Post on 10-Jul-2015
El electrocardiograma en síndrome coronario agudo
Jerson Quitian MorenoFellow Cardiologia
Fundación Santa Fe de BogotáUniversidad el Bosque
EKG EN EL SCA
• EL EKG sigue siendo una herramientafundamental en la identificación y manejo delIAM.
• La identificación temprana y precisa de laarteria relacionada con el infarto.
-Predecir la cantidad de miocardio en riesgo.
-Orienta decisiones con respecto a la urgenciade la revascularización.
ELECTROCARDIOGRAMA DE ISQUEMIA
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA.
• Onda T de alto voltaje, picuda y simétricamayor de 5 mm en el plano frontal y mayor de8-10 en derivaciones precordiales.
• Algunas veces inscripción lenta y en forma decúpula.
• En ocasiones la T nace del punto J.
• Progresa con el tiempo.
ISQUEMIA SUBEPICARDICA.
• Primera fase onda T aplanada.
• Segunda fase T negativa y simétrica.
• ST usualmente isoeléctrico.
LESION SUBENDOCARDICA
• Desplazamiento negativo del punto J.
• Desplazamiento negativo del ST.
• Reducción o desaparición de la onda T.
LESION SUBEPICARDICA
• Desplazamiento positivo del punto J.
• Acentuado desplazamiento positivo del ST.
• Aumento inicial de voltaje de la onda R.
• Reducción y desaparición de la onda S.
• En ocasiones negatividad de la onda T.
CAMBIOS RECIPROCOS
• La depresión del segmento ST en derivaciones a distanciadesde el lugar de un infarto agudo se conoce como elcambio recíproco.
• Es un gran indicador sensible de infarto agudo demiocardio.
• Cambios recíprocos se observan en hasta un 70% de IAMinferiores y el 30% de IAM anterior.
• Por lo general, segmentos ST deprimidostienden a ser horizontales o descendente.
• La presencia del cambio recíproco esparticularmente útil cuando hay dudas acercade la importancia clínica de la elevación delsegmento ST.
• Indica claramente infarto agudo, con una sensibilidad yvalor predictivo positivo de más del 90%.
• Aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.
• La patogenia del cambio recíproco es incierto.
• Son más frecuentes cuando el infarto es grande.
• Puede reflejar una extensión del infarto o se producencomo resultado de coexistencia de isquemia adistancia.
• La depresión reciproca amplia del segmentoST en las regiones remotas.
• A menudo indica enfermedad arterialgeneralizada.
• Por consiguiente, lleva un peor pronóstico.
ANATOMIA CORONARIA
IAM INFERIOR
• El vaso responsable puede ser la arteriacoronaria derecha en el 80% o de la arteriacircunfleja izquierda.
• Mayor elevación del segmento ST en DIII que enDII y la depresión del segmento ST de más de 1mm en las derivaciones DI y aVL.
-Sugieren la implicación CD en lugar de Cx.
• El vector del segmento ST es dirigido hacia la derecha (derivación III).
• La elevación del ST en V1 sugiere oclusión proximal de la arteria CD asociada con infarto del VD.
• FIGURA 10
• Por el contrario:
-El IAM de participación de la arteria Cxproduce un vector del segmento ST dirigidohacia la izquierda (derivación II).
-En este caso, elevación del segmento STen DIII no es mayor que en DII, y hay unsegmento ST isoeléctrico o elevado en aVL.
• La depresión del segmento ST en V1 y V2 con elevación del segmento ST en derivaciones inferiores.
-Sugiere la participación circunfleja izquierda.
• Visto también en oclusión de una arteria CD dominante.
• Figura 12
IAM POSTERIOR
• Depresión del segmento ST en derivaciones V1 y V2sugieren IAM posterior VI.
• La detección temprana es importante, tto trombolíticopuede mejorar el resultado.
• Aumento de ondas R, cada vez más amplia y dominante, seasocian con depresión del ST y ondas T en posición vertical.
• IAM INFERIOR POR COMPROMISO DE ARTERIA CD Y EXTENSION AL VD.
-Supra del ST en DIII mayor que DII.
-Infra del ST mayor/igual a 1mV en DI y aVL.
-Supra del ST en V1.
-Supra del ST en V4R( derivaciones derechas)
• CD extensión a VD.
• El nodo AV es el sitio de alteración en laconducción durante IAM inferior.
• El bloqueo AV completo generalmente seasocia con un ritmo de escape con complejoestrecho entre 40 y 60 latidos/minuto.
• Aunque habitualmente es asintomática.
• Puede estar asociada con inestabilidadhemodinámica debido a la pérdida desincronía auriculoventricular.
• Por lo general se resuelve dentro de 5-7 días,pero puede persistir hasta por 2 semanas.
IAM VENTRICULO DERECHO
• Infarto del VD es siempre asociado a la oclusióndel segmento proximal de la arteria CD.
• La elevación del segmento ST en V1.
• Elevación del segmento ST en las derivacionesDII, DIII y aVF
-Mayor elevación en DIII que DII.
• Está altamente correlacionado con la presenciade infarto del VD.
• El signo más sensible en EKG de infarto del VD.
• Es la elevación del segmento ST de más de 1mm en V4R.
• Este signo rara vez se presentan más de 12horas después del infarto.
• IAM VD
IAM ANTERIOR• Elevación del segmento ST en las derivaciones V1 V2
y V3 indica la oclusión de la arteria descendenteanterior .
• Lo anterior mas supra de ST en aVL e infra delsegmento ST de más de 1 mm en la derivación aVFindica oclusión proximal de la arteria DA.
• En este caso, el vector del segmento ST se dirigehacia arriba, hacia V1, aVL y aVR, y lejos de lasderivaciones inferiores.
• Elevación del segmento ST en las derivacionesV1, V2, V3 sin depresión significativa delsegmento ST de pared inferior.
• Indica la oclusión de la arteria DA después delorigen de la primera rama diagonal.
• IAM ANTERIOR
Compromiso de DA antes de la primera diagonal y la primera septal.
-Supra desnivel ST mayor 0.25 mv en V1.
-Supra desnivel ST en aVR.
-Infra desnivel del ST en V5.
-Infra desnivel ST inferior mayor 0.1mv.
-q en aVL con supra del ST DI aVL.
A mas supradesnivel del ST en aVL mayor probabilidad de oclusión de 1 diagonal.
• IAM ANTERIOR MAS BCRDHH
-Onda Q precede a la R en V1 (QR en V1)
-El fascículo anterior izquierdo y la rama derecha son irrigadas por las ramas septales de la arteria DA proximal.
-El IAM anteroseptal se podría asociar a BCRDHH +HAS.
-Este bloqueo bifascicular se asocia a 30% de riesgo de Bloqueo AV completo.
-IAM +Bloqueo AV completo mortalidad hasta 80% y se relaciona con Falla cardiaca.
IAM ANTERIOR POR OCLUSION DE LA DA DISTAL A LA 1 DIAGONAL.
-Supra de ST en aVR.
-Supra de ST mayor 0.25 mV en V1.
-Con o sin infradesnivel ST en V5.
-Infradesnivel del ST en aVL.
-Ausencia de infradesnivel de ST en DIII Y aVF.
• ELEVACION DEL ST EN aVR.
- Enfermedad de 3 vasos.
- Enfermedad del tronco principal izquierdo.
- En paciente con IAM anterior se asocia a oclusión de proximal de la DA.
• aVR descrito hace mas de 60 años.
• Olvidado para la detección de lesión culpable.
-E ST aVR lesión tronco ACI.
-E ST aVR para distinguir entre lesión proximalo distal de ADA.
-D ST aVR para distinguir entre lesión de ACX yACD en el infarto inferior.