Post on 04-Nov-2018
Eines actuals de control de pacients amb
infecció per VIH
(Quines proves hauria de sol.licitar el pacient per a un òptim control
de la seva infecció?)
Dr. Daniel Podzamczer Unitat VIH. Servei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet. Barcelona
VII Jornada de promoció de la salut i qualitat de vida per a persones amb VIH/SIDA
Barcelona, Novembre 2010
Unidad VIH
Decline in the AIDS and death rates in the
EuroSIDA study: an observational study
Mocroft A, et al. Lancet 2003; 362:22-9
Association Between Current CD4+ Cell Count & Non-AIDS Complications
Study Lower Current CD4+ Cell Count Significantly Associated With Increased Risk?
Non-AIDS malignanci
es
Renal disease/
death
CVD events/ death
Liver disease/
death
FIRST Yes Yes Trend, NS No
D:A:D Yes Yes Trend, NS Yes
CASCADE Yes NA Yes Yes
SMART Trend, NS Trend, NS Trend, NS Yes
Phillips A, et al. CROI 2008. Abstract 8.
• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y
patológicos, hábitos de vida y tóxicos)
• Exploración física completa
Tensión arterial
Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)
Cálculo del RCV (Framingham)
• Hemograma
• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)
• Orina: sedimento y proteinuria
• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y
patológicos, hábitos de vida y tóxicos)
• Exploración física completa
Tensión arterial
Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)
Cálculo del RCV (Framingham)
• Hemograma
• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)
• Orina: sedimento y proteinuria
• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512.
RR: 1.75 (95% CI: 1.51-2.02; P < .0001)*
*Ajustado para edad, sexo, raza, HTA, diabetes, y dislipemia. No datos sobre tabaco.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
18 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74
Even
ots
po
r 10
00
pers
on
as-a
ño
s
Edad (Años)
4.65 10.13
18.74
33.39
77.68
0.88 3.34 7.56
14.78
24.47
100
VIH +
VIH -
Los pacientes VIH+ tienen mas riesgo de padecer IAM que las personas VIH-
Asociación de TAR y otros factores de RCV
con la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado
D:A:D Study Group. N Engl J Med. 2003
Exposición a TAR
(por cada año)
Edad (por cada 5 años)
Sexo masculino
Enfermedad CV previa
Fumador actual o previo
Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica)
RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P<.001
0.1 0.5 1 5 10
RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001
RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04
RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001
RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007
Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD
*: % change from baseline to month 12,**: % change from baseline to month 24,
***: differences between arms at month 12.
TI: treatment interruption. TC: therapy continuation
MCP-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM
32.735.5
0-5.3
7.2
-10-505
10152025303540
BASELINE MONTH 12 MONTH 24
TIME
% C
HA
NG
E
TI TC
(*)
P<0.001
(*)
P=0.358
(**) P=0.063 (***) P=0.006
FIGURE 1. sV-CAM-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM
12.614.6
0-1.2
2.3
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
BASELINE MONTH 12 MONTH 24
TIME
% C
HA
NG
E
TI TC
(**) P=0.005
Inflammmatory markers in the CD4-guided interruption STOPAR study
(***) P=0.003
(*) P<0.001 (*) P<0.001 (**) P=0.005
OLMO, M, et al. CROI 2009 (accepted)
D:A:D Study: PIs Associated With
Increased Risk of MI
PIs
NNRTIs
Ad
juste
d R
ela
tive R
isk
Exposure (Yrs)
0.5
1.0
2.0
4.0
8.0
> 6 5-6 2-3 3-4 4-5 0 1-2 < 1
Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.
Data primarily reflect use of first PIs; some newer PIs may not be associated with same MI risk
• Valoración inicial
• Exploración física completa
Tensión arterial
Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)
Cálculo del RCV (Framingham)
• Hemograma
• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)
• Orina: sedimento y proteinuria
• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma
• Si VHC+ CV VHC (y fibroscan)
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y
patológicos)
• Exploración física completa
Tensión arterial
Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)
Cálculo del RCV (Framingham)
• Hemograma
• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)
• Orina: sedimento y proteinuria
• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
Causas “típicas” de enfermedad
renal en pacientes con VIH
Atribuidas al propio VIH
HIVAN
Enfermedad renal por depósito de inmunocomplejos
Deposito de IgA, IgG, IgM, C3, C1q (nefropatía lupus-like)
Enfermedad renal asociada con co-infección
Hepatitis B, hepatitis C, sífilis (nefropatía membranosa, GNMC)
Infecciones oportunistas
Afectan al riñón (ej. TB) o causan SRIS / hipovolemia (NTA)
Toxicidad renal relacionada con antirretrovirales y otros
fármacos (¡¡ PREVENIBLES!!)
Nefropatías: tubulares, tubulointersticiales, glomerulares, por depósito de
cristales
ART:
No ART:
• Recuento de linfocitos CD4
• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)
• HLA B*5701
• Test de resistencias
• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax
• Citología cervical (en la mujer)
• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)
• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia
• Citología anal? (hombres, hombres HMX, mujeres?)
• Dexa?
• Valoración neurocognitiva?
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
• Recuento de linfocitos CD4
• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)
• HLA B*5701
• Test de resistencias
• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax
• Citología cervical (en la mujer)
• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)
• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia
• Citología anal? (hombres, hombres HMX, mujeres?)
• Dexa?
• Valoración neurocognitiva?
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
EACS 2009 Guidelines
Cancer-sceening methods
www.eropeanaidsclinicalsocietay.org
• Recuento de linfocitos CD4
• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)
• HLA B*5701
• Test de resistencias
• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax
• Citología cervical (en la mujer)
• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)
• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia
• Citología anal? (hombres HMX, mujeres citol. anormal?)
• Dexa?
• Valoración neurocognitiva?
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
• Recuento de linfocitos CD4
• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)
• HLA B*5701
• Test de resistencias
• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax
• Citología cervical (en la mujer)
• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)
• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia
• Citología anal? (hombres HMX, mujeres citol. anormal?)
• Dexa?
• Valoración neurocognitiva?
Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH
CANCER E INFECCION VIH Carcinoma anal invasivo
• HPV prevalente 93% en VIH+ HSH (algunos serotipos
oncogénicos)
• 70-140 veces más frecuente en HSH VIH+ que en población
general
• Recomendaciones de manejo no establecidas (controversia)
• Algunos expertos abogan por screening generalizado en VIH+:
HSH, mujeres con alt. histología cervicovaginal y personas con
condilomas anogenitales (DSNY)
Phillips AA, et al. Current HIV/AIDS Reports 2009; 6:83–92
1. United States Department of Health and Human Services: AIDS info. Treatment and Prevention Guidelines. December 2008.
2. New York State Department of Health AIDS Institute. www.hivguidelines.org November 2008.
CANCER E INFECCION VIH
Algoritmo screening lesiones anales
Chin-Hong PV, Palefsky JM, et al. CID 2002
LIPOATROPHY:
periphral fat loss
(face, limbs and
buttocks)
Fat mass ratio: an objective tool to define lipodystrophy in HIV+ pts with ART
221 (146 men, 75 women); 63.6% lipodystrophy
FMR: % trunk fat mass/% lower-limb fat mass (Bonnet 2005; FMR in HIV-: 1.3±0.2)
W/o LDT With LDT
Fat mass ratio Mean (SD) Mean (SD p Value __________________________________________________________
Total 1.22 (0.53) 2.00 (0.97) <0.001
Men 1.45 (0.60) 2.23 (1.00) <0.001
Women 0.96 (0.24) 1.34 (0.48) <0.001
__________________________________________________________
Cutoff values (ROC curves) for FMR 1.961 (men) and 1.329 (women)
PPV 89.6% and 90.5%; NPV 58.3% and 45.5%
Conclusions: The FMR evaluated by DXA with the gender-specific cutoffs defined
here is an objective way to define HIV-related lipodystrophy
Freitas P, et al. J Clin Densitom 2010
Decrease in the incidence of HIV-associated CNS
opportunistic diseases with the use of cART
Comparison of HAND In patients with or without cognitive complaints
16%
36%
24%
60%
52%
4%8% 0%0
10
20
30
40
50
60
70
Complaining patients Non-complaining patients
normal examination
ANI
MND
HIV-D
84% 64%
Adapted from Simioni S et al. AIDS 2010; 24: 1243-1250
HAND in patients with viral suppression
Normal examination
Asymptomatic neurocognitive
impairments (ANI)
Mild neurocognitive
disorder (MND)
Associated HIV
dementia (HIV-D)
Authors defined HAND as ANI, MND & HIV-D
Complaining patients were considered to be those answering ‘yes definitely’ on at least one question
Exploraciones complementarias en la valoración y
seguimiento de los pts con infección por el VIH
Seguimiento (4 semanas post inicio y c/4 (3-6) meses)
Hemograma y bioquímica de rutina (anemia, plaquetopenia, insuf. renal, alt. hepáticas)
Carga viral VIH y estudio de poblaciones linfocitarias
Estudio de resistencias, si fracaso virológico
Tropismo viral (si fracaso virológico)
Exploraciones complementarias en la valoración y
seguimiento de los pts con infección por el VIH
RCV: perfil lipídico, tabaco, dieta, ejercicios (programa de RCV)
Mujeres: visita anual al ginecólogo
Screening neoplasias (mamografía, Ag próstata...)
Dexa óseo si riesgo osteopenia
Dexa? (anual, de momento en estudios)
Citología anal? (anual en HSH, muj. Histol+, condilomas?)
Valoración neurocognitiva? (pts sintomáticos)