jin-Shei Lai . An Overactive Bladder
Symptom and Health-Related Quality of Life Short-Form: Validation of the
OAB-q SF. Neurourol Urodyn. 2015;34:255–63.
48. Phé V, Zimmern P, Chartier-Kastler E. Outcome measures for stress
urinary incontinence treatment: Can we minimally agree? World J Urol.
2015;33(9):1221–34.
49. Price N, Dawood R, Jackson SR. Pelvic floor exercise for urinary
incontinence: A systematic literature review.Maturitas 2010;67(4):309–15.
50. Kegel A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of
the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56(2):238–48.
74
51. Bø K, Hagen R, Kvarstein B, Jorgensen J, Larsen S. Pelvic floor muscle
exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: III.
Effects of Two Different Degrees of Pelvic Floor Muscle Exercises.
Neurourol Urodyn 1990;9:489–502.
52. Laycock J, Standley A, Crothers E, Naylor D, Frank M, Garside S, Kiely
E, Knight S PA. Urinary, Clinical Guidelines for the Physiotherapy
Management of Females aged 16–65 with Stress Incontinence. London:
Chartered Society of Physiotherapy; 2001.
53. Sriboonreung T, Wongtra-ngan S. Effectiveness of pelvic floor muscle
training in incontinent women at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital : a
randomized controlled trial . The response of the abdominal muscles to
pelvic floor muscle contraction in women with and without stress urinary
in. 2013;94(1):22330.
54. Hospital M, Sciences H, Ill L, Springs C, Sacomori C, Berghmans BLCM,
et al. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief
verbal instruction. Cochrane Database Syst Rev 2015;24(12):395–9.
55. Bo K, Sherburn M. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function
and Strength. Phys Ther 2005;(April).
56. Grávalos RG, Alonso FD, Gual JMB. Tratamiento quirúrgico de la
incontincenia urinaria de esfuerzo femenina con cabestrillo suburetral sin
tensión. Material y métodos. Servicio de Urologia, Hospital de Manacor.
Medicina Balear. 2005;27–31.
57. Toro O, Santos J P. Resultados y complicaciones de la técnica TVT en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo femenina. Actas Urológicas
Españolas. 2005;
58. Paul MP, Aristu JJ, Semper MM, Cárdenas A, Uruñuela FL, Saldias LR,
et al. Revisión de conjunto. 2004;
59. Koike Y, Furuta A, Suzuki Y, Honda M, Naruoka T, Asano K, et al.
Pathophysiology of urinary incontinence in murine models. Int J Urol.
2013;20(1):64–71.
60. Meyer, S; Hohlfeld, P.; Achtari, C.;De grandi P. Pelvic floor education
after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2001;97(5):673–7.
75
61. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Torjusen IH, Mørkved S. Does
regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and
anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG
An Int J Obstet Gynaecol. 2012;119(10):1270–9.
62. Alewijnse D, Metsemakers J, Mesters I, Van den Borne B. Effectiveness
of pelvic floor muscle exercise therapy supplemented with a health
education program to promote long-term adherence among women with
urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2003;22(4):284–95.
63. Sampselle C, Miller JM, Mims BL, DeLancey J, Ashton-Miller J,
Antonakos CL. Effect of pelvic floor muscle exercises on transient
incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol.
1998;91(3):406–12.
64. Dinc A, Kizilkaya Beji N, Yalcin O. Effect of pelvic floor muscle exercises
in the treatment of urinary incontinence during pregnancy and the
postpartum period. Int Urogynecol J. 2009;20(10):1223–31.
65. Ko PC, Liang CC, Chang SD, Lee JT, Chao AS, Cheng PJ. A randomized
controlled trial of antenatal pelvic floor exercises to prevent and treat
urinary incontinence. Int Urogynecol J 2011 Jan 25 ;22(1):17–22.
66. Sangsawang B, Serisathien Y. Effect of pelvic floor muscle exercise
programme on stress urinary incontinence among pregnant women.
J Adv Nurs. 2012;68(9):1997–2007.
67. Kahyaoglu Sut H, Balkanli Kaplan P. Effect of pelvic floor muscle exercise
on pelvic floor muscle activity and voiding functions during pregnancy and
the postpartum period. Neurourology and Urodynamics. 2016.
ANNEXES
Taula 1 Escala Oxford Modificada (MOS)
Taula 2 Calendari miccional
Puntuació Oxford Força
0
Capcontracció
1 Parpalleig
2 Feble
3 Moderada ambelevació
4 Bona contraccióambelevació i ambpetitaresistència
5 Contracció normal ambelevació i ambfortaresistència
Taula 3 Test de Sandvick
Taula 4 Qüestionari ICIQ-SF
Taula 5 EscalaSF-36
Taula 6 Qüestionari OAB-q
Tabla 7 Qüestionari IIQ-7