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TRABAJO PARA EL CURSO DE MÉDICINA SUBACUATICA.
¿El Diagnóstico de Trastorno por Estrés
Postraumático está infrautilizado en la medicina
subacuatica?
Por: Miguel Quel Benedicto.
Nº Col: 13401.
29/11/04
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Tradicionalmente, en nuestro país, el buceo se ha nutrido preferentemente de
miembros de las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado, y del ejército, con
ámbito profesional. Sin embargo, los últimos años experimenta un incremento
la concesión de los permisos que permiten las actividades subacuaticas, y
acreditan la condición física y la formación técnica necesaria para su
desempeño, tanto en el ámbito profesional, como deportivo, y recreativo. Esto,
por una parte se debe al aumento en la explotación de los recursos del medio
marino con propósitos económicos, y por la otra a la mayor disponibilidad de
recursos económicos que permiten el acceso a estas actividades dentro de un
marco lúdico.
Como consecuencia inmediata aparece la mayor demanda medico-asistencial
especializada, en cuyo contexto se encuentra este curso. A corto plazo es
previsible el aumento de la patología derivada de esta práctica, profesional o
deportiva. A medio y largo plazo, es de prever que aumente la prevalencia de
procesos actualmente infradiagnosticados, o mal tratados.
En general, los problemas médicos que aquejan a los buzos presentan una
amplia gama con respecto a la severidad, y oscila desde una otitis externa
hasta el posible deceso a consecuencia de narcosis por nitrógeno, accidentes
descompresivos, y aeroembolismo. Los accidentes que ocasionan lesiones en
esta población acontece por: la intoxicación y la toxicidad del gas inhalado; el
daño que ocasionan los efectos mecánicos producidos por cambios de presión;
y la enfermedad descompresiva. Por esto es que, el número de demandas que
generan atención médica, las hospitalizaciones, y el índice de mortalidad es
superior al esperado en poblaciones de características sociodemográficas
similares.
Un estudio realizado por la Naval Health Research Center en 1986, tomando
de muestra 3950 efectivos, comprendiendo a 1997 oficiales navales buzos y
1973 oficiales navales sin ejercicio en actividades subacuaticas, todos ellos
varones, observo que en oficiales con actividad subacuatica la incidencia de
problemas de salud y la demanda asistencial era mayor que la registrada en
sus compañeros con servicio en cubierta. Este trabajo ofrece un dato
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absolutamente sorprendente: encuentra que los oficiales navales con menor
experiencia en las actividades subacuaticas (n=1065) presentan un índice de
trastornos de salud aumentado en el ítem que clasifica la Eighth Revision of the
Internacional Classification of Diseases Adapted for Use in the United States
(ICDA-8) como trastornos asociados con el estrés, como es la enfermedad
cardiovascular y el abuso de alcohol y drogas. Este estudio se realiza de forma
retrospectiva basándose en la historia clínica y los archivos de servicio, años
después de que los buzos hubieran cesado su actividad subacuatica. Los
archivos de servicio revelan que los oficiales con menor experiencia hicieron
pocas inmersiones y estuvieron pocas horas totales en fondo, y en
consecuencia no se observa relación entre la patología referida y la actividad
subacuatica. Sin embargo, merced a la observación referida, los autores del
trabajo hacen la siguiente reflexión: ¿estos oficiales con poca experiencia
detuvieron la actividad subacuatica en razón de su salud, o su falta de
experiencia fue ocasionada por que no pudieron sortear los perfiles de salud
estándar diseñados para retener buzos? Sin embargo, en caso de que
hubieran sido apartados de la actividad subacuatica activa por razones medico-
clínicas, habría constancia tanto en sus expedientes profesionales, como en
sus historias clínicas. En consecuencia para la explicación de emparejamiento
que ofrecen estos datos hacen falta otros criterios: a) se trata de un artefacto
metodológico sin significación real; b) se utilizaron criterios de salud estándar
que no diagnosticaron su patología; c) hubo ausencia de criterios diagnósticos.
En la práctica profesional del buceo cuentan factores distintos del buen estado
físico, como la tolerancia a la angustia, o el control del pánico. El buzo realiza
esfuerzos repetidos, como es la exposición al frío, a la soledad, o la falta de
visibilidad. Estos esfuerzos causan tensión psíquica que añadida a factores
originados en diversas esferas, como a) problemas laborales, económicos o
afectivos, agotamiento, disputas interpersonales; b) aspectos caracterológicos;
c) la vivencia con proximidad de situaciones que entrañan riesgo para su salud,
o la de sus camaradas, que derivando de su actividad profesional pueden
ocasionar secuelas en su temperamento y en el carácter.
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Los trastornos de ansiedad pueden, por su intensidad o por su duración
provocar malestar clínicamente significativo, y ser causa de alteraciones de la
conducta y de enfermedades asociadas con el estrés, como las patologías que
presentan los oficiales buzos que han adquirido poca experiencia profesional.
Concretamente, este trabajo revisa la incidencia que el estrés postraumático
presenta en la población que ejerce de forma profesional el buceo.
El trastorno por estrés postraumático es uno de los trastornos de ansiedad que
con más frecuencia se observa en la población general, con una prevalencia de
vida sobre el 8%. Se origina en situaciones y experiencias que no forman parte
generalmente de la vida de las personas, y en donde el sujeto experimenta un
intenso horror y sentimiento de indefensión, características que comparten los
accidentes originados en la practica subacuatica, donde no son infrecuentes, y
cabe esperar que el diagnostico de este trastorno sea elevado.
Material.
Fueron seleccionadas las bases de datos médicas que recogen bibliografía
especializada de amplia difusión internacional con acceso por Internet:
- UNISALUD – Unión de bases de datos en ciencias de la salud;
- LILACS – Literatura latinoamericana y del caribe en salud;
- MEDLINE – Literatura internacional – Nacional Library of Medicine;
- PAHO – Organización Panamericana de la Salud;
- WHOLIS – Organización Mundial de la Salud.
Fueron recogidas las citas y resúmenes que arrojaron los descriptores desde
las bases de datos seleccionadas.
Se opta por aceptar los criterios establecidos en el DSM IV, de la American
Psychiatric Association de 1995, para el diagnostico del trastorno por estrés
postraumático (3).
Definición: Criterios DSM-IV para el diagnostico de F43.1: Trastorno por estrés
postraumático [309.81].
A. – La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que
han existido (1) y (2):
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(1) la persona a experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
B. – El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a
través de una (o más) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar
y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los
niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen
temas o aspectos característicos del trauma.
(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen
malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible.
(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático
esta ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones, y episodios disociativos de flashback, incluso los que
aparecen al despertarse o intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden
reescenificar el acontecimiento traumático específico
(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
C. – Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de
la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático
(2) esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos
del trauma
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(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás
(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., no incapacidad de tener sentimientos
de amor)
(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. – Síntomas persistentes de aumento de la activación (aurosal) (ausente
antes del trauma), tal y como indican 2 (o más) de los siguientes síntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
E. – Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más
de 1 mes.
F. – Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 2 meses.
Métodos:
Fueron seleccionados los descriptores para realizar la búsqueda propuesta:
Posttraumatic Stress Disorder and Diving.
Posteriormente la búsqueda se extiende para el primer descriptor a posibles
diferencias gramaticales como post traumatic, o post-traumatic, o PTDS, y en
vez de disorder se utilizo symptoms. Para el segundo descriptor las alternativas
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fueron: diver, undersea, y scuba diver. Sin embargo, este medio no arroja
nuevos resultado, ni tampoco la combinación entre los términos alternativos.
Un tercer nivel de búsqueda se realiza por medio de artículos asociados.
Se rechazan los trabajos realizados con experimentación animal.
Resultados:
El acoplamiento de Posttraumatic Stress Disorder y Diving produce 1 resultado
desde el MEDLINE (2). La combinación de los descriptores alternativos no
arroja resultados. La búsqueda mediante enlaces no aporta nuevos resultados.
La búsqueda en hemerotecas españolas de los productos bibliográficos
proporciona el artículo obtenido desde el MEDLINE (2). Se encargan a la
British Library los artículos que permiten contextualizar el tema (1).
Discusión:
La descripción de los criterios para la categoría de diagnostico de estrés
postraumático aparecieron por primera vez en el DSM-III, publicado en 1980, y
posteriormente en el DSM III-R, publicado en 1987. La inclusión en el DSM III
fue un tanto precipitada, no se realizaron estudios de campo y los criterios
diagnósticos fueron incluidos basándose en una revisión de la literatura y de la
casuística disponible. Los estudios de campo se llevaron a cabo para el DSM-
IV, publicado en 1995, razón por la cual se utiliza este material como modelo
descriptor del trastorno en este trabajo (3).
Solo aparece un estudio que aborde el tema, y procede de un centro médico
naval. El estudio refiere que el punto de vista sobre la cuestión corresponde al
enfoque de los autores, y no refleja la postura oficial de las instituciones
militares (2). Por consiguiente, tres razones podrían explicar este vacío de
estudios del tema: a) la actuación profesional del personal médico militar
presenta esquemas muy conservadores, tardando en adoptar nuevos criterios
diagnósticos; b) el trastorno por estrés postraumático es heredero de la
neurosis de guerra, considerada en los estamentos militares como un trastorno
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de cobardes, y en consecuencia no se utiliza con el fin de no manchar la hoja
de servicio de los militares; c) es un trastorno infradiagnosticado.
Teniendo en cuenta que la prevalencia en la población general de este
trastorno, entre el 5 y 10%, presenta una tasa superior a la de otros trastornos
de ansiedad con gran relevancia en psiquiatría como es la agorafobia, la
ansiedad generalizada o el trastorno de pánico, y generalmente aparece antes
de los 45 años, es raro el vacío que presenta en los estudios de salud de las
armadas y en especial entre los buzos, máxime cuanto que es una población
con una alta exposición de riesgo.
El trastorno por estrés postraumático presenta una gran comorbilidad, y los
trastornos con los que asocia con más fuerza son: trastornos afectivos como la
distimia o la depresión mayor; otros trastornos de ansiedad como el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la fobia simple o la agorafobia; y
abuso o dependencia a alcohol y otras drogas. La enfermedad evoluciona de
forma crónica en más de 1/3 de los pacientes (4).
Las razones descritas permiten sospechar que la incidencia mórbida asociada
al estrés en oficiales buzos con poca experiencia podría contemplar alguno que
sufriera un cuadro por estrés postraumático, sin diagnosticar adecuadamente.
El único trabajo que estudia este trastorno se realizo en los voluntarios civiles y
en buzos profesionales de la marina que realizaron el rescate de los cadáveres
producidos por el desastre del vuelo 800 de la TWA, que cayo en el mar. Este
estudio no encuentra casos compatibles con trastorno por estrés postraumático
entre los buzos que participaron en el rescate.
Entre los rescatadores se produjeron casos de enfermedad descompresiva;
sobreesfuerzo y agotamiento por inmersiones reiteradas; hipotermia y medio de
actuación aislado; fracaso en el salvamento de supervivientes, recuperación de
restos humanos, identificación con los niños siniestrados; los buzos reclutados
rápidamente no tuvieron tiempo para preparar la actuación, ni la intendencia,
sin preparación psicológica para afrontar lo que iban a encontrar, tampoco fue
observada la adecuación física de los participantes (2). El conjunto de esta
situación ofrece un panorama con las condiciones emocionales necesarias
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para desencadenar el trastorno. ¿Por qué, entonces, no se encuentran casos
del trastorno entre los rescatadores?
Probablemente excesivos defectos metodológicos en el trabajo impiden realizar
un cribado adecuado. Por ejemplo: el accidente se produce el 17 de julio de
1996, la recuperación fue continua hasta últimos de octubre, y el estudio se
realizo desde el 15 de enero hasta el 15 de marzo de 1997. El tiempo de
recuperación de datos vario entre 2´5 y 7 meses. Si tenemos en cuenta que el
criterio de agudeza o cronicidad se define a los 3 o a los 6 meses, entonces el
estudio se aleja mucho en el tiempo y recoge solo la impresión subjetiva de los
buzos, y no refiere sintomatología actual. Solo responden el 72% de los buzos
implicados en el rescate. Si consideramos que los sujetos afectos de estrés
postraumático sufren malestar psicológico intenso cuando son expuestos a
estímulos internos y externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático, y que evitan los estímulos asociados con el trauma,
entonces es entre ese 28% de los buzos que no responden donde pueden
hallarse los sujetos enfermos. En las entrevistas para el diagnostico de estrés
postraumático son empleadas escalas estructuradas que administra un clínico
adiestrado. Este estudio envía y las recibe por correo, son autoadministradas y
no se controlan las condiciones en las que se responden. La escala utilizada, la
IES evalúa la intensidad de los síntomas y es autoaplicada, pero solo valora los
criterios de intrusión y de evitación, no se adapta a los criterios DSM-IV, y tiene
un marco de referencia temporal: previa a la semana (y no a los meses, como
se hizo). Esta escala se pasa en 5-10 minutos y no se la encuentra en español.
Finalmente, el grupo control reporta el mismo porcentaje (53%) de participación
anterior en la recuperación de restos humanos que el grupo de estudio, y en
consecuencia no es un grupo de control adecuado.
Con todo lo visto, este trabajo tiene de merito el de ser el primero que estudia
la prevalencia del estrés postraumático en buzos profesionales, y hasta ahora
el único. Lamentablemente, la metodología es inadecuada y los resultados no
reflejan la prevalencia real del estrés postraumático en esta población.
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Conclusión:
En general los trastornos de ansiedad presentan una limitación importante para
la práctica del buceo. De entre ellos el trastorno por estrés postraumático seria
de especial importancia porque puede ser invalidante para la práctica de esta
actividad, u originar accidentes subacuaticos. De hecho, los ataques de pánico
parecen ser la primera causa de muerte en la práctica del buceo. Sin embargo,
no se han dirigido estudios adecuados sobre la cuestión.
Referencias:
1. – HOIBERG A, BLOOD C. Health risks of diving among U.S. navy officers.
Undersea Biomed Res. 1986; 13: 237-245.
2. – LEFFLER CT, DEMBERT ML. Posttraumatic stress symptoms among U.S.
navy divers recovering TWA flight 800. J Nerv Ment Dis. 1998; 186: 574-577.
3. – DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed:
MASSON, S.A. 1995.
4. – BOBES GARCÍA J, BOUSOÑO GARCÍA M, CALCEDO BARBA A,
GONZÁLEZ GARCÍA-PORTILLA MP. Trastorno de Estrés Postraumático. Ed:
MASSON, S. A. 2000.
5. – GALLAR F. Medicina subacuatica e hiperbárica. 3ª edición. 1995. Ed:
Instituto Social de la Marina.
Fdo.: Miguel Quel Benedicto.
En Valencia a 29 de noviembre de 2004.