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ELPACIENTE CONVIH-SIDAENLAUNIDADDECUIDADOINTENSIVO
DR.MARTINLASSO BARRETO
SOCIEDADCHILENADEINFECTOLOGÍAYDEPARTAMENTODEENFERMEDADESINFECCIOSASPUC
UNIDADDEINFECTOLOGIA YUNIDADDEPACIENTECRITICOCOMPLEJOASISTENCIAL“DR. SOTERODELRIO”
CONFLICTOSDEINTERES
• Abbvie
• GlaxoSmithKline
• MerckSharpDohme
• BristolMyersSquibb
• Gador/Gilead• CorporaciónGrupoSIDA-Chile
CIRCULOVICIOSODELAPERSONAVIVIENDO CONVIH ENLAUNIDADDEPACIENTECRITICO
EMACIACIÓNEINMUNOSUPRESION
PULMON
SEPSIS- IAASSHOCKYFALLAMULTIORGANICA
SISTEMANERVIOSOCENTRAL
MALAADHERENCIAATARYFRACASOTERAPEUTICO
PRESENTADORESTARDIOS
HOJADERUTA
• PULMON
• SISTEMANERVIOSOCENTRAL
• TIPSDETERAPIAANTIRETROVIRALENUCI
PULMÓN
• PacienteESSsexofemenino47añosdeedadsinantecedentesmórbidosdeimportancia.
• Desdehace1mescondisneaprogresiva,tosconexpectoraciónmucopurulenta,fiebreycalofrios.
• Cuadroseresuelvecon10díasdeantibióticosceftriaxona(4)ylevofloxacino(6).
• Desdehace2semanaspartenuevamenteconsíntomassimilaresperoconmayordisnea;selerecetalevofloxacino,broncodilatadoresyprednisona sinunarespuestaclara.
• Ingresataquipneica 28x´ ysaturando80%conFiO221%.
PVVIH ENUPC:PULMÓN
DIAGNÓSTICOSDEINGRESOPVVIHAUPCCASR2005-2012
35
17
10
5 4 3 2 2
15
65%
LassoM,RiveraG,VeraA.API2013,CO67.
Entreel5-12%dePVVIHhospitalizadosrequierenUPC
Khouli HJIntensive Care Med.2005;20(6):327-33
FACTORES DERIESGO PARAADMISION DEPVVIH ENUCI
2751Pacientes VIH(+)HospitalizadosenKing’sCollegeHospital(Ene/2000-Dic/2009)
Shrosbree etal.BMCInfectious Diseases 2013,13:23http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/23
Eldiagnósticotardío(CD4<350oSIDA)
seencontróenel81%delasadmisionesaUCI
118UCI
• IngresaaIntermedioMédico,asuadmisiónsesolicitaunELISAVIHqueresultapositivo.
• ApoyoconVMNIenestaunidad.
• AltasospechadeneumoníaporPjirovecii dadoevolución,fallarespiratoria,LDHelevada,linfopenia ehistoriadealgorraprevia.
• SeiniciaesquemaconCotrimoxazol yPiperacilina-Tazobactam.
LABORATORIODEINGRESOUPCExamen ResultadoLDH 488à 528PCR 275Hematocrito 30%Leucocitos 3.800Linfocitos 590PLT 412.000PO2/PaFi /PCO2 60/ 150/36PFH Normales
PVVIHENUPC:PULMÓN
CAUSASDEINSUFICENCIARESPIRATORIAENPVVIHINFECCIOSAS OTRASCAUSAS
CAUSASDEINSUFICEINCIARESPIRATORIAAGUDAEN PVVIHCRITICO
1.Neumonia Pjiroveci
2. Neumoníabacteriana(Spneumoniae)
3.Neumoníaviral(Influenzayvirusestacionales)
4.Enfermedadpulmonar obstructiva
5.HTPtrombo-embolicaodeotroorigen.
Kristina Crothers, MD, Yale University, Laurence Huang, MD, University of California San Francisco
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01 (Acceso 10-08-2013)
Ø LaLDHelevadayPCRnormalcuandonoexisteco-infecciónporotrosagentes.
Ø Laradiografíadetóraxmuestrainfiltrados intersticialesbilaterales“enalasdemariposa”,y/onódulos,bulasocualquiertipodepatrónradiológico.
Ø LaTACdepulmón:imágenesenvidrioesmeriladoode“árbolenbrote”.
Ø UNTACNEGATIVOEXCLUYELASOSPECHADEUNAPNEUMONIAPORPjirovecii
PCP:DIAGNOSTICODELABORATORIOEIMÁGENES
Metodo Sensibilidad Especifcidad Comentario
LDH >220(>90%depacientes)
78-100% 47% Niveleselevadosprogresivosindicanfracasoypobrepronostico.
Esputoinducidoytinción
55-92% 100%
PCRengárgarasoLBA 81-100 86-100Infecciónvscolonización: Falsopositivo 32%PCRenneumoníaà RecurriraPCRcuantitativa.
• Pacientepermanece7díasconVMNIenIntermedioMedico,siempreconPaFi peri200.
• NotoriodescensodePCR:417à 39porloquesesuspendepiperacilina-tazobactam alos7díasysemantienecotrimoxazol.
• Ensu8vodíadeingreso=mayordeteriororespiratorio,fiebreen1controlhasta38,1,sincompromisoHDyconeventosdesaturación<90%porloquesedecideIOTyapoyoconVMI.
• PorestemotivoesllevadaalaUPC.
PVVIHENUPC:PULMÓN
CAUSASDEDETERIORODELAFUNCIÓNPULMONARENUNPACIENTECONPCP ENTRATAMIENTO
• Pneumotórax
• Infecciónasociadaalaatencióndesalud.
• SobrecargadevolumenyEAP
• SDRA
• TEP• CompromisodelSNC
TRATAMIENTOINTENSIVODELAPCP-PREVENIR LAVENTILACIÓNINVASIVA-
ØPrevenirlanecesidaddeVMIenunplanoprudencial
ØUsoprecozdecorticosteroides comoprimeramedida.
ØApoyarseconVMNI:BiPAP oCPAPenpacientelucidoyorientado,conpolipnea discreta,PaFi:>200,sinapremiorespiratorio.
ØEvitarelexcesodelíquidos:mejorsecoyrespirandoquehidratadoyahogado.ØRecordarelvolumendelapreparacióndeTMT-SMXendovenoso.
CONDUCTAPRO-ACTIVA:INSUFICIENCIA RESPIRATORIAENPCP
ØValorargradodeinsuficienciarespiratoria:FRymecánicarespiratoria,oximetría,pruebadeesfuerzolevesioximetríaesnormal.
Ø LaboratoriodeurgenciaDEBEincluirGSA,LDH,Hemograma,PCR.
ØAntePaFi <200yLDHmuyelevada(>1000)citarinmediatamentearesidentedeUCI.
Ø IntubaciónyventilaciónmecánicaprecozPORESPECIALISTAeslamejoropciónparasalvarlavidadeestospacientes.
ØVentilaciónMecánicaprecozsalvavidas;laVMtardíaprolongalaagonía.
NEUMONIAPORINFLUENZAH1N1TIENEFALLARESPIRATORIA,PATRONRADIOLÓGICOIDENTICOAPCPYELEVAIMPORTANTEMENRRTELDHYCPK
INGRESOPRECOZ(<24H)ATERAPIAINTENSIVAYMORTALIDAD
JiangXiaoetal.JournalofMedicalVirology87:366–374(2015)
122pacientes
• VMprotectora,consedo-analgesiayRM.
• Serealizanmaniobrasdereclutamientoconrespuestaparcial.
• Porfiebreyelevacióndeparámetrosinflamatorios,secultivayseparteempíricoantibióticosdesegundalínea
• Al3erdíadadopersistenciadefallarespiratoriaparcialseverasedecidepronación.
• SeplanteainiciodeTARenlaprimerasemanadesullegadaaUPC
PVVIHENUPC:PULMÓN
EFECTODELVIH ENELESPACIOALVEOLAR
1. Activación generalizada demacrófagos (fx fagocítica)LCD4yLCD8.
2. Incremento delaconcentración delamayoría decitokinas derivadas demacrófagosylinfocitos
3. Moderado descenso delrecuento deLinfocitos TCD4conungrandescenso delarelación LCD4/LCD8.
4. Pérdida temprana preferencial deLinfocitos TCD4dememoria antígeno-específicos.
5. Incremento en elnúmero yporcentaje deLinfocitos TCD8resultando en unaalveolitis linfocítica.
6. Altaconcentración deinmunoglobulinas ypobre actividad opsónica.
Twigg &KnoxClin Chest Med 201334(2):155-64
Cribbs-Fontenot.Semin Respir Crit Care Med 2016;37:157–165
EFECTODETARENELESPACIOALVEOLAR
APLICACIÓNCLINICADELAFISIOPATOLOGÍADELVIH ENPULMÓNEINFLUENCIADETERAPIAANTIRETROVIRAL
Fenómenofisiopatológico ConsecuenciaIncrementodelinfocitosCD8causaalveolitislinfocitaria.
MayormortalidadMayorfrecuenciadeenfermedadpulmonarnoinfecciosa
InversióndelradioCD4:CD8 PerdidadefunciónpulmonarDescensosignificativodelVEF1.
DescensodeL-CD4enLBA PredictordemortalidadMacrófagosycélulas dendríticas*mantienenenelpulmónADNproviral
Pulmónsemantienecomo importantereservorioviralyenLBAserescatán 7,6vecesmásADNproviral queensangre.
Gamapatia policlonal peroconperdidaderespuestaapatógenosespecíficos
Falta deopsonización IgG específicadeSpneumoniae **yconsecuenciadeellopobrefagocitosisdemacrófagos***.
Popescu Ietal.Critical Care Med 2014,190(7):744-55AgostiniCetal.AmJRespir Crit Care Med 1997;156(5):1501-7
Eagan Retal.Clin Infect Dis 2007;44(12):1632-8
TAR YRECUPERACIÓNDEL-CD4ENPULMÓN
DEPLECIONDEL-CD4NOOCURREENFASEAGUDADEINFECCION*
L-CD4SE↑APARTIRDELPRIMERMESDETAR
ALOS6MESESSENORMALIZALARELACIÓNCD4:CD8AEXPENSASDEUNDESCENSODEL-CD8**
LAMESETADERECUPERACIONDEL-CD4OCURREALOSCUATROAÑOSDETAR
L-CD4
L-CD8 0
200
400
600
800
1000
1200
12
34
56
L-CD4 L-CD8 Cribbs-Fontenot.Semin Respir Crit Care Med 2016;37:157–165
RECONSTITUCIÓNINMUNEENPULMON
• Esexcepcionalverlocomouncuadroasociadoafallarespiratoria.• SeasociaprincipalmenteainfeccionesporMicobacterias TBCynoTBC;coninfiltradoparahiliares.
• El10%delospacientesquepartenTARdesarrollaalteracionesdeimagenpulmonarlamayoríadevecesasintomáticasalas4semana
Hage CAetalAntiretroviralTherapy.AmJRespir Crit Care Med.2011;183:4372ATwigg – KnoxClin Chest Med 201334(2):155-64
TERAPIAARV ENIO SEGÚNGUÍASEEUU:PNEUMONÍA PCP
Downloadedfromhttp://aidsinfo.nih.gov/guidelineson3/14/201ZolopaAetalACTGA5164.PLoS ONE|www.plosone.org1May2009|Volume4|Issue5|e5575
SpecialConsiderationwithRegardstoStartingARTInpatientsnotonART,ARTshouldbeinitiated,whenpossible,within2weeksofdiagnosisofPCP(AI)
• En 282pacientes conIO(63%conPCP)existió una menor incidencia deprogressionaSIDAymuerte en aquellos pacientes quepartieron TARprecozmente (media12d)vslos quepartieron tardiamente (media45d)
• Sinembargoestudio deZolopaetalnoincluye pacientes críticos en VM.• Lapresencia deSIRSasociada amortalidad en pacientes conPCPes excepcional.
• Pacientesepronapor2ocasionesc/ude48hycondiferenciade1dia.
• Alfinalselogramejoríarespiratoriaconoxigenacióncorporalcercanasalonormal.
• LlamalaatencióncompromisodelsensoriopersistenteluegoderetirodeSAyRNM.
• TAC:hematomaparieto occipitalderecho(PLTbajasimpidenPL).
• AldesconocerseperfildecompromisodelsensorioseaplazainiciodeTAR¿error?• Desarrollanuevoeventosépticoconseverocompromisorespiratorioyhemodinámico.
• Pseudomonaaeruginosa resistenteacarbapenemicos enCAET
• EquipodesaladecideLETypacientefalleceluegode25díasdeingresoaUPC.
• LlegaCV>500.000yLCD4:11tomadospocodespuésdesuingreso
PVVIHENUPC:PULMÓN
FACTORESDERIESGOYMORTALIDAD:PVVIHENUCI
ChiangetalCritical Care 201115:R202
SISTEMANERVIOSOCENTRAL
• PacienteEBMde32añosconbajadepesode15kgen3meses
• Cuadrode6díasdeevolucióndeCEG,somnolenciadiurna,bradipsiquia ydisartria
• Haylesionesherpéticasennarizyboca,nosedescribefocalizaciónneurológicanisignosmeníngeos
• SerealizaTACcerebralqueesnormalysesolicitaestudiodeLCR
PVVIHENUPC:SNC
1° PL02/01/16
2° PL03/01/16
Leucocitos 23 2
Eritrocitos +++
Proteina 0,55 0,17
Glucosa 38 38
GlucosaLCR/Sangre
0,34 0,40
• EnsegundoestudiodeLCRsedescriben“elementosfúngicosalfresco”
• El1° y2° díarecibeceftriaxona,ampicilina,vancomicinayaciclovir;pararotaral3°díaaAnfotericina Byfluconazol indicadoporInfectología.
• SeingresaaIntermedioysecomunicaserologíaparaELISAVIHPositiva
• CultivodeLCR1y2positivosparaCriptococcus pneoformans.• HCtomadoendía7detratamientopositivoparaCpneoformans
• Apartirdel3erdíadetratamientoenfrancamejoríaclínicasinningúndéficitneurológico.
PVVIHENUPC:SNC
MENINGITISPORCRIPTOCOCCUS
Ø Secaracterizaporfiebre,cefaleaycompromisodelestadogeneral.Ø Losclásicos:rigidezdenucayfotofobiasoninhabituales(25-30%)ØCompromisoFMSydesensoriopocofrecuentes,sevenmásenetapastardías.ØElLCRpuedesernormalomostraralteracionesdiscretas.ØRelaciónLCRpocoinflamatorio (leucocitos<25céls/mL yproteínas<50mg/dL)conriesgodeSRIgrave
Ø LapresióndeaperturadeLCReselevadaen75%delospacientes(>20cmdeH2O)–DEBESERMEDIDO-
Boulware DJInfect Dis 2010;202(6):962-70.Perfect JCryptococcosis.Infect Dis Clin NorthAm2008;16:837-74.
MEDICIÓNDELAPRESIÓNDESALIDADELCR
DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO
• Criptococcus spp enelLCRà diseminacióndeunaenfermedadsistémica,fungemia concomitanteconHC(+)(75%),compromisocutáneoeinvasiónpulmonar.
• Gramotintachina(+)~70a80%,dependedelacargafúngica
<1.000/mLà Negativo• AntígenoenLCRyenelplasmatienemayorsensibilidad(90-98%)
• Elcultivopositivoalos3a4díasdeincubación,esdebuenrendimiento.
• TécnicasdeRCPúnicasoenplataformasmúltiplesFilmArray ®.
LassoMRev Chil Infc 2011,28(5):440-60
• Al9° díapresentafiebreyelevacióndePCRa70;secultivaypartevancomicinaeimipenem,cultivosnegativos,antibióticossesuspendenal4todía.
• PCRparaCMV1460quesedecideobservar,controlposteriorde1900nosetrata.
• PL(3era)controlaldía14detratamiento=sinleucocitos,glucosa54,proteinas0,37ytintachina(+)perocultivonegativo.Evoluciónfavorable;aldía15setrasladalaServiciodeMedicina.
• Endía18(aunrecibiendoanfotericina yfluconazol)sedecidepartirTAR:ABC,3TCyATV/r.(HLAB*5701Negativo)
• Fiebreà HCyCVCAcinetobacter pitti +unaramadeCVCPaeruginosa à AMP-SULB.
• El26serealizauna4taPLdecontrolquetambiénesnormal,contintachina(+)ycultivonegativo.
• Completa27díasdeAnfotericina Byfluconazol 800mgyserotaafluconazol 400mg/d
PVVIH ENUPC:SNC
EncasodepresiónelevadadesalidadeLCRocompromisodelsensoriosedeberealizarPLdiariaconextracciónde20a30mldeLCRhastaquelapresióndesalidasenormaliceosepuededejarundrenajetransitoriodeLCRparaloscasosmásgravesoenquienesnosepuedarealizarPLconsecutivas
TRATAMIENTOESPECIFICOMENINGITISPORCRIPTOCOCCUS
Downloadedfromhttp://aidsinfo.nih.gov/guidelineson3/14/2016
• Pacientenuevamentedesarrollafiebreluegode2díasdepasoafasedeconsolidación.
• Secultivaàmeropenem +vancomicinaà HCyCVCKlebsiella oxytoca MS.
• EsreingresadoaIntermedioporpersistenciadefiebreycompromisodeconciencia
• L-CD42yCV:277.903(07-01-16)
• Evolucionaconmayorfallarespiratoria,fiebreyescalofríossolemnes.PCR:74à 237• SeintubaytrasladaaUPC.
• SedisponeprevioatrasladoaUPCdeunTACcerebralnormal,nosepuederealizarPL(4intentos).
• EnUPCsedescribeencomasinsignosdetroncoporloqueserepitenuevamenteTACquedemuestraextensoedemacerebral.
• Pacientefalleceluegode1mesdehospitalización,15díasenIntermedioy1díaenUPC
PVVIH ENUPC:SNC
TACCEREBRO03-02-201600:18h
TACCEREBRO03-02-201623:00h
Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014
Ø En389PVVIHcondgdeMeningitis.Ø Seexcluyen172porserotralacausademeningitisØ 237conmeningitisporCriptococcus spp confirmadaØ Seexcluyen60pordiversascausasØ 177sonrandomizados arecibir
Ø TARtempranaalos7-9díasdetratamientoantifúngico.Ø TARtardía>1mesdeldiagnósticodeMC
La proporción de pacientes que fallecen a las 26 semanas fue mayor en el grupo de inicio precoz que elgrupo diferido 40 de 88 [45%] vs. 27 de 89 [30%]; HR para fallecer, 1.73, (IC95% 1.06 a 2.82) p = 0.03.
Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014
ANALISISDEMORTALIDADPORSUB-GRUPOSENTARYMENINGITISPORCRIPTOCOCCUS
Boulware DetalNEJM370,26nejm.orgjune26,2014
TIPSDETERAPIAANTIRETROVIRAL
ADMINISTRACION DEARV PORSNG OGTT:INTR
ARV Solución/Suspension
TriturarCap/Com
Recomendación UsoenSNGoGastrostomia Yeyunostomia
Abacavir 20mg/mL Si SoluciónNOporsondaporsualtoc contenidodesorbitol(70%)à diarrea
Triturarydispersaren20mldeaguayadministrarinmediatamente
MismarecomendaciónqueparaSNG
Lamivudina 10y5mg/5ml Si Administrarsolucióndirectamente
Triturarydispersarcomprimidosen20mldeaguayadministrarinmediatamente
Tenofovir No Si Elprincipioactivoessensiblehumedadconsumirinmediatamentedespuésdemezclar
Triturarydisolveren100mgdejugodepomelo,naranjaosoloagua
Triturarydisolveren10mldeagua
Zidovudina 50mg/5ml No/Si Diluiren30mldeaguaporelevadaosmolaridad
Abrircapsulasydispersaren20ml
ArenasJetalFarm Hosp.2013;37(5):412-418.
ARV Solucion /Suspension
TriturarCap/Com
Recomendación UsoenSNGoGastrostomia Yeyunostomia
Efavirenz 30mg/ml Abrirlasydispersar
Soluciónconsaborpicante,usarjaleadeuva
Sepuededispersarenagua,pure,jaleaoyogurt.Administraren30minutos
MismarecomendaciónqueSNG
Etravirina No Si Enjuagarvasoconaguaparaasegurardosiscompleta
Disolveren20mlo>deaguayadministrarinmediatamente
MismarecomendaciónqueSNG
Nevirapina 10mg/ml No Administrarlamismasolución Diluirdiluciónen20mldeagua
Atazanavir 50mg/mL No No No
Darunavir No Si Triturarydisolveren20mldeagua
Noespecificaciones
Ritonavir 80mg/ml No/Si Amargo,enmascararconbatidodechocolate
Administrarlamismasolución Dispersarcaps en10mlH20/OH
Raltegravir No Si Triturarydisolveren20mldeagua
Triturarydisolveren20mldeagua
ADMINISTRACION DEARV PORSNG OGTT:INNTR,IPEIIN
ArenasJetalFarm Hosp.2013;37(5):412-418.
INTERACCIONES RELEVANTESDELATARENELPACIENTECRITICO
Fármaco ARV Interacción
Inhibidoresbombaprotones Atazanavir yRilpivirina Disminuyeconcentración yefectoterapéuticodeARV
Antiácidos ATV-FosAMP, RPV,DTG DisminuyeAUCynivelesdeARV
Fentanyl /Midazolam IP(F yM)eINNTR(M) IncrementanivelesdeFyMà profundizansedación
Fenitoina IP NivelesdeFNT ↑ y ARV ↓
Sindenafil Ritonavir yElvitegravir IncrementaRAMsindenafil: hipotensión,síncopeypriapismo
Bloqueadorescanales Ca ATV,DRVyRTV Incrementa cardiotoxicidad yprolongaPR
Apixaban Dolutegravir Incrementariesgodesangrado
Warfarina ATVyEFV Incrementanniveles
LPV/ryDRV/r Disminuyenniveles
Amiodarona IP eINNTR Disminuye niveles deamiodarona eincrementa intervalQT
Modificado deAkgun-Miller.Sem Respir CriticalCareMedicine201637(2):303-17
SITUACIONES QUE CONTRAINDICAN ELINICIO DELATARENLAUPCYCUAL ES ELMEJOR MOMENTO DEPARTIR TAR
Situación ObservaciónShockgrave Debesuperarseenlasprimeras24a48hdeadmisiónVÍa digestivanodisponible Superarlaetapacríticay encasodecirugíadigestivalamayoría
deellaspermiteelusodeTGIluegode7días.InfeccionesOportunistas MeningitisporCriptococcus spp
MeningitisTuberculosaRetinitismacularporCMV
Zolopa AR,AndersenJ,Komarow Letal.Early antiretroviraltherapy reducesAIDSprogression/death inindividuals with acuteopportunistic infections:Amulticenter randomized strategy trial.PLoS ONE20094(5):e5575.doi:10.1371/journal.p.0005575
TODOPACIENTEQUECURSACONUNAIOSALVOAQUELLASCONCIFORMAL,DEBERIAPARTIRTARDENTRODELOS
PRIMERAS2SEMANADEDIAGNOSTICADO
TODOPACIENTEVIHQUENOESTERECIBIENDOTARENUCIDEBEINICIARLAINMEDIATAMENTESINOEXISTE
CONTRAINDICACIONES
LARECONSTITUCIONINMUNEDEBEMANEJARSEENCADACASO:ESPECIALPRECAUCIONCONPCPYMB
CONCLUSIONES
• LaslimitacionesparaelingresodePVVIHaUPCsonexcepcionalesyladefinicióndeLETdebeseranalizadaenconjuntoconequipomédicomultidisciplinarioylafamilia.
• Lafallarespiratoriasueleserelmotivodeconsultamasfrecuenteyelcompromisodelsistemanerviosocentraleldemayorgravedadypeorpronóstico.
• ElingresotardíoaUCI,elshocksépticoyelrecuentodelinfocitosCD4inferiora50cel/mL sonlosfactoresderiesgoreconocidosasociadosamortalidad.
• LaTARdebeseriniciadainmediatamenteenlamayoríadepacientesenUPCsalvolascontraindicacionesconocidas
! Muchas Gracias ¡