Post on 22-Jan-2016
EL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCER
“ “ LOS CRITERIOS DEBEN SER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS USADOS MAS EN LAS
NECESIDADES QUE EN EL NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ”PRONOSTICO ”
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
NocicepciónNocicepción
• Recepción de noxa o daño Recepción de noxa o daño con respuesta emocional con respuesta emocional no placentera.no placentera.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor CancerosoCanceroso
(EES) (Bruera 1995)(EES) (Bruera 1995)
EES Estadío I EES Estadío I
(Buen pronóstico)(Buen pronóstico)EES Estadío II EES Estadío II
(Pronóstico pobre)(Pronóstico pobre)
Dolor visceral, óseo, o tejidos Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos.blandos.
Dolor neuropático, mixto o Dolor neuropático, mixto o desconocidodesconocido
Ausencia de dolor incidentalAusencia de dolor incidental Presencia de dolor incidentalPresencia de dolor incidental
Ausencia de distress psicológicoAusencia de distress psicológico Presencia de distress Presencia de distress psicológicopsicológico
Escalada de opioide lentaEscalada de opioide lenta Escalada opioide rápida Escalada opioide rápida (tolerancia)(tolerancia)
Ausencia de antecedentes de Ausencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismo.alcoholismo.
Presencia de antecedentes de Presencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismoalcoholismo
93% pacientes-control del 93% pacientes-control del dolor.dolor.
55% pacientes – control del 55% pacientes – control del dolor.dolor.
Dolor Refractario
Hiperalgesia Inflamatoria Hiperalgesia Inflamatoria ProgresivaProgresiva
Nocicepción PrimariaNocicepción Primaria
Nocicepción Secundaria.Nocicepción Secundaria.
•Nocicepción SecundariaÓsea
Infiltración a blandas profundas
•Nocicepción Primaria blandas
VA DESDE
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
POR DAÑO TISULAR DIRECTOPOR DAÑO TISULAR DIRECTO
• Aferencia primariaAferencia primaria• Actividad espontáneaActividad espontánea• Mediada por el SNCMediada por el SNC• Sensibilización centralSensibilización central• DesaferentizaciónDesaferentización• Desinhibición.Desinhibición.• Reorganización estructural.Reorganización estructural.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Hiperalgesia NeurogénicaHiperalgesia Neurogénica
Más relacionada conMás relacionada con::
• RadiculopatíasRadiculopatías
• PlexopatíasPlexopatías
• Infiltración medularInfiltración medular
• Leptomeningeas.Leptomeningeas.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Dolor Dolor NeuropáticoNeuropático
• PuroPuro
• Mantenido por el simpáticoMantenido por el simpático
• SDCRASDCRA
• Disfunción autonómica D/x Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner.Diferencial S.Horner.
GeneraGenera
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?
• PunzaPunza
• QuemaQuema
• TiraTira
• PresionaPresiona
• RecogeRecoge
• SordoSordo
Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Neurotoxicidad por Neurotoxicidad por QuimioterapiaQuimioterapia
Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico• Acúmulo sustancias en NGAAcúmulo sustancias en NGA• Afecta transporte axonalAfecta transporte axonal• CisplatinoCisplatino• Penetra ADMEPenetra ADME• Neuropatía sensorial.Neuropatía sensorial.
Ejm.: TaxanosTaxanosSales de platinoSales de platino
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
¿ Podemos prevenirlo ?¿ Podemos prevenirlo ?
¡ Si !¡ Si !
¿¿ Podemos disminuir los Podemos disminuir los efectos dolorosos efectos dolorosos
colaterales ?colaterales ?¡ ¡ Si !Si !
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Modulando el transporte axonalModulando el transporte axonal
¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?
ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO
ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
A.T. MAS ANTICONVULSIVANTESA.T. MAS ANTICONVULSIVANTES
ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOSANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS
ANALGESICOS ESPINALESANALGESICOS ESPINALES
BOMBAS INFUSORASBOMBAS INFUSORAS
SOPORTE TOTALSOPORTE TOTAL
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción
• Bloqueos interescalénicos.Bloqueos interescalénicos.• Bloqueos Simpáticos.Bloqueos Simpáticos.• Bloqueos torácicos T1 a T3.Bloqueos torácicos T1 a T3.• Infusiones anestésicos locales.Infusiones anestésicos locales.• Infusiones Aines central.Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre Sustancias periférica: sobre
nocicepción.nocicepción.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos Locales
• Estabilizan membrana neural.Estabilizan membrana neural.
• Usados en bloqueos de conducción.Usados en bloqueos de conducción.
• Usados en prevención del dolor.Usados en prevención del dolor.
• Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas
del dolor neuropático.del dolor neuropático.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales
Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales
• 800 mgrs EV infusión en 6 horas.800 mgrs EV infusión en 6 horas.
• 400 mgrs en 3 a 4 horas EV400 mgrs en 3 a 4 horas EV
• 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
• En neuropatía tóxica 2 veces por En neuropatía tóxica 2 veces por semana.semana.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES
CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA
DESCARGA INICIALDESCARGA INICIAL
DESCARGA SECUNDARIADESCARGA SECUNDARIA
GABAPENTINAGABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTEGLUTAMATO DESCENDENTE
CRONICIDAD NEUROPATICA.CRONICIDAD NEUROPATICA.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO
BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO
• Rompen el espasmoRompen el espasmo
• Disminuyen la espasticidadDisminuyen la espasticidad
• Evitan la actividad simpática Evitan la actividad simpática coadyuvantecoadyuvante
• Diazepan desde 30 a 60 mgrs díaDiazepan desde 30 a 60 mgrs día
• Baclofeno 100 mgrs díaBaclofeno 100 mgrs día
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
CORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDES• Disminuyen la actividad neural Disminuyen la actividad neural
espontánea.espontánea.
LocalesLocales
• corticalescorticales
EspinalesEspinales
• Cuestionado en neuritis post herpética.Cuestionado en neuritis post herpética.
• Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.
• Dosis 30mgrs en bloqueo .Dosis 30mgrs en bloqueo .
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
ESTEROIDES ESTEROIDES
• Producción del ácido Kynurémico.
• actividad simpatoadrenomedular.
• concentración norepinefrina en sangre
• del edema peritumoral
• requerimientos de opioidesEstudios compresión espina dorsal
Dexametasona : 100 mgrs EV.
Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d.
en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda
Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda
Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas.
total 45 mgrs en 24 horas.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?
ESCALERA ANALGESICAESCALERA ANALGESICA
OPIOIDEOPIOIDE
FuerteFuerte
OPIOIDEOPIOIDE
DébilDébil
NO NO
OPIOIDEOPIOIDE
DOLOR DOLOR
CRONICOCRONICO
( NMDA )( NMDA )
DOLOR DOLOR
AGUDOAGUDO
( AMPA )( AMPA )
LIBRE DE LIBRE DE DOLORDOLOR
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
Algorritmo Algorritmo FarmacológicoFarmacológico
• Opioide débilOpioide débil• Codeína tab de 50mgrsCodeína tab de 50mgrs• Tramadol gotas equivalente Tramadol gotas equivalente
Observación Observación semanal semanal
VAS¨< 7VAS¨< 7 Periodo de soportePeriodo de soporte• Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis:
– Codeína tab 100mgrs c/6hrsCodeína tab 100mgrs c/6hrs– Tramadol 100mgrs c/6hrs.Tramadol 100mgrs c/6hrs.
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
• Oxicodona Oxicodona + + Morfina Morfina
• Metadona Metadona ++ MorfinaMorfina
• MorfinaMorfina ++ Fentanilo Fentanilo chupetínchupetín
• Parche FentaniloParche Fentanilo ++ MorfinaMorfina
• Morfina Morfina + + HidromorfonaHidromorfona
COMBINACIONES ANALGÉSICAS COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESEFICICIENTES
Opioides +Opioides + OpioidesOpioides
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
OXICODONA L.R.OXICODONA L.R.
• 5 mgrs. 5 mgrs.
• 10 mgrs. 10 mgrs.
• 20 mgrs 20 mgrs
• 30 mgrs. , etc30 mgrs. , etc..
COMBINACIONES ACTUALES USADAS:COMBINACIONES ACTUALES USADAS:
IBUPROFENOIBUPROFENO
• 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs.
• 600 mgrs C/12 600 mgrs C/12 hrs.hrs.
• 800 mgrs C800 mgrs C
INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR
PARA LOGRAR EL EFECTO PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICOANALGESICO• TENER NUMERO DE RECEPTORES TENER NUMERO DE RECEPTORES
DETERMINADOSDETERMINADOS
• PORCENTAJE DE RECEPTORES PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOSOCUPADOS
• RECONOCER RECEPTORES NO RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOSOCUPADOS
• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,
Estructuras OpioidesEstructuras Opioides
• ReceptoresReceptores
- Mu, Mu- Mu, Mu
- k 1a, 1b, 2a, 2b.- k 1a, 1b, 2a, 2b.
- Delta 1, Delta 2- Delta 1, Delta 2
- Epsilon- Epsilon Sis InmunitarioSis Inmunitario
- Kappa- Kappa Estabilidad única.Estabilidad única.
2
• Mu es el Mu es el 22% de Recep. Opioides22% de Recep. Opioides
• Delta es elDelta es el 35% de Recep. 35% de Recep. OpioidesOpioides
• Kappa es el Kappa es el 42% de Recep. 42% de Recep. Opioides Opioides
EJM:EJM:• TRAMADOL LONGTRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. : 100MGRS C/ 12 HRS.
• TRAMADOL TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO : 50MGRS C/ 6 HRS NO MMÁÁS DE 4 DOSIS EN 24 S DE 4 DOSIS EN 24
HORAS. HORAS.
DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTALDE DOSIS TOTAL
EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN
HAY DOSIS DE RESCATEHAY DOSIS DE RESCATE
INEN SIN DOLOR
SIN TITULACION NO HAY SIN TITULACION NO HAY ROTACIONROTACION
• TRAMADOL 50 MGRS LONGTRAMADOL 50 MGRS LONG
• RESPUESTA A UNA TITULACION RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVAPROGRESIVA
• IDEAL EN TRATAMIENTOS A IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS
• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.
600 a 800 mgrs600 a 800 mgrs de Tramadolde Tramadol
80 mgrs80 mgrs
de Morfinade Morfina==
PARA TITULACIONPARA TITULACION
INEN SIN DOLOR
MORFINA AMPOLLASMORFINA AMPOLLAS
FORMULA BEBIBLEFORMULA BEBIBLE
VIA ORAL:VIA ORAL:
0.01 gr. Amp / en 5 cc de 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo jugo
cada 6 horas vía oral. cada 6 horas vía oral.
INEN SIN DOLOR
REEVALUAR DOLOR REEVALUAR DOLOR REFRACTARIOREFRACTARIO
• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrsMorfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 = 4 dosis x díadosis x díaMorfina LRMorfina LR
• Morfina de LP + Rescate Morfina Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Rápida no más de 3 días.
• Aumento de Morfina LP.Aumento de Morfina LP.
INEN SIN DOLOR
• Oxicodona LR 5 mgrsOxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs.1 tab c/6 hrs.
• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.+ rescate de 5 mgrs entre horas + rescate de 5 mgrs entre horas
en espacio de 6 horas.en espacio de 6 horas.
• Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrsSí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamentey se aumenta sucesivamente
“ “ No tiene techo ”No tiene techo ”
INEN SIN DOLOR
• Morfina bebible :Morfina bebible :
• Preparación: Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de
jugo.jugo.( administración horaria)( administración horaria)
Morfina modificación:Morfina modificación:Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota
nasalnasal
INEN SIN DOLOR
OPIOIDES TRANSDERMICOSOPIOIDES TRANSDERMICOS
• PARCHE DE BUPRENORFINAPARCHE DE BUPRENORFINA
• EQUIVALENCIAEQUIVALENCIA
• BUP 35 MCGRS FENT 20 BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRSMCGRS
• BUP 52.5 MCGRS FENT 30 BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRSMCGRS
• BUP 70 MCGRS FENT 40 BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRSMCGRS
INEN SIN DOLOR
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )
Tramadol oral 150 - 300 450 600
335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h
70 µg/h70 µg/h
Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )
Tabla de conversiónTabla de conversión
Dihidrocodeína oral 120 - 240 360
Morfina oral 30 - 60 90 120
Fentanilo TTS 25 50
Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS
INEN SIN DOLOR
Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de
morfinamorfina
“ “ Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente
es la mejor Calidad de Vida ”es la mejor Calidad de Vida ”