ElResumenEscritoenEspañol

Septiembre2016;Volumen16–Capítulo9

EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dra.AngelaMeyer,Dr.PatricioVásquezIntroducciónseptiembreDr.MelHerbertyDra.MizuhoSpangler*Elpackingvaginalenmetrorragiaesunasolucióntemporal,enmascaraelproblemaypuedenoayudar.Sinembargo,puedequenoseaunamalaopciónparatrataraunpacienteenriesgovital,cuandonohayotraopción.*BuscaelsíndromedeBrugadaenelECGdelospacientesconsíncope.UnbloqueoderamaderechaconelevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesanterioresescaracterístico.*Lesionesmenoresalasextremidadespuedenconduciraunsíndromededolorregionalcomplejo.• Caso.SpanglerfuellamadaparaevaluarunamujerquenorespondíaenelTriage.Supresión

arterialerade60/30.Lapacienteestabavestidaconunacamisetaycubiertaporunamanta.Estabasentadaenunapiscinadesangredebidoaunahemorragiavaginalmasiva.Sumaridodijoquehabíaestadosangrandoprofusamenteduranteseishoras,peronohabíaqueridoconsultarantes.Lapacientetenía29añosdeedad,yhabíatenidounabortoinvoluntariorecientealas8semanas,cuatrodíasantesdelaconsultaactual.Elsangradofuemayordurantehoy.Enestemomento,lapacienteseencontrabaperi–paro.

• Spangleriniciófluidos,peroenesemomentoseencontrabatrabajandoenunhospitalcomunitariodondeloshemoderivadosnoestabandisponiblesenelserviciodeurgencias.EnvióasutécnicoparamédicoalbancodesangreporcuatrounidadesdesangreOnegativo.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Miróparaversihabíaalgúnproductodelaconcepciónporeliminar.Inclusoconaspiración,no

fuecapazdevernisentirnada.• Frenteaestecaso,¿debiéramoshaceunpackingvaginal?

o Necesitasencontrarelsitiodesangradoydetenerlodeformadefinitiva.Sinembargo,losginecólogos,avecesinstalanpackingvaginalenpacientesconcáncerycoagulopatíaconcomitante,comomediodesalvatajeparaconservarlosvivos.Esunamedidatemporalhastalacirugía.

o Losginecólogosutilizandiferentestécnicas.Sepuedeutilizarpackingvaginalcompresivo,intra-abdominalduranteunalaparotomíaexploradora.OtratécnicaconsisteencolocarunabolsadeplásticollenaconunagasaestérilenlacavidadvaginalyseañadetracciónconuntuboIV.UnacompresaestérilconelglobodeSondaFoleyinfladopuedesercolocadoadicionalmente.

o Elpackingvaginalesunamedidatemporal,enmascaraelproblemaypodríanoayudar.Sinembargo,sitienesunpacientequeseestámuriendoynohayalternativa,noespocorazonableprobarlo.

• Lapresiónarterialdelapacienteseredujoa60unavezmás.Fueapabellónantesde10minutos.Variashorasmástarde,elginecólogobajóparadarunaactualizacióndelapaciente.Estabasudandoyteníaunahuelladesugorroquirúrgicoenlafrente.Lapacienteteníauntrozodeplacentanecróticoalojadoenelcuellodelútero.Finalmentefueroncapacesdeeliminarlo.Lapacienterecibió5unidadesdesangreenelquirófanoypush-dosedeepinefrinaporempeoramientodelabradicardia.Perosobrevivió.

• Caso.Herbertrevisóunelectrocardiogramadeunamigo.Loshabíanvistoenlaurgenciaporsíncopeyselesdijoqueelelectrocardiogramaestabanormal.ElelectrocardiogramamostrabaunbloqueoderamaderechaconelevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesanteriores.EraelsíndromedeBrugada.Estepacientefueauncardiólogodesurecomendaciónyrecibióundesfibrilador.

• Caso.LaesposadeHerbertesenfermera.Sehizopedazosundedoenunapuerta.Teníaunafracturaevidente,conungranhematomasubungueal.Leinstalaronunaférula.Despuésdenuevesemanas,teníaentumecimientoydecoloraciónbrillantedelapiel.Herbertpensóqueeraladistrofiasimpáticarefleja,ahoraconocidocomosíndromededolorregionalcomplejo.o Lospacientespuedenexperimentardoloryardor.Lapielesbrillanteymástardepuede

descamarse.o Estoesmáscomúnenmujeresyenmiembrossuperiores.Lacausanoestáclara.Existen

múltiplestratamientosdescritosperosueficacianoestáclara.Lospacientespuedenserseguidosporunneurólogo.Estoscasospuedensermuydebilitantes.Lamayoríamejoran,peroalgunospuedenexperimentarafuturo,unsíndromeosteopóroticocrónico.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9Metacognición.Dr.MelHelbertyDr.DanielMcCollum.*“Rebanarfino”tehacetomardecisionesmédicasbasadasenevidencialimitada.Sinembargo,estopuedeconduciralanclajeoalsesgodeconfirmación.*“Rebanargrueso”tehaceanalizarcuidadosamenteysistemáticamentelasituación.Estopuedellevarmuchotiempoyretrasareliniciodelareanimación.*Elequilibrioidealesutilizarelcorteenlonjasfinasparaformularunplaninicialycomenzarsureanimación.Mástarde,puedesutilizarchecklistsuotrosmétodosde“rebanajegrueso”pararealizardoblechequeo,yasívencertussesgos.• Lacomprensióndelaformaenquepiensas,tepuedehacerunmejormédico.• ¿Quéeslametacognición?Espensarsobrepensar.• ¿Quées“rebanarfino”ycómoafectaloquehacemos?¿Cómopodemosequilibrarlavelocidad

conlaseguridad?• Caso.Tienesunhombrede54añosquesepresentaconundoloropresivoenelpecho.Esteinició

1horaantesdelallegadaalserviciodeurgencia,yseirradiahaciaelbrazoderecho.Elpacienteseencuentradiaforéticoyvomitóunavez.Norefierehabertenidoepisodiospreviossimilaresdedolor.

• Esprobablequeyahayasdeterminadounaprobabilidadpretestdeinfartoalmiocardiouotracausaemergentededoloralpechoenestepaciente.Sinembargo,haymuchoshechosquenoconoces.Noconocessuhistorialmédicooantecedentesfamiliares.Nosabessifuma.Notienesningunainformaciónobjetivaacercadesuexamenfísico,electrocardiograma,análisisdelaboratoriooestudiosdeimagen.Tampocosabessihatenidounestudiocoronarioantes.Aunasi,tenemosunaideaacercadelaprobabilidaddeunacausaemergentededolorenelpechosinningunainformaciónadicional.

• ¿Quéesel“corteenrebanadasfinas”?Latomadedecisionesmédicasbasadasenevidencialimitada.EsteconceptofuepopularizadoporMalcolmGladwellensulibroBlink.Setratadetomarenseriojuiciosprecipitados.Hacesunplaninicial,inclusosinlatotalidaddelainformación.Porejemplo,unexpertoenarteeracapazdejuzgarlaautenticidaddeunaestatuadespuésdemirarlodurantesólounossegundos.

• Losaspectospositivosdecorteenrodajasfinas.Esmuyrápido,locualesimportanteenelserviciodeurgencias.Tepermitehacerunplaninicialencuestióndesegundosdelencuentroconelpacientesinesperaraquetodalainformaciónestédisponible.Amenudonossentimosfrustradosconotrosservicios,quequierentodalainformacióndisponibleantesdetomarunadecisióno Estotepermiteunarápidaformulacióndeprobabilidadpretestparamodificartu

pensamientoBayesiano.Laprobabilidadposterioralapruebadependeengranmedidadelaprobabilidadpreviaalapruebasegúnlaenfermedadexistente.Amenudo,necesitassabercómounciertoresultadodelaprueba,afectarátumanejoglobal,antesqueelresultadodelapruebaseencuentredisponible.

o Elcortefino,esamenudosorprendentementepreciso.Porlogeneralestáenlociertosobreeldiagnóstico,inclusoconinformaciónlimitada.Sinembargo,puedeconduciraerrores.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Losaspectosnegativosdelcorteenrodajasfinas.Puedeconducirasesgodeanclaje.Conelsesgo

deanclaje,teencuentrasdemasiadoreacioacambiartuopinióninicial,auncuandosepresenteunapruebamásparahacerlo.o Porejemplo,sitúpensastequeelpacienteenelescenarioanteriorestabateniendoun

ataquealcorazón,esposibledescontarmáspruebasqueconfirmenlocontrario.¿QuéocurresilosECGseriadosfueronnegativosylastroponinanodetectable?¿Quépasasielpacientetuvouncateterismonegativounasemanaantes?Éstosiríanencontradetuimpresióninicial.

o ¿Quéhubierapasadosipensarasqueelpacientenoestabateniendounataquealcorazón?Esposibleignorarevidenciaqueapoyaunataquealcorazón,talescomocambiossutilesdesuelectrocardiogramabasal,losantecedentesfamiliaresdealtoriesgo,orelativosaloselementosdesuhistoria,comodiaforesisovómitos.Siignorasestainformación,esposibleincluirfalsamenteaestepacienteenunacohortedebajoriesgoymanejarlodeformainapropiada.

o El“corteenrodajasdelgadas”puedenconducirteaunafaltadeconsideracióndealternativas.¿Considerasteotrascausasdedolorenelpechocomoladisecciónaórtica,emboliapulmonar,roturaesofágicaoneumotóraxatensión?Elcorteenrodajasfinasavecesnosllevaabuscarlaprimeracosaquenosvienealamente,sinconsideraralternativas.

o El“rebanarfino”essusceptiblealsesgodeconfirmación,dondemásinformaciónseutilizaparaapoyarlaideainicial.Sipensastequeelpacienteestabateniendounataquealcorazón,esposiblevertodalainformacióncomplementariaalaluzdeestasuposición,menospreciandocosasquedisminuyanesaprobabilidad.Estotambiénseconocecomoelcierretempranooanclajetemprano.

o Rebanarfinorequiereexperiencia.Losresidentesymédicosjóvenesdebentenerespecialcuidado.Losprimerosaprendicespuedenserengañadosporelcorteenrebanadasfinas.Senecesitaexperienciaclínicaparautilizarestemétodo.

o Elcorteenrodajasfinaspuededarlugaraprejuicios.Esposiblequetengasesgosinconscientescontralospacientesenfuncióndesuedad,sexooclasesocioeconómica.Estascreenciaspuedeninfluirentucorteenrodajasfinasyhacerquelostratesinjustamente.Pocosadmitendardiferentescantidadesdemedicamentoparaeldolor,basadosenlarazaolaedad,peroestasituaciónnoesinfrecuente.Sipermitesqueelcorteenrebanadasfinassehagacargodeturazonamientoconsciente,puedesestarextremadamentepropensoaestossesgos.

• ¿Quéeslocontrariodecorteenrodajasfinas?“Elcorteenrodajasgruesas”analizacuidadosaysistemáticamentelasituación.Estoesdesconfiardeformaintencionadadetuintuicióny“noircontutripa”oprimerpensamiento.Lamejorrepresentacióndeesto,loencontramosenellibro“TheChecklistofManifesto”.EstetextofueescritoporelcirujanoAtulGawandeen2009.Sediscuteelusodelistasdechequeo,parareducirloserroresenlamedicinayotroscampos.Describiócomounalistadechequeo,consólounospocoselementos,disminuyelascomplicacionesquirúrgicas.

• El“rebanargrueso”resideenlainformaciónsutilyenlaevidencia.¿Cuálessonlosdetallesdelahistoriadelafamilia?¿Quéestabahaciendocuandocomenzóeldolor?Loquehizoqueeldolormejoraraoempeorara?Pensandoenelcaso,podríaaumentartusospechadedisecciónaórticao

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emboliapulmonar.Elcorteenrodajasgruesas,teanimaaconsiderartodaslasopcionesynosóloloqueestáfácilmentedisponible.

• El“rebanargrueso”permitelaformulacióndesecuenciasdecomandosdeterminados,enpacientesquesonconsideradoscuidadosamenteconantelación.Estosscriptssoncómovasaacercarteaciertascategoríasdepacientes.Porejemplo,"Estoesloquehagoparacadatraumatismopenetranteinestableenelpecho.""Estossonnuestrosexámenesparacadapacientecondolortorácicodebajoriesgo.""Estoesloquepreparocadavezantesdecadaintubación."o Estassecuenciasoprácticasderutina,tepermitenconsiderarcuidadosamentelamejoridea,

inclusoantesdelencuentroconelpaciente.• ¿Cuálessonlosaspectosnegativosde“corteenrodajasgruesas”?

o Estodemoramás.Notenemosmuchotiempodesobraenelserviciodeurgencias.Aveces,notienestiempoparasentarteypensarenlasituación.Puededificultartucapacidadparainiciarunplaninicial,mientrasrecopilastodalainformación.Sitúesperasareunirtodalainformaciónantesdeidearunplandeabordajedelpaciente,estenoestarásiendoactivamenteresucitado.Estotomamuchotiempoparalamayoríadelospacientes.Sipensamosennuestraprácticadiaria,eldiagnósticoytratamiento,amenudoocurrenalmismotiempomientrasseestáreuniendolainformación.

o Losenfoquesformulados,algoritmos,puedenserlimitados.Porejemplo,ACLSyATLSsonprotocolosbasadosenelpensamientodecortegrueso.Sinembargo,losexpertosentraumaamenudosedesempeñanmejordeformaindependientequealseguirciegamenteATLS.Puedenintroducirsutilesmaticesocambiarymejorarelmanejo,apesardelasrecomendacionesdelasguíasdeATLS.LasrecomendacionesdeACLSpuedeserapropiadasenciertascircunstancias.Elbueninstintonodebeserignoradoporcompleto.Esnecesarioencontrarunequilibrioentrelasdirectricesbasadasenlaevidenciaylaexperiencia.

• ¿Cómopodemoscombinarestasdosformasdepensar?Estoseilustramejorenellibro“Thinking,FastandSlow”,publicadoen2011porDanielKahneman.Enestetexto,sepresentódossistemasdepensamientoqueestánestrechamenterelacionadosconelcorteenrodajasfinasygruesas.o Sistema1esrápido,instintivoyemocional.Estoessimilararebanardelgado.Secontrolala

mayorpartedenuestratomadedecisionessinqueseamosplenamenteconscientesdeello.Estosíintroducesesgosinconscientes,peroamenudoescorrecto.

o Sistema2eslento,deliberadoylógico.Esteeselconocimientoylalógicadepensamientobasadoenlaevidencia.Incluyetodoloquepuedasaprenderdeunaconferenciaolibrosdetexto.Estoesmássimilaralsistemadecortederebanadasgruesas..

o Haydiferenciassutilesdecorteenrodajasfinasycorteenrodajasgruesas.Elsistema1puedesermásrápidoqueelcorteenrebanadasfinas.Sistema2puedeimplicaralgunasformasdecorteenrodajasfinas.

• ¿Cuáleslacombinaciónideal?Utilizaelcorteenrebanadasfinasparaformularunplaninicialycomenzartureanimación.Andacontuinstinto.Mástarde,cuandoeltiempolopermita,efectúalistasdechequeoyotrasformasde“rebanadagruesa”pensandoenrevisardosveces,parairencontradetusprejuicios.Antesdedespachaatupacientecondolorenelpecho,revisaatravésdeunalistadechequeo,paraasíasegurar,quetodoestécuidadosamenteconsiderado.Revisalosresultadosdelaboratoriosylosestudiosdeimagenporúltimavez.¿Realmentemirastedecerca

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elECGosimplementeechasteunvistazoaélparaasegurartedequenoeraunSTEMI?Estoayudaaevitarsesgosdeanclaje.

• ScottWeingartserefirióaestorecientementeensupodcastEMCRIT.Formasecuenciasdecomandosdetuspacientes,encontextodepreparteparaenfrentarlosenunescenarioreal.Estoayudaaconvertirelsistemadeentrenada1,paraluegopensarenprácticasbasadasenlaevidencia,quetienenpartesclavesdelsistemadepensamiento2.sintomarteuntiempoexcesivoparaello.Porejemplo,saberquémedicamentosvasapediryquépruebasllevarásacaboantesdequetengasunpacienteconestatusepiléptico.¿VasapedirunalíneaIVointerósea?.Compruebaelazúcarenlasangreinmediatamente.Tusprimerosfármacosprobablementeseránlorazepam,fosfenitoínaylevetiracetam.Saberestodeantemano,incluyendolasdosis.

• Alpensardeantemano,sepuedentomarlasmejorespartesdeambosmundos.Puedestomarlavelocidaddelcorteenrodajasfinasylaseguridadyelpensamientológicodelcorteenrodajasgruesas.

• Tencuidadoconloserroresdecorteenrodajasfinas.Utilizalaslistasdechequeo,cuidadosamenterealizadas,paracomprobartucorteenrodajasfinas.Formulaplanesdetrabajoparatupráctica,segúntuentorno.Planificaelfuturo,paraaquellassituacionesqueteasustenmás.

AnnalsofEMDr.PaulJhun,Dr.AndyGrock&Dr.JeffLapoint*Lospacientesconconsumocrónicodealcoholpuedenestarenriesgodemúltiplesdeficienciasdevitaminas.*LadeficienciadevitaminaApuedepresentarseconcegueranocturnaycaídasfrecuentes.*LospacientescondeficienciasdevitaminaB1otiamina,raraveztienenlatríadaclásicadeataxia,oftalmoplejíayconfusión.Debestenerunaltogradodesospechaenpacientesquepermanecenatáxicos,apesardeestarsobrios,oqueclínicamentetienensignosneurológicossutiles,comonistagmooptosis.*LosalcohólicospuedenexperimentarPelagraodeficienciadevitaminaB3condiarrea,dermatitisydemencia.• Caso#1.Unhombrede45añosdeedadconunhistorialmédicodeesquizofrenia,sepresentaen

elserviciodeurgenciasconsíntomasvagos.Debilidad,fatigaysangradodelasencías.Sussíntomassedesarrollarongradualmenteluegodequetenerdificultadmotora,despuésdeunacaída,ocurridacincosemanasantes.Negódrogasilegalesomedicamentosrecetados.Enelexamen,estabaligeramentetaquicárdico,deshidratadoycaquéctico.Teníasangradodelasencías,asícomomúltiplespápulashiperqueratósicasperifolicularesyzonadehemorragia.¿Diagnóstico?Escorbuto.

• Elescorbutodebidoadesnutriciónsepuedeverenlospaísesendesarrollo.Ladesnutriciónylasdeficienciasdevitaminassonmáscomunesdeloquepiensas,enlospacientescondependenciadealcoholcrónico.Unestudiosobrepacientesfallecidoscondependenciadealcoholcrónico,se

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encontróencefalopatíadeWernickeenel59%.Otroestudiorevelóqueeldiagnósticoclínicosepierdeenel80-90%deestospacientes.

• Caso#2.Unanciano,bebedorcrónicodiario,sepresentaenelserviciodeurgenciasdespuésdeunacaída.Élnosabesiperdiólaconciencia,osituvotraumacraneano.Dicequetropezóconunobjetodesconocido.LaTCdecabezaesnegativo.Despuésdeencontrarsesobrioelpaciente,sedeclaraestableparaelalta.Vuelvemástarde,duranteesanochedespuésdecaersobreotroobjetodesconocido.Unahistoriamásafondoreveladisminucióndelavisiónnocturna.o ¿Diagnóstico?DeficienciadevitaminaA.o Elhígadocontieneel90%delasreservasdevitaminaAdelcuerpoylosecreta,segúnsea

necesario.Enelalcoholismocrónico,ladisminucióndeingestanutricional,asícomodescomposiciónaceleradadelavitaminaAdebidoaetanol,conduceanivelesbajosdevitaminaAydisminucióndelavisiónnocturna.Lospacientespuedenexperimentarinclusolaceguera.

o Elpacientecirrótico,dependientedelalcoholyatienemayorriesgodecaídasydehematomassubdurales.DeficienciadevitaminaApuedeconduciraunadisminucióndelavisiónnocturna.

o LaadministracióndevitaminaAaunpacientequeactivamenteabusadelalcoholpuedeconduciratoxicidadhepáticainducidaporvitaminaA.LavitaminaAesunadelaspocasvitaminasoralesquepuedenconduciraunatoxicidadsignificativa,perolasdosisquedamosaestospacientessonbajas.

o Eltratamientotardamuchotiempo.Lasguíasrecomiendan100.000unidadesIMdevitaminaAaldíadurantetresdías,seguidosde50.000unidadesIMunavezaldíadurante14díasylasuplementaciónoralde10.000-20.000unidadesVOdiariamentedurantedosmeses.Manifestacionesgravesrequeriríanunamayordosificación.

• Caso#3.Unbebedordurodiariode56añosdeedad,sepresentaenelserviciodeurgenciasconalteracióndelestadomental.Enelexamen,seencuentraatáxicoyconfuso,ysecreequeesdebidoalaintoxicación.Suexamenfísicomuestraparálisisderectolateralbilaterales.SuTCdecerebronº22,nomuestranadaespecial.Suestadomentalnomejora,apesardehorasdeobservaciónenelserviciodeurgenciaso ¿Diagnóstico?Todossabemoséste;eldéficitdetiaminam,ovitaminaB1,sepresentacomo

EncefalopatíadeWernicke.o LamnemotecniaWACO(delinglésWernicke’sAtaxiaConfusionOphthalmoplegia)sóloestá

presenteenunterciodeloscasos.Laoftalmoplejiapuedepresentarparálisisdelamirada,nistagmoounasutilptosis.

o Tenerunaltogradodesospecha.Elescenarioclásicoescuandointentasdespacharaunpacientequedeberíasersobrioporlashorasdeobservación,peroquenopuedehacermarchaentándem.

o Unadosisde100mgIVnoessuficiente.ElRoyalCollegeofPhysiciansrecomiendaensusguías,dosisdetiaminade500mgIVcada8horasdurantealmenostresdías,seguidodelasuplementaciónoral.Latiaminaporvíaoralseabsorbemalenlosestadosalcohólicos.Estospacientesnodebenvolveracasa.

o NonecesitasdardeformarutinariadosisdecargadeTiaminaatodopacienteintoxicadoporalcohol.

o Puedeserdifícildarsuficientedextrosa.Lossuplementosalimenticiospuedenproporcionarmáscalorías.LaD5½NSnoesmuchaglucosa.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Caso#4.Unamujerde43años,bienconocidaenelserviciodeurgenciasporabusodealcohol

crónico,sepresenta,luegodequeunbuensamaritanollamaraaunaambulanciapor"comportamientoanormal".Lahistoriaesdifícil,yaqueellaestáhaciendograndiosasafirmaciones,yendoyviniendoporelpasilloyamenazandoalosmiembrosdelpersonal.Enelexamen,seapreciaunaerupcióncutáneaenlacarayotrasáreasexpuestasalsol.o ¿Diagnóstico?DeficienciadevitaminaB3.o LadeficienciadevitaminaB3(niacina),tambiénconocidocomoPelagra,sepresenta

clásicamenteconlas3D’s(diarrea,dermatitisydemencia).HayunaversiónrelacionadosconelalcoholdelaPelagraqueespeor.Estosepuedepresentarconalteracióndelestadomentalyerupcióncutáneapigmentadadeáreasexpuestasalaluzsolar.Lospacientespuedentenerunalenguadecolorrojobrillante,diarrea,pérdidadememoriaydesorientación.

o Estoesfrecuentementeconfundidoconabstinenciadealcohólica.Unestudiorealizadoen1981,20de74(27%)pacientesdependientesdelalcoholcrónicosquemurieronenunhospitalteníancaracterísticasneuropatológicasdePelagra.§ Ishii,Netal.Pellagraamongchronicalcoholics:clinicalandpathologicalstudyof20

necropsycases.Journalofneurology,neurosurgeryandpsychiatry.1981:44(3):209-215.o ElreemplazodevitaminaB1,B6yB12puedeagravarodesencadenarunaencefalopatíapor

Pelagraalcohólica.o EltratamientoconsisteenNiacinamidaporvíaoralcada6horashastalaresolucióndelos

principalessignosysíntomas(amenudovariosdías),seguidode50mgcada8-12horashastaquelaslesionescutáneascuren.

• Escorbuto.o Lospacientescrónicosodependientesdelalcoholtienenunmayorriesgodedeficienciade

vitaminaCsecundariaalaingestanutricionallimitada.o Estospacientessuelenpresentarfatigageneralizada,malacicatrizacióndeheridasyaumento

deprocesoshemorrágicos,quepuedevariardesdepetequiasyequimosisahemorragiasperifoliculares,deencíasohemartrosis.

o EltratamientoeslaadministracióndesuplementosdevitaminaC.Elcuerponopuedeabsorberdosismayoresde1g.Ladosisrecomendadavaríaentre200mgy1000mgaldía.Haycasosderecuperacióncompletacondosistanbajascomo6,5mgpordía.

• Mnemotecnias.o "NopuedesobtenerunaAsinosepuedever."(Pregunteporcegueranocturna,quese

encuentraenladeficienciadevitaminaA).o "Nosea1(B1)WACO"(DeWernicke=ataxia,confusión,oftalmoplejía).o "¿3díasde"quemaduradesolenunpacientequesecree3personas?"(Recuerdalas3D'sde

ladeficienciadevitaminaB3:diarrea,dermatitisydemencia).o "Sivessangrado('C'fonéticamentedelinglés“see”),comopetequias,equimosis,sangradode

lasencíasohemorragiaperifolicular,pensarenvitaminaC."• Volviendoalcaso.LosnivelesdevitaminaCdelapacienteeraindetectables.Recibió500mgIV

vitaminaCdurantedosdíasyluego500mgVOaldíaduranteunasemanaconunamejoríasignificativaenlossíntomasyelexamenfísico.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase1Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*LaecografíaBedsideenelserviciodeurgenciastieneunaaltasensibilidadyespecificidadparadetectareldesprendimientoderetina.Jacobsen,Betal.Retrospectivereviewofocularpoint-of-careultrasoundfordetectionofretinaldetachment.WestJEmergMed.2016Mar;17(2):196-200.• Conclusión:Tepuedesvolvermuybuenoenpesquisardesprendimientoderetinacon

ultrasonido.• Esteesunestudioretrospectivoderesidentesyasistentescapacitadosenecografíaocular.Se

encontróunamuyaltasensibilidadyespecificidad(91%y96%)enlaevaluacióndeunpacienteconsospechadedesprendimientoderetina.

• Estoañadeunanuevaherramientaparanuestraevaluacióndelapérdidavisualnodolorosa.Eldiagnósticodiferencialdelapérdidadevisiónindoloraincluyehemorragiavítreaydesprendimientoderetina.Generalmenteevaluamosestospacientesconunacombinacióndeagudezavisual,campovisualyunexamendefondodeojo,peroamenudonoestamossegurosdeldiagnóstico.Esimportantesercapazdedetectarundesprendimientoderetinamacular.Puedeserdifícilobtenerunaevaluacióndeoftalmología,especialmenteenlaszonasrurales.

• Estudiosprevioshanestimadoquelasensibilidadyespecificidaddelultrasonidoparaeldesprendimientoderetinaencercade100%y90%.Estarevisiónretrospectivaeslamásgrandehastalafecha.SeincluyeronpacientescondiagnósticorealizadoatravésdeecoscopíaPOCUS,comparadoconelpatrónorodiagnóstico,efectuadoporlaconsultaoftalmológica.o 142pacientesteníanundiagnósticorealizadoconultrasonidoPOCUSenelserviciode

urgenciay109deestospacientesteníanundiagnósticorealizadoporoftalmología.o Delos109pacientes,34teníanundesprendimientoderetina.o ElultrasonidoBedsideidentificó31delos34pacientescondesprendimientoderetinade

formacorrecta,yademásfuecapazdedescartar72delos75sindesprendimientoderetina.• Estefueunestudioretrospectivo,porloquenoestamoshabilitadosparadeterminarcómo

estocambióelmanejodeestospacientesosiafectólaprobabilidadpretestdelaenfermedad.• Estonoesunsustitutodeunoftalmólogo,sinounaherramientaquenosayudaaexaminarun

áreadifícil.Sisevaautilizar,debesaprenderahacerlocorrectamente.Esbastantefácildeverconultrasonido.Algunosdenuestroscolegasoftalmólogosestánempezandoapreguntarporestatécnica.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase2Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchineMD*Lospacientesadultosconlesionesdecodoquesoncapacesdeextendertotalmente,efectuarflexión,pronaciónysupinación,espocoprobablequetenganfractura.*Unrangocompletodemovimientosedescribecomoextensiónde180grados,flexiónporlomenosa90gradosy180gradosdesupinaciónypronación,mientraselcodoseencuentraflexionadoa90grados.*Lasensibilidaddelexamendecuatromanerasfue99%.*Estareglapuedesermenosprecisaenpacientespediátricos.Vinson,DRetal.Performanceofthe4-wayrangeofmotiontestforradiographicinjuriesafterbluntelbowtrauma.AJEM34(2016)235-239.• Conclusión:siunpacienteconsospechadelesiónenelcodoesplenamentecapazdeflexionary

extender,yademásesposiblelapronaciónysupinación,espocoprobablequetengaunafractura.

• Laslesionesdelcodosonunaconsultarelativamentecomún,perolosrayosXsonamenudonegativos(alrededordel66-75%deltiempo).Unaregladedecisiónclínicapodríapotencialmenteahorraralgoderadiografías.Eltrabajopreviohasugeridoqueelrangodemovimiento(definidocomoextensiónde180grados,laflexióndealmenos90gradosy180gradosdesupinación/pronación,mientrasqueelcodoestáflexionadoa90grados)esbastantebuenoparadescartarlafracturayobviandolanecesidaddetomarimágenes.

• ¿Quéhicieronenesteestudio?SerealizóunavalidaciónprospectivadelaPruebaderangodemovimientosde4vías.ElestudioserealizóendosdepartamentosdeemergenciadeKaiserenSacramentoyUCDavis.Cualquierpacientedemásde5añosdeedadqueconsultabapordolorenelcodo,enelcualelequipomédicotratanteconsideraraunaradiografía,cumplíacriteriosdeinclusión.Seexcluyeronalospacientesconparálisis,lesionesneurovascularesyalteracióndelestadomentalo ElmédicodeurgenciasdocumentabaloshallazgosenlaPruebadeRangode4movimientos,

antesdelaimagen.LospacientesrecibieronluegounaRadiografíade3proyeccioneso Elobjetivoprincipalfueencontrarsignosradiográficosdefractura.Elobjetivosecundario

fueronfracturasquerequirieroncirugía.o 251pacientesfueronincluidos.39%teníanunafractura.LasensibilidaddeLaPruebadeRango

de4movimientosfuede99%.o Elúnicopacienteenelcualseerró,fueunniñode7años,queconsultódespuésdevarios

tropiezosycaídas,ysepresentóconunrangonormaldemovimiento,peroenlaradiografíasevisualizabaunafracturasupracondíleadesplazada.Estosemanejóconunyesodurante4semanas.

o Nohubofallosdepacientesquerequirieronresoluciónquirúrgica.o Laespecificidadfuedel60%.Estoesmuyaltoparaestetipodeayudadedecisiónclínica.Las

reglasdetobillodeOttawasedicequeson99%desensibilidadconsóloel20-35%deespecificidad.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

o Existeciertapreocupacióndequeestareglapuedesermenosprecisaenpacientespediátricos.

• ¿Quésignificaesto?Tenerelrangodemovimientoenelcodobásicamentedescartafracturadecodoenadultos.Estenoeselprimerestudioendemostrarestoyesmásprobablementeprecisa.

PaperChase3Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*Laadministracióndemidazolamderutinaantesdelainsercióndeltubonasogástricopuededisminuireldolordelospacientes.*Laterminaciónanticipadadelestudio(despuésdequesólo23pacientesfueronincluidos)hacequeseadifícildeterminarlatasadeeventosadversos.Manning,CTetal.DoesroutinemidazolamadministrationpriortonasogastrictubeinsertionintheEmergencyDepartmentdecreasepatients’pain?(apilotstudy).AcadEmergMed.2016Mar16• Conclusión:losmédicosenesteestudiocreyeronquefuncionabatanbienqueempezarona

romperelprotocoloynofueroncapacesdereclutarlacantidaddepacientessuficientes.• AunqueyanosecolocantubosNGcontantafrecuenciaenelserviciodeurgenciascomoenel

pasado,estossehanvaloradoconstantementeentrelosprocedimientosmásdolorososquehacemosalospacientes.Tratamoslidocaínaolidocaínanebulizada,perolosprocedimientosdesedaciónparecíanunexceso.Losautoresdeesteestudioproponenelusode2mgdemidazolamIVantesdecolocarlasondanasogástrica.

• Estefueunensayodobleciego,aleatorizadoycontroladoconplacebocomparandomidazolamenpacientesquerecibierontubosNG.Elresultadoprimariofuelapercepciónsubjetivadedolorenunaescalaanalógicavisual.Esteestudiofuemuybienhecho.Seteníaprevistoinscribira200pacientes.Pordesgraciasedetuvierondespuésde23.o 10pacientesrecibieronmidazolamy13recibieronplacebo.Losmédicoslocalespensabanque

ladiferenciaeratanevidentequenoqueríancontinuarelestudioenlospacientesquerecibieronplaceboyderiesgo.

o Aunqueestopuedehabersidobuenoparalospacientes,esmaloparaelvalorcientíficodelpaper.Elestudioesdemuypocopoderestadísticoparadetectarcualquierdiferenciaocomplicaciones.

• ¿Quéencontraron?EllosencontraronunadiferenciamediadedolorenlaEscalaVisualAnáloga(VAS)de31mm,queessustancial.Unvalorde13,generalmenteseconsideraunadiferenciaclínicamentesignificativa.

• Losautoreshicieronfuertesconclusiones,peroenrealidad,sólo10pacientesfueronpre-medicados.Senecesitanalmenos100paraevaluarlosbeneficiosfrentealosriesgos.

• Tienesentidoyesunabuenaidea.Sinembargo,basándoseenestosdatossolamente,sepodríaconsiderarcomoplanBoseríaposibleutilizarloenpacientesseleccionados.Simplementenosabemoslatasadecomplicaciones.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase4Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*REBOAseasocióamayormortalidadenunestudiopareadodepacientesseveramentelesionadoscontraumadetorso.*Aunquehuboalgunaslimitacionesenesteestudio,sesugierequeelREBOAesmenosefectivodeloquepensábamos.Inoue,Jetal.Resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaortamightbedangerousinpatientswithseveretorsotrauma:apropensityscoreanalysis.JTraumaAcuteCareSurg.2016Apr;80(4):559-67.• Conclusión:aunqueelREBOAesmuypopularactualmente,puedeserquenomejorelascosas

sinoqueinclusolasempeore.• Enesteestudiopareadodepacientesconlesionesseverascontraumadetorso,elREBOAse

asocióconunamayormortalidad.• AunqueelREBOAaestadorondandohacemediosiglo,suusoreciensehavueltomasrelevante.

Laideaesponeruncatétersobreelsitiodesangradoenpacientesenshockhemorrágico.Sepiensaqueestoseríamasútilenpacientesconlesionesabdominalesopélvicasqueestáncercanosalparo(peri-paro).EnJapón,desde1990,hasidoutilizadodemaneramasrutinariaenpacientesseveramentelesionadoscontraumadetorso.Sinembargo,nadiesabesiesefectivo,dadoquenohayensayosclínicosrandomizadosyhayescasosestudioscientíficos.o Lamayoríadelaliteraturacorrespondeareportedecasososeriesdecasos.Algunosdelos

estudios,pequeñosyrecientes,enEstadosUnidosmuestranresultadosincreíblesafavordelREBOA.

• ¿Quéhicieron?EsteesunestudiojaponésretrospectivoqueintentacorregirelsesgodeseleccióndelospacientesquerecibenREBOAusandopropensityscorematching.Usaronlabasededatosdetraumajaponés,unregistronacionalsimilaralregistrodeEstadosUnidos.Apartirdedatosobservacionalesseobtuvieron625pacientesquerecibireronREBOAy625pacientsquenorecibieronREBOA.o "Propensityscorematching"esunmétodoparadisminuirelsesgodeseleccióndetal

maneraqueseconsideralaposibilidaddequelospacientesquerecibieronREBOAdiferíandelosquenorecibieronREBOAdeunamanerasistemática.Aunqueestoreducedealgunamaneraelsesgodeselecciónnoloeliminaporcompleto.

o Eloutcomeprimariofuemortalidadenambosgrupos.• ¿Quéfueloqueencontraron?

o 625pacientesconysinREBOA.Estospacienteseranobviamentesimilaresensuscaracterísticas.LamortalidadfuemayorenelgrupoconREBOA(61%versus45%).Estodaunadiferenciaabsolutade16.5%ounnúmeronecesarioparahacerdañode6(NNH:6).

o LamortalidadeneldepartamentodeemergenciasfuemayorparaelgrupoREBOA.o Usaronotratécnicaestadísticaparaintentartenerencuentaotrosfactoresconfundentesy

tuvieronresultadossimilares.o REBOAfuesiempreasociadoamayormortalidad.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• ¿Quésignificaesto?Haymuchosproblemasconesteestudio.Aunqueusarontécnicas

estadísticassofisticadas,hayconfrecuenciafactoresconfundentesnocontabilizables.Sinembargo,estorepresentalamejorevidenciadisponible,ysugierequeelREBOAesmenosefectivodeloquesolíamospensar.

PaperChase5Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*LaRNMfuemejorqueelultrasonidoparadescartarapendicitiscuandoelapéndicenofuevisualizado,peronohabíanotrossignosdeapendicitis.*Losalgoritmosquepartenconultrasonidosonrazonables,peronecesitasobtenerimágenesadicionalesuobservaralpacientesinoveselapéndice.Kearl,YL,etal.Accuracyofmagneticresonanceimagingandultrasoundforappendicitisindiagnosticandnondiagnosticstudies.AcadEmergMed.2016Feb;23(2):179-85.• Conclusión:LaRNMfuemejorqueelultrasonidoparadescartarapendicitiscuandoelapéndice

nofuevisualizadoynohabíanotrossignosdeapendicitis.• Variosestudiospreviosbuscandomodalidadesdiagnósticasencontraronqueelultrasonidoes

buenoyestámejorandoamedidaquelosoperadoresgananexperiencia.LaRNMesprobablementemejorqueelutlrasonido.¿Quéhacessinolograsvisualizarelapéndice?

• EstefueunestudioretrospectivorealizadoenLAC+USCeincluyóniñosentre3y21añosidentificadosporelregistromédicoelectrónicocomopacientesconapendicitisdescartadaconultrasonido,RNMoambas.

• Seincluyeron589,yserealizóseguimientode526• ¿Quéencontraron?

o Enpacientesconapéndicenormalenelultrasonido,1de87teníaapendicitis.o EnpacientesconapéndicenormalenRNM,2de68teníanapendicitis.o Enelgrupodeinterésenelquelaapéndicenofuevisualizadoperoquenohubosignos

secundariosdeapendicitisenelultrasonido,23de267teníanapendicitis.o Enelgrupodeinterésenqueelapéndicenofuevisualizadaperoquenohubosignos

secundariosdeapendicitisenlaRNM,0de31tuvieronapendicitis.• ¿Cómointerpretamosestainformación?Huboalgunosfalsosnegativos.Estofuemuchomasalto

conultrasonidoqueconRNM.o LosalgoritmosquepartenconUltrasonidotienensentido,perosinovisualizaselapéndice,

debescontinuarelestudioconunaRNM,TACuobservandoalpaciente,aunqueelrestodelestudioseanormal.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9HiponatremiaydeportesDr.RobOrmanyDr.JohnAnderson*Lahiponatremiapuedeocurririncluso24horasdespuésdelevento.*Lamayoríadelasbebidasdeportivassonhipotónicasylarehidrataciónagresivaconellaspuedeempeorarlahiponatremia.*Lasoluciónsalinanormalsobrecargaráalriñónconagualibreyelsodiocaerádespués.Usasolucioneshipertónicas,oralesointravenosas.• ¿Quetanprevalentessonlosproblemasdelsodioduranteloseventosdeportivos?Es

sorprendentementecomúnendeportesderesistencia.Existendosformas:asintomáticaysintomática.Loscasosasintomáticospuedenllegara50%dependiendodeldeporteoelevento.Laincidenciadecasossintomáticosvariaentre1y20-40%.Lospacientesnosonsiempredeportistasderesistencia.PodemosencontrarhiponatremiaenlosescaladoresdelGranCañón.Unestudioencontróque16%delosescaladoresquebuscanatenciónmédicatienenhiponatremiasintomática.Estoshanmuerto.Futbolistas,personalmilitar,promesasdefraternidades,practicantesdeyogahansidoafectados.

• ¿Cómopuedeshacereldiagnóstico?Puedeserundesafío.Algunosdelossíntomasnosonespecíficos,especialmenteencasosmoderados.o Lospacientespuedenquejarsedesentirvértigo,mareosynáuseas.Puedenteneredemay

ganarpeso.o Loscasosmasseverospuedentenercefaleas,vómitos,síntomaspulmonares,estadomental

alterado,convulsionesycoma.Lospacientespuedenexperimentarel"phantomrunning"enqueelpacienteestáenreposoperosuspiernassemueveninvoluntariamente.

o Lamejorherramientadiagnósticaeselsodiosérico.Estoestácadavezmasdisponibleenelprehospitalario.

o Lahiponatremiapuedemanifestarseincluso24hrsdespuésdelevento.Luegodecompletarelevento,lospacientesaunpuedenteneragualibreentractodigestivoquepuedeabsorberseluegodequelasangrevuelvaairrigarelintestino.

• ¿Cuáleselmecanismodelahiponatremia?o EnlamayoríadeloscasosesunacombinaciónentreSIADHeintoxicaciónconagua.Losatletas

sonimpulsadosabebermuchaaguallevandoalasobrehidratación.o Larespuestanaturalalbeberaguaesponerenpeligrolasupresiónoestimularlasecreciónde

ADH.Elejerciciopuedeponerenpeligrolasupresióndeestodebidoaestímuloscomonáuseas,hipoglicemia,doloroliberacióndeADHinducidaporejercicio.Haygeneralmenteuncomponentegenéticoquepredisponeahiponatremia.

o Eventualmentelospacientesdesarrollanunestadohipervolémicooeuvolémicoconaumentodelagualibreydisminucióndelsodio.

o Lamayoríadelasbebidasdeportivassonhipotónicasylarehidrataciónagresivaconestaspuedeserdeletérea.Lahiponatremiahipovolémicaasociadaaejerciciohasidodescritaperoesmuchomenoscomún.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• ¿Comopuedeprevenirselahiponatremia?Beberaguasegúnsed.Nobebersegúnunesquema

específico.Elcuerpohumanopuedetolerarunadeshidrataciónmoderadasinreducirdemanerasignificativala"performance"deldeportista.Estoseaplicaparaelperíodopost-deporte.Algunosusarántabletasdeelectrolitos.Sinembargo,sibienestoshandemostradoenlentecereldesarrollodehiponatremia,nolaprevienensielpacienteestábebiendomucho.

• ¿Cómopuedestratarlahiponatremiaenlatiendamédicadelevento?o Elprimerpasoesreconocerlo,loquepuedeserdifícilyaquelossíntomaspuedenser

moderados.Tratadeevaluarlavolemiadelpaciente.Evalúaelpulsodereposo.o Algunascarrerastendránpesasensuspuestosdecontrol.Lagananciadepesonoestá

siemprepresente,perosiestádeberíaaumentartusospecha.o Algunossitiostendránlacapacidaddechequearelsodio.o Unavezquehazreconocidounahiponatremialevepuedesmanejarlaconfluidos

hipertónicosorales.Puedesdarlelasoluciónhipertónicaendovenosaabeberopuedespreparartupropiasolución.3-4cubitosdecaldopuedenmezclarseconunatazadeagua.Lospacientesnodeberíanvolveralacarrerahastaqueesténorinandoyasintomáticos.

o Sielpacienteesincapazdetolerarfluidosorales(porejemplo,pornauseas)debemanejarseconrestriccióndefluidos.Estoesunprocesomáslargoynecesitasestaratentoalavolemiadelpaciente.Tambiénpuedesponerunavíavenosayadministrarfluidoshipertónicosporesavía.

o ¿Porquénodarsoluciónsalinanormal?Estoempeoralascosas.Continuarásobrecargandolosriñonesconagualibreyelsodiocontinuarábajando.

o SielpacientetienesíntomasseverosenfócateenelABC.InstalaunaVíaVenosa(VV)yadministrasuerosalinohipertónico.Movilizaelpacientehaciaunlugardecuidadosdefinitivoslomasprontoposible.

o Aunqueelpacienteestemínimamentesintomático,puedesdarlesoluciónsalinahipertónica.Quizásdebasadministrarvariosbolos.¿Porqué?Estaesunacaídaagudadelsodioylacorrecciónagudanohademostradoproducirdañopordesmilienizaciónosmótica.Estaeslaprincipaldiferenciademanejoencomparaciónconpacientesconhiponatremiascrónicas.

o Debeshacerénfasisalosreanimadoresoparamédicosqueestospacientesnodebenrecibirsueroshipotónicos,isotónicosniRingerLactato.

• ¿Quepasasinotienescomochequearelsodio,peroelpacientetienesíntomasdehiponatremiasevera?Deberástratarempíricamente,yempezarapensarenlosdiferenciales.Chequealatemperaturabuscandohipertermiaohipotermia.Evalúaelestadodehidratacióndelpaciente.Consideraeltrauma.Chequealaglicemiasipuedes.Sielpacientetienehallazgosneurológicosqueparecenpotencialmentemortalessinotraexplicaciónadministrasuerohipertónico.o Sielpacientecolapsa,nonecesariamentetienesquetratarunahiponatremiasintomática.

Espocoprobablequesealacausadeuncolapso.• ¿Queniveldesodioespreocupante?Nohayunnúmeroparticular.Lospacientessintomáticos

deberíantratarse.• ¿Comopodríasmanejarestoenunhospital?Sielpacientetienecualquiersíntomaneurológico

deberíasertratadoagresivamente.Silossíntomassonleves,puedesdarsoluciónhipertónicasin

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

mayorpreocupación,tambiénpuedesrestringiraguaoadministrarsolucioneshipertónicasporboca.

• ¿Cuálesladosisdesuerohipertónicoautilizar?100ccdeNaCl3%.Puedesdarvariosbolos,especialmentesiestaconvulsionandootienensignosdeherniacióninminente.

• Bebersegúnsed.Considerasuplementarelectrolitoscontabletascomerciales.Vigilalagananciadepeso.

• ¿Quépuedenhacerlosdirectoresmédicos?Situereseldirectormédico,debesconocerlapoblacióndetupacientesyloseventosdealtoriesgo.Lospacientesconenfermedadesdebaseoatletasmenosexperimentadosestánenmayorriesgodehiponatremia.Incluyesoluciónhipertónicaysuplementaciónoralentukitmédico.Consideratenerexámenesenelsitiodelevento.Asegúratedequelosvoluntariosestánatentosalossignosysíntomasdelahiponatremia.Relaciónateconloshospitalesyserviciosdeemergenciacercanos.Educaalosdeportistasyasegúratedequetenganunahidrataciónapropiada.

TraumaenobesidadmórbidaDr.MizuhoSpangleryDr.KenjiInaba*Lamalposicióndeltuboeslacomplicaciónmáscomúndelainsercióndeltubopleural.Estopuedesermásprobableconpocailuminación,posicionamientoenemergenciayenpacientesobesosmórbidos.*Unabuenapreparaciónpuedeayudaradisminuirlascomplicaciones:adecuadailuminación,asistencia,instalaracolchadobajoeltejidoadiposo.*Incisionesmasgrandesenpacientesobesos,puedenmejorarlaschancesdeposicionamientocorrectodeltubo.• Lainstalacióndetubopleuralesunodelosprocedimientosmáscomuneseinvasivosrealizados

porelmédicodeemergencias.Sinembargo,tieneunaltoriesgodecomplicaciones;encuantoalatécnicaoinfecciosas.o Complicacionestécnicasincluyen:malposicióndeltubo,bloqueodeldrenaje,desplazamiento

deltubo,edemapulmonarpostexpansión,enfisemasubcutáneo,lesionesnerviosas,lesionescardíacas,vascularesoesofágicas,neumotóraxresidual,fístula,quilotorax,fístula,arritmiascardíacas,entreotras.

o Lascomplicacionesinfecciosassonmenoscomunes,yaquesomosbuenospreparandoeltórax.Sinembargo,puedenocurrir:empiema,celulitisdeparedtorácicaofasceitisnecrotizante.

o Lamalposicióndeltuboeslacomplicaciónmásfrecuente,particularmentecuandoseinsertaconinadecuadailuminaciónyensituacionesurgentes.

o Entenderlaanatomíadeltóraxescrítico.La"BritishThoracicSociety"recomiendaeltriángulodeseguridadcomoelsitioidealdeinserciónparadisminuirlasprobabilidadesdecomplicación.Estetriánguloseencuentraentreelbordeanteriordelmúsculolatissimusdorsi,elbordelateraldelpectoralmayor,yunalíneasuperioralnivelhorizonalalaalturadelpezón.Sinembargo,unestudioderesidentesjóvenesencontróque45%delostuboseran

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

posicionadosfueradeláreasegura.Elerrormáscomúnfuedecolocación,laquefuemuyabajo.

o Elposicionamientoquizásseaaúnmáscomplejoenpacientesobesosmórbidos.• Lapreparaciónesaúnmasimportanteenlospacientesobesos.

o Asegúratedequetengasbuenailuminación.Quizásnecesitesunalámparadecabezaenunpacienteobeso.

o Pideayuda.Puedeserdemuchaayudateneraalguienmasmanipulandoeltejidoblando,comolamamaenpacientesmujeres.Sitrabajasolo,asegúresedequeelbrazoestéabducidoen90ºyaseguradoenunatablaparabrazooMayostand.Eltejidomamariopuedeservendadoparamantenerlofueradelcampo.

o Lagrasaaxilarpuedeacumularseenelbordedelamesa.Puedesponerunrellenobajoelhombroparaaliviaresto.Unatoallaenrolladaounabolsadesoluciónsalinaenrolladaenalgosuavepuestaverticalmente.Laideaesobtenerunavistalomáscómodaposible.

o Dejeunáreavisibleampliapordebajodelospaños.Laideaesverelaxila,eltóraxhastalalíneamediayelmargencostal.Estoayudaráconelposicionamientodeltubo.Nodejeunpequeñocuadradovisible.

• Laincisiónenelpacienteobeso.Laubicacióndelaincisiónnoestanimportante.Laverdadesquepodemosacceder2-3costillasporarribayabajodeestasinproblemas.Sinembargo,lalongituddelaincisiónsiesimportante.Lospacientesmásobesosdeberíantenerunaincisiónmáslarga.o Senoshaenseñadoaevitarelpaqueteneurovasculardelascostillasinstalandoeldrenaje

porlapartesuperiordeestas.o Tradicionalmentesenoshaenseñadoainstalareldrenajeentreel4toy5toespacio

intercostal.Estonodeberíacambiarenlospacientesobesos,peropuedeserdifícildeidentificardadolafaltadepuntosdereferencia.Esmejorerrarponiéndoloenunlugarmáselevado.

o Unavezqueentraalacavidadintratorácicayseparalomúsculos,esimportanteponereldedodentrodelacavidadyasegurarsedequeestáenellugarcorrecto.Eltubopleuraldebeguiarsehaciaelápexcondirecciónposterior,similaralospacientesdelgados.Estopuedesermásdifícilporqueexisteaumentodeltejidoblando.Sitieneproblemaspuedeagrandarlaincisión.

o Eltamañodeltubopleuralessimilaraldelospacientesdelgados.Seaplicanlosprincipiosestándar.

o Unpacientequeestadespiertoyalertaycondoloresundistractorimportante.Consideraelusodesedantessistémicosasociadoamedicaciónparacontrollocaldeldolor.

• ¿Requiereelpacienterealmenteuntuboestándar?Algunosneumotóraxeinclusoalgunoshemotóraxpuedensertratadosconcatéterestipopigtail.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PrimerosAuxiliosDr.HowieMelyDr.MelHerbert*Alcompilarunbotiquíndeprimerosauxilios,consideraproblemasmédicospotencialmentecorregiblesquepuedasencontrar.• ¿Quéhayentubolsomédico?Meltieneunbotiquíndeprimerosauxiliosquellevaconsigo.Fue

influenciadoporelcurso"TacticalCombatCasualtyCare"(TCCC)yelestudiode"accesopúblicoaundesfibrilador".

• El"Estudiodeaccesopúblicoadesfibrilador"buscaáreasdondeesprobablequeocurraunparocardiaco.EllosinstalaronDesfibriladoresAutomáticosImplantables(DEAs)enlugaresdondeexistieraungrupopotencialdevoluntariosrespondedoresquetuvieranlahabilidadparaadministrarunadesfibrilaciónalpacienteenparodentrodelosprimeros3minutos.Seesperóqueloslugareselegidosparaelestudiofueranescenariodealmenosunparocardiacoextrahospitalarioduranteelperíododeestudio,tuvieranhistoriadealmenosunparocardiacoextrahospitalariopresenciado,oquetuvieranalmenos250adultosdealmenos50añospresentesalmenos16hrsaldía.

• ElTCCChizounanálisisdelasmuertesencombate.31%delospacientesmuertosenacciónteníanlesionesportraumapenetrantedecabeza.25%teníantraumadetorsoquirúrgicamenteincorregible.10%teníantraumapotencialmentecorregibleconcirugía.9%dequienesmurierontuvieronhemorragiasdeunalesióndeextremidad.5%teníanneumotóraxatensión.1%teníanunproblemamecánicoenlavíaaérea.

• Sicombinamosesto,nosdaunaideadequeesloquedebemosllevarennuestrobotiquíndeprimerosauxilios.¿Cualessonlasemergenciasqueprobablementeensegundosaminutospodemosintervenirlosuficientementerápidoparahacerunadiferencia?

• Meltieneunhijoconanafilaxiaalmaníporlotantounautoinyectordeepinefirinaescríticocomopartedesubotiquíndeprimerosauxilios.Algunosniñospuedentenerproblemasadrenalesyloscorticoidespodríanserpartedesubotiquíndeprimerosauxilios.

• Comomédicosdeemergencias,necesitamosconsiderarlosproblemasmédicosquesonpotencialmentecorregiblesyquepodríamosencontraros,ysihayalgoquepodamoscomprar.LaRCPporespectadoreshademostradosermuyefectivasoloconcompresiones.Nonecesitasmaterialextra.

• Melespartedeunwarrantentryteamysubotiquínlucesimilaralkitdetraumaycombate.Elllevauntorniquete.Tambiénvendajesisraelíesyagenteshemostáticos.Tienebisturísparahacerunatoracostomíacondedosiesnecesario.Tambiéntraevíasaéreasnasofaríngeas.

• Meltienecuatrohijos.Eltraumacontusodeextremidadesunapreocupación.PorestotienealgunasSAMsplintrolls.

• ¿MelllevaunDEAconél?Nousualmente,apesardequesíllevóunoaunareuniónfamiliaralaqueasistieronancianosenunáreaqueestabaalejadadeatenciónmédica.MelHerberttieneunDEAparalosencuentrosdesusniñosenelcampo.Aunquesabequeelparocardíacoesaltamenteimprobable,lohacesentirmejoreltenerlodisponible.

• Siquierestenersuministrosdeprimerosauxilios,miratuvidadíaadía.¿Quéeslomásprobablequepuedesencontrar?

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9ResucitaciónneonatalDr.MizuhoSpangler,Dra.IleneClaudius,Dr.SolBehar&Dra.CourtneyNicholas*Bebesconaspiraciónmeconialdeberíantratarsesimilaracualquierotrobebeconestimulación,succionandoyadministrandoventilacionesapresiónpositiva.Laintubaciónempíricayanoserecomienda.*Elclampeodelcordóndeberíaretrasarse30-60segundos,amenosqueelniñorequiereresucitacióninmediata.*Envezdeauscultaropalpar,sesugiereunECGde3derivadasesrecomendableparaevaluarfrecuenciacardíaca.*ParalosreciénnacidosdetérminoserecomiendalaresucitaciónconFiO2al21%(airedelahabitación)paralosdepretérminoserecomiendaFiO2al21-30%.• LaAHAhapublicadonuevasguíasactualizandolasdel2010.

o Parte13:ResucitaciónNeonatal:2015AmericanHeartAssociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Pediatrics.2015Nov;136Suppl2:S196-218.

• ¿Quéhacambiado?o Lasrecomendacionesrespectoalaaspiraciónmeconialhancambiado.Anteriormentese

recomendabanoestimularbebesdeprimidosconmeconio,sinointubarprecozmenteyaspirartodoelmeconioposible.Lasnuevasguíasrecomiendantrataraestosbebesdemanerasimilaracualquierotro,conestimulación,succiónyventilaciónapresiónpositivasiserequiere,sinintubarinmediatamente.Intubacióninmediatasecreequeretrasaríaeltiempodeinicioderesucitaciónydeaplicacióndeventilaciónapresiónpositiva.Tambiénaumentaríaelriesgodetraumasecundarioalprocedimiento.

o Siestásrealmentepreocupadoporlaobstruccióndelavíaaéreasecundarioameconiouotracausa,enfrentaalpacientecomounbebenormal.Sinecesitasintubaralpaciente,hazlo.Sisientesquenoestasobteniendomovimientosadecuadosatravésdeltuboendotraqueal,quizásseanecesariosuccionar.

• Ellosrecomiendanesperar30-60segundosomasparaclampearelcordón,amenosqueelniñorequieraresucitacióninmediata.Muchosestudioshandemostradobeneficioderetrasarelclampeodelcordónenlapoblacióndeniñosprematuros.Secreequedisminuiríalatasadehemorragiainraventricular,requerimientodetransfusióndesangre,ymejoríadelapresiónarterial.Sinembargo,estosestudiosserealizaronenbebesquenorequirieronresucitación.Puedeaumentarelriesgodehiperbilirubinemiaynecesidaddefototerapia.Sielniñorequiereresucitación,clampeaycortaelcordóninmediatamenteytransportaelbebealcalefactorparainiciarlasmaniobrasderesucitación.o Cuandounniñonaceprecipitadamenteeneldepartamentodeemergencia,necesitamos

considerar3cosas.1)¿Esunbebedetérmino?2)¿Tienebuentono?3)¿Estárespirandoollorando?Silarespuestaparaestastresessí,consideraretrasarelclampeodelcordónyentregaelbebealamadreparaelcontactopielconpielmientrasmantienesalbebesecoytibio.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

o Sielbebenoesdetérmino,notienebuentono,onolloranirespira,cortaelcordónycomienzalaresucitación.Llevaalbebeauncalentadorradiante.Secayestimulaalbebe.Hazloquepuedasparamantenerlocaliente,inclusosiesosignificameterloenunabolsadeplásticodelcuellohaciaabajo.Tuobjetivoesunatemperaturacorporalde36.5º-37.5º.Succionalaorofaringe.Puedeutilizarunbulbodesucciónmanual.Sivezmeconio,nonecesitasintubarempíricamentealbebe.Ventílaloyoxigénalomientrasseanecesario.

• Existemayoratenciónenlatemperaturadelbebe.Latemperaturarecomendadaesentre36.5-37.5gradosCelsius.Documentalatemperaturaymanténalosbebesenelrangodenormotermia.DLahipotermiaseaasociadoconmayorriesgodehemorragiaintraventricular,eventosrespiratorios,hipoglicemiaysepsisdeiniciotardío.Recuerdaencenderelcalefactoryelmonitor.Colocalaetiquetasobreelhígado,queeselórganomásgrande,yproporcionalalecturadetemperaturamásconsistente.Paraprematurosserecomiendan:bolsasplásticasdepoliuretanoycalefactoresquímicos.

• ¿Cuandodeberíaenfriarseunbebe?¿Estáspreocupadodequeelbebetengadañohipóxico?.Enpartosprecipitados,comounbebenacidoenunbaño,queesresucitadorápidamenteprobablementeirábien.Sielbebeestaprobablementesufriendounaencefalopatíahipóxicoisquémica,debesconsiderarprotocolodehipotermia.

• Mientrasprogresalaresucitación,fíjateenlos3signosvitales:frecuenciacardíaca,frecuenciarespiratoria,saturacióndeoxígeno.o Nosomosbuenosparadeterminarlafrecuenciacardíaca,porestoserecomiendaunECGde

3derivadas.Lafrecuenciacardíacaeselindicadordeefectividadderesucitaciónmásimportante.Laoximetríadepulsonoesunbuenindicadordelafrecuenciacardíacaenlosprimerosminutosdevida,losestudioshandemostradoquelaauscultaciónypalpacióndelpulsoumbilicalnosonprecisos.

• Cuandounbebesedescompensa,esgeneralmentedecausarespiratoriamásquecardíaca.Enuneventocardíaco,eloxígenoaórticoyelniveldedióxidodecarbonoesusualmentesimilaralestadopre-paro.Lascompresionescardiacaspuedenperfundirlascoronariasadecuadamentesinnecesidadderespiracionesderescate.Sinembargo,cuandolosneonatostieneuneventodeasfixia,notenemosoxígenodereservaenlasangre.Estosniñostienenhipoxiadifusayacidosis,porlotantolasrespiracionesderescatesonextremadamenteimportantes.Lasrespiracionesderescateporsisolasmejoraranlafrecuenciacardíaca.o Cercadel10%delosneonatosrequeriránsoporterespiratorioinmediatamenteluegodel

parto,ycasiun1%requeriráresucitaciónqueinvolucrecompresiones.• ResucitaciónconFiO2al21%estarecomendadoparatodoslosinfantesdetérmino.Paralosde

pretérminoserecomiendaFiO2de21-30%.EstudiosnohandemostradomayorbeneficioalusarmásFiO2.LaFiO2debetitularseparaobtenerunasaturaciónsimilaralinfantedetérmino.o Lasaturacióndeoxígenobajaesnormalenlosprimerosminutosdevida.Alminutodevida

lasaturaciónesde60-65%,yvaaumentando5%cadaminutodevida,debiendoalcanzar80-50%alos5minutos.Alos10minutosdevidasebusca85-90%.Tienestiempoparatrabajarenlaventilaciónypermitiraumentargradualmentelasaturacióndeoxígeno.

o ¿Dondedeberíascolocarlasondademonitoreodesaturacióndeoxígeno?Deberíacolocarsepreductal(porejemploenlapalmaomuñecaderecha)yaqueestomonitorizalasangrequevahaciaelcerebro.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

o ¿CuandodeberíasaumentarlaFiO2?AumentalaFiO2sielbebenohaalcanzadolasaturaciónnormalotieneunafrecuenciacardíacamenora100lpm.Sinecesitasempezarconcompresionestorácicas,laFiO2deberíaaumentara100yelbebedebeserintubado.

o Puedespartirconventilaciónnoinvasivaapresiónpositivaenunpacientecondistressrespiratorioleve,gruñendooenperíodosdeapena.

• Sielbebetienefrecuenciacardíacabajo60latidosporminutoindependientedeunaadecuadaventilación,comienzaconlascompresionestorácicas.o Paralascompresionestorácicasestárecomendadalatécnica"twothumbwraparound",

compresióncon2pulgares.Lascompresionesdeberíanseraunaprofundidadigualaunterciodeldiámetroanteroposteriordeltórax.Dejaqueelpechosedescomprimacompletamentesinsacartusdedosdesuposición.Lasrespiracionesdeberíanserentregadasaunarazónde3:1;"unoydosytresyrespira".Estoes90compresionesy30respiracionesen1minutoouneventocadamediosegundo.

• Existennuevasrecomendacionesconrespectoaladetencióndelareanimación.Elumbraldeviabilidadescontroversialyhasidorecientementecitadocomodesde22semanashaciaarriba.Alas22semanas,elfetonotienealveolos.Existenaltasprobabilidadesdemorbilidadyalgunasfamiliasnodeseanestoparasushijos.SielniñosemantieneconApgar0apesarde10minutosderesucitación,elceseselasmaniobrasdereanimaciónpuedediscutirseconlafamiliayelequipo.o Noexisteuncorteespecíficodepesoparaviabilidad.Eldesarrollopulmonarsebasaenla

edadgestacional.• Sitieneseltiempo,intentadeterminarcuatropreguntas.¿Eselbebedetérmino?,?Cuantos

bebeshay?,¿Existenfactoresderiesgo?,¿Estáellíquidomanchadoconmeconio?o Unavezqueelbebeestáafuera,tratadedeterminartrescosas:¿Esdetérmino?.¿Cuálesel

tono?,¿Estáelbeberespirandoyllorando?.o Silarespuestaessí,calientaelbebeydáseloalamadre.o Silarespuestaesno,cortaelcordón.Llevaalniñoalcalefactoryasegúratedequeesté

prendido.Asegúratedetenerencuentaeltiempo(estoayudaráconelApgaryparadeterminarladuracióndelaresucitación).

o ¿Estáelbeberespirando?¿Cuálessufrecuenciacardíaca?InstalalasderivadasdelECGparadeterminarlafrecuenciacardíaca.NRPrecomiendaalmenos30segundosdeadecuadaventilaciónconpresiónpositivaprevioaliniciodelascompresionestorácicas.Estopuedehacerseconunainterfacenasalocondispositivobolsamascarilla.Primerosuccionalaboca,luegolanariz.IniciaconFiO2al21%yevalúalarespuesta.

o Sinoestáslograndolarespuestadeseada,necesitaevaluarsilaventilaciónesadecuada.LanemotécniaMRSOPA:M=ajustarlaMáscara.R=reposicionar.S=succión.O=openthebaby’smouth(Abrirlabocadelbebe).P=ventilaciónaPresiónpositiva.A=víasaéreasAlternativas.

o Silafrecuenciacardiacaestodavíabajo60,iniciacompresionestorácicas.AumentalaFiO2a100%.Intubaalbebe.Asegúratedequeunmiembrodeequipopreparelaepinefrinaylasoluciónsalinanormal.Seusalaconcentraciónde1:10,000,yseadministra0.01-mg-0.03mg/kg.SinotienesaccesosIV,puedesdarlaepinefrínaatravésdeltuboa0.05-0.1mg/kg,aunquenoesloideal.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

o ¿Porquéelbebenecesitaresucitación?¿Necesitamássangreovolumen?.¿Huborupturauterinaodesprendimientodeplacenta?,¿Huboalgúnaccidentedecordón?,¿Estápálido?.Siestáindicadopuedestransfundirodarlebolosdesoluciónsalinanormal.

o Chequealaglicemia.Indica2cc/kgdeDextrosaal10%comoboloinicial.DeberíaindicarseunabombademantencióndeDextrosaal10%aunavelocidadde80ml/kgaldía.

FíbulaDistalDra.IleneClaudius,Dra.SolBeharyDra.KathyBoutis*Lospacientescondolorenlafíbuladistalyunaradiografíasimplenormal,tienenbajaprobabilidaddetenerunalesiónsóloidentificableporRNM.*Pacientesinmovilizadosconyesoynoconbotaortopédicatienenpeorpronóstico.*Elpacientenodeberealizaractividadfísicahastalaresolucióntotaldeldolor.Boutis,Ketal.Radiograph-negativelateralankleinjuriesinchildren:occultgrowthplatefractureorsprain?JAMAPediatr.2016Jan;170(1):e154114.• Senoshaenseñadoquedolorsobreelcartílagodecrecimientodelafíbuladistalesunafractura

SalterHarrisIapesardetenerunaradiografíanormal,porloquedebeserinmovilizadayderivadaaltraumatólogo.

• EsteestudionacedeunaobservaciónhechaporBoutisduranteelseguimientodepacientesderivadosaunaclínicatraumatológicacondiagnósticodefracturatipoSalterHarrisI.Ellanotócomoestasfracturaseranhabitualmentereclasificadascomoesguincesporlosespecialistas.

• EnesteestudioseevaluóconRNMalospacientesconradiografíanormal.Sereclutaron140niñosyseobtuvieron135RNMunasemanadespuésdelalesión.Seleshizoseguimientopor3mesesparaobjetivarrecuperación.4niñosde135(3%)presentaronunalesióndelametáfisisidentificadaconRNM.Deellos,2teníanunalesiónincompleta.Tambiénen4niñosencontraronlesionescompatiblesconesguince.Elrestodelospacientesteníanlesionesligamentosasvariadas.

• TodoslospacientespresentaronunarecuperaciónsimilarindependientementedeloshallazgosdelaRNM.

• ¿Cómopodemosidentificaralospacientesconlesióndelcartílagodecrecimiento?Elexamenclíniconoesdemuchaayuda.

• LaclasificacióndeSalterHarrisdelesionesquecomprometenelcartílagodecrecimientovadelIalV.o LospacientesconlesionesSalterHarrisItienenunbuenpronóstico,mientrasquelasSalter

HarrisVsonlaspeores.Elpronósticovaríasegúnelhuesocomprometido.o Elcartílagodecrecimientodelafíbuladistalestárelativamenteasalvodelcesedel

crecimientodelhueso,dadoqueeslinealysufracturanoalteralosvasossanguíneos.Ladisrupcióndelairrigacióngeneradetencióndelcrecimientoyosificaciónprecoz.Sipasasporaltounalesióndelcartílagodecrecimientodelafíbuladistal,noseráclínicamentesignificativo.ElgradodedetencióndelcrecimientoporunafracturaSalterHarrissignificativa

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

enunsitioimportantecomoelfémurdistalolatibiaesdeaproximadamente1cmyraravezessignificativo.

• Unestudiorandomizadoycontroladocomparandoinmovilizaciónconunabotaortopédicaversusyesopor3semanasconcluyóquealosniñosconyesolesvapeor,conregresomástardíoasusactividades.Tantopacientescomosuspadresprefierenunabotaremovible.Ademásesmáscostoefectivo.o Boutis,Ketal.Arandomized,controlledtrialofaremovablebraceversuscastinginchildren

withlow-riskanklefractures.Pediatrics.2007;119(6):e1256-e1263.o Esteestudioseenfocóenbotasortopédicas,perootroselementos,comolasvendaselásticas,

tambiénsepuedenusar.Laeleccióndeltipodeinmovilizacióndependeenpartedeloqueelpacientepuedecostearydesussíntomas.

• ¿Esnecesariorepetirlaradiografíaen1-2semanasparaobjetivarlaformacióndeuncalloóseo?No,porquenocambiaelmanejo.Inclusoconunafracturaolesióndelcartílagodecrecimiento,eldañoestaráhecho.Lainmovilizaciónayudaráconelmanejodelossíntomasoencasodefracturainestable.Enesteestudio,sólo2delos4pacientestuvieronformacióndecalloóseoyrepetirlaradiografíanoaseguralaidentificacióndeunafractura.

• EstonopuedeextrapolarsealasfracturasSalterHarrisIdeotroshuesos,dadoquesusconsecuenciasestánmenosclaras.

• Esteestudiofuehechoconniñosde5-12años.¿Sepuedenextrapolarlosresultadosaniñosde1-4años?Probablementesí,sielescenarioclínicoesconcordante.Sinembargollegaraldiagnósticoesundesafíoenesegrupoetáreo,porquetienenmayorprobabilidaddetenertoddlersfracture.Ademáslahistoriaclínicapuedeserincierta.Hayquemantenerunamplioespectrodediagnósticosdiferenciales.

• Senoshaenseñadoquelasfracturasdelcartílagodecrecimientosonmásfrecuentesquelosesguincesaestaedad.Estopodríaserverdadconsiderandoqueraravezvemosdislocacionessinfracturaenestospacientes.Sinembargoestonosecumpleparalafíbuladistalyalgunossepreguntansiestosecumpleonoparaotroshuesos.

• ¿Quéledecimosalosniñosdeportistasrespectodelregresoalentrenamiento?Siaúnlesduele,mejornohacerlo.Denlelaoportunidadalalesiónderecuperarse,delocontrarioduraramás.Losdeportistaspuedenderivarseakinesioterapia.

FibrilaciónAuricularDr.RobOrman,Dr.AmalMattuyDrMelHerbert*Esmásfácilcontrolarlafrecuenciaenunafibrilaciónauricularqueenunflutterauricular,peroesmásdifícilcardiovertirlaFAqueelflutter.*Comúnmenteseusanbetabloqueadoresybloqueadoresdecanalesdecalcio.Existenalgunosestudiospequeñosqueparecenmostrarquelosbloqueadoresdecanalesdecalcioseríandiscretamentemejores.*Nousaradenosina,bloqueadoresdecanalesdecalcio,betabloqueadores,digoxinaniamiodaronaenpreexcitación.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• January,CTetal.2014AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrial

fibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.2014Dec2;130(23):2071-104.

• Amenudoseinicialaanticoagulaciónenelserviciodeurgencia.LapuntuacióndeCHADsfuedesarrolladaparadeterminarelriesgodesangrado.LapuntuacióndeCHA2DS2-VAScesactualmenterecomendadaparaevaluarpacientesconunafibrilaciónauricularderecienteinicio.ÉstasepuedeencontrarenMDCalc.Lospacientesconunafibrilaciónauricularvalvularyválvulacardiacamecánicarecibiránanticoagulación.

• ¿Hayalgunadiferenciaenlaanticoagulaciónenfibrilaciónauricularyflutterauricular?No.Ambassoncomoprimas.ConfrecuenciavivenenelmismopacienteyenelmismotrazadodeECG.Lospacientesalternaránentreflutteryfibrilación.Lascausas,elmanejoylascomplicacionessonlasmismas.o Laúnicadiferenciaimportanteentreelflutterylafibrilaciónauricularesenlacardioversión

eléctrica.Esdifícilcardiovertirunafibrilaciónauricular,porloquehayquepartircon200joules.Elflutterauricularesunadelasarritmiasmásfácilesdecardiovertir.

o Controlarlafrecuenciaenlafibrilaciónauriculareshabitualmentemásfácilqueenelflutterauricular.Porotroladoelflutterauricularrespondemejoralaablación.

• ¿Deberíamosadministrarbetabloqueadoresobloqueadoresdecanalesdecalcio?Ambosseusanfrecuentemente.Amiodaronaydigoxinasonopcionesaceptables.Ningunodeestosmedicamentosdebeadministrarseencasosdepreexcitación.o Mattusueleadministrarunbetabloqueadorsielpacienteyaesusuarioyunbloqueadorde

canalesdecalciocuandoestánentratamientoconestos.Sitienelaseguridaddequeelpacienteestácursandoconunsíndromecoronarioagudo,leadministrabetabloqueo.Sinembargonohayevidenciaquelorespalde.

o Unpardepequeñosestudiosparecendemostrarquelosbloqueadoresdecanalesdecalciosonunpocomejores.§ Fromm,Cetal.Diltiazemvs.MetoprololintheManagementofAtrialFibrillationor

FlutterwithRapidVentricularRateintheEmergencyDepartment.JEmergMed.2015Apr22.

§ Demircan,Cetal.Comparisonoftheeffectivenessofintravenousdiltiazemandmetoprololinthemanagementofrapidventricularrateinatrialfibrillation.EmergMedJ.2005Jun;22(6)411-4

o Sielpacientenoestábajoningúntratamiento,Mattuprefierelosbloqueadoresdecanalesdecalcio.Siseleindicaunbloqueadordecanaldecalcioyelpacientesehipotensaselepuedeadministrarcalcio,sibienescontroversial.Mattuprefierepretrataralospacientescongluconatodecalcio.Existenalgunosestudiosantiguosquesugierenquedichapremedicacióndisminuyeelefectosobrelapresión.ElcalcionoantagonizaelefectosobrelafrecuencianielbloqueodelnodoAV.

o Enelpasadoelverapamiloerausadomásfrecuentementequeeldiltiazem.Elverapamiloseasociamásahipotensión.Existenalgunospequeñosestudiosqueindicanqueelpretratamientoconcalcioresultaenunamenorcaídadelapresión.Cuandoeldiltiazemganópopularidadalgunoscontinuaronpretratandoconcalcionotandomenorrespuesta.Hayunestudiopequeñoqueincluye78pacientesquenoencontróefectoalguno.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

§ Kolkebeck,Tetal.Calciumchloridebeforei.v.diltiazeminthemanagementofatrialfibrillation.JEmergMed.2004May;26(4):395-400.

• LaamiodaronaesunantiarrítmicodeclaseIIIconalgodeactividadclasesI,IIyVI.Lasguíasdicenquelaamiodaronapuedeserusadaperopreferiblementereservadaparalospacientesquenorespondenalacardioversiónyestánrelativamenteinestables.Laamiodaronaesademásunaopciónparalacardioversiónfarmacológica.

• Ladigoxinaesotraopción.Apesardequesuusohacaídoendesgracia,permaneceenlasguíasyesunaopciónrazonable.

• ¿Quépasasielpacientetienepreexcitación?NoquieresbloquearelnodoAV.Esoacelerarálaconducciónatravésdelavíaaccesoriaypuederesultarenunafibrilaciónventricular.Nousaradenosina,bloqueadoresdecanalesdecalcio,betabloqueo,digoxinaoamiodarona.Existenmuchosreportessobrelospeligrosdelaamiodaronaenelsíndromedepreexcitación,peroaúnpermaneceenlasguíasdeACLS.o Tijunelis,MAetal.Myth:Intravenousamiodaroneissafeinpatientswithatrialfibrillation

andWolff-Parkinson-Whitesyndromeintheemergencydepartment.CJEM.2005Jul;7(4):262-5.

o Sivasausarunfármacoenunpacienteinestable,puedesusarprocainamida.LaprocainamidapuedeprovocarhipotensiónyensancharelQRS.Puedeaumentarlatasadefibrilaciónauricular;apesardequebloquealavíaaccesoria,puedeaumentarlatransmisiónatravésdelnodoAV.

o Estospacientesgeneralmenteestáninestables;selesdebesedarycardiovertireléctricamente.

TorsiónTesticularDra.JessMasonyDr.BobJones*Lapresenciadelreflejocremastériconodescartatorsióntesticular.*Latorsióndebeconsiderarseunaemergenciaquirúrgica,perounaduraciónmayora6horasnodescartalaposibilidaddesalvareltestículo.*ElecógrafodebetenergrayscaleappearenceModoB,flujosarterialyvenosoyunacurvadebajaresistenciaenelDopplerArterial.*Latorsióneshaciamedialen2/3deloscasos.Sinohayrespuestaaladestorsiónmanual,intentarparaelotrolado.• Tienesunpacientecondolorescrotalagudo.Elpacientetienereflejocremastérico.Laecografía,

negativa,muestraflujobilateral.Hasdescartadotorsióntesticular¿cierto?Notanrápido…• Mellick,L.Torsionofthetesticle;itistimetostoptossingthedice.PediatrEmergCare.2012

Jan;28(1):80-6.• Loshallazgosdelexamenfísicosonpococonfiables.

o Lapresenciadelreflejocremastériconodescartatorsión.Losprimerosestudiossobreelreflejocremastéricosonpequeños.Losmásrecienteshandemostradoquenoes100%

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

sensible.Aproximadamente1/3dehombressanosnolotienen.40%deloshombrescontorsióntesticulartienenreflejocremastérico.

o Untestículoelevado(“high-ridingtesticle”)esmásfrecuenteenlaorquiepididimitis.• ¿Eslaventanade6horasconsistente?Existeunespectroigualqueentodoprocesoisquémico.El

tiempohastalamuertecelulardependedelaproporciónentreaporteydemanda.Unatorsiónparcialpuededemorarmásengenerarisquemia.Algunostestículospuedenpermanecerviablesmuchodespuésdepasadaestaventana.Unestudioevaluópacientescondolorde6a48horasyobservóunatasadeviabilidaddel50%.Eltestículoquemástiemposobreviviólohizopor162horas.Latorsióntesticulardebeconsiderarseunaemergenciaquirúrgica,peronodebedescartarseunapotencialviabilidaddelmismoenpacientesconmásde6horasdeevolucióndelcuadro.

• ¿Quéimagendebessolicitar?o Elestudiodeeleccióneslaecografía.Sinembargonoes100%sensible.Esnecesario

correlacionarloshallazgosyentenderlaslimitacionesdelultrasonido.o Hayquebuscartrescosasenlaecografía.o 1)GrayscaleappearanceModoB.¿Cómoseveeltestículoafectadorespectodelsano?Es

tranquilizadorsisevenambosiguales,homogéneos,enpromediosimilares.Laisquemiacausaedemayeltestículoafectadoseveráheterogéneoyedematoso.Esteaúnpodríasalvarse,perolaviabilidaddisminuyeconpeoreshallazgosenlaescaladegrises.

o 2)FlujosArterialyVenoso.Loshallazgospuedenmalinterpretarse.Esnecesarioobservarambascurvas,arterialyvenosa,paraobtenerunestudiocompleto.Puedehabertorsiónconflujovenosopresente.¿Porqué?Cuandoelflujoarterialestádisminuido,puedeparecervenoso.

o 3)BajaresistenciaenlacurvadeflujodelDopplerarterial.Existendoscurvasimportantesladebajayladealtaresistencia.§ Elflujodesangredebepersistirendiástole.Unacurvamelladadealtaresistenciasugiere

torsión.Lostestículosnecesitanflujosanguíneodurantetodoelciclocardiaco.Debeverseunapuntaensístolequedesciendegradualmentehastaladiástole.PuedesvervideosquemuestranestoenEM:RAPHD.

§ Apesardequeunflujoaumentadoserelacionaconorquiepididimitis,tambiénpuedeasociarseatorsión-destorsióntesticular.Compruebasiestosecorrelacionaconlaclínica.Sieldolordelpacienteharesueltoysedemuestraunaumentodeflujoenelexamen,considerarlaposibilidaddeuntorsión-destorsión.Untestículocontorsiónestaráhiperdinámicocuandorecupereelflujosanguíneo.

• Sinohayurólogodisponibleodebesderivaratupaciente,esnecesariohacerunadestorsiónmanual.¿Cómo?o Conlaecografíaspuededeterminarsiharecuperadoelflujosanguíneo.Girar90°yparar.

Mirarelflujosanguíneo,siausente,girarotros90°.Estonoestábasadoenlaevidencia.o Ellibroabierto.2/3delasveces,latorsióneshaciamedial.Gira90°cadavezyrevisala

presenciadeflujo.Sinoserecuperaelflujodespuésdeunpardegirossepuedeintentarenlaotradirección.Tambiensepuedebuscarelnudodetorsióndelcanalespermático;siestáempeorando,probablementevasenladirecciónincorrecta.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9DolordeCaderaDr.MattDelaneyyDra.SarahGould*Dolorenlacaraposteriordelacaderararaveztienesuorigenenlaarticulaciónyprobablementeesdearticulaciónsacroiliaca,columnalumbarodelmúsculopiriforme.*Examinalaespalda.Puedeidentificarsepatologíaintraarticularconellogrolltestyconcompresiónaxial.*Hazunaradiografíaentododolordecaderanotraumático.Noqueremospasarporaltounafracturaporestrésountumormaligno.*Laartritissépticaesmáscomúndeloquepiensas.Hayquemantenerunaltoíndicedesospecha.• ¿Quéquieredecirelpacientecuandorefieredolordecadera?Unestudioencontróqueseñalar

ellugardeldolorenundiagramaesmásprecisoquedescribirlalocalizacióndeldolor.• Laetiologíadeldolorpuedenoestarenlacadera.Eldolorenlacaraposteriordelacadera

puedeprovenirdeunadisfunciónsacroilíaca,artritisosíndromedelpiriforme.Lalocalizacióndeldoloresimportante.

• Eldolorenlacaraposteriordelacaderararavezseoriginaenlaarticulación.Generalmenteprovienedeestructurasposterioresdelapelvis,comolaarticulaciónsacroilíaca,dolorradicularlumbarosíndromepiriforme.Eldolorprovenientedelaparteposteriordelaarticulacióncoxofemoral,generalmentesepercibeenlacaraanteriordelacaderaoenlaingle.

• Esnecesarioexaminarlaespalda.• Técnicasalexamenfísicoquepermitendiferenciardolorintrayextraarticular.

o LogRollTest.Rotacióninternayexternadelacaderaconextensióndelarodilla.Siprovocadolor,puedeindicarpatologíaintraarticular.

o Eldolorconcargaaxialpuedeindicarpatologíaintraarticular.Tomalapiernadelpacienteyaplicafuerzaalpieolarodillaparacargarlacadera.

• ¿Cuálessonlascausasextraarticularesmásfrecuentesdedolordecadera?o Bursitistrocantérica.Estoeslainflamacióndelabursasobreeltrocántermayor.Escausada

comúnmenteporrocedelabandailiotibialconlabursaconinflamaciónsecundariadeésta.Esfrecuentedeobservarenpoblaciónjovenydeportista.Sinembargo,tambiénpuedeocurrirenpacientesmayoresconhistoriarecientedecirugíadereemplazodecadera(algunastécnicasquirúrgicasdereemplazocausanunmovimientolateraldelaprótesis).

o Tendinopatíadelglúteomedio.Losabductoresdelacaderasemuevenalejándoladelcuerpoysuelensermásdébilesqueelcuádriceps,causandoproblemasbiomecánicosquegenerantendinitisytendinopatía.Latendinopatíaesunaanormalidaddeltejidotendíneoqueconllevadolorydisfuncióndeltendón.

o Nohayunaclaradivisiónentrelapatologíaintrayextraarticular.Unprocesointraarticularpuedecrearunabiomecánicaanormalgenerandosíntomasextraarticulares.

• ¿Deberíashacerunaradiografiaaundolordecaderanotraumático?o Unestudioencontróquelasensibilidaddelaradiografíasimpleparaosteoartritisesdel36%.

§ Kim,Cetal.Associationofhippainwithradiographicevidenceofhiposteoarthritis:adiagnosticteststudy.BMJ.2015Dec2;351:h5983.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

o Apesardequelasradiografíastienenunbajorendimientoparalaosteoartritisdecadera,puedenayudaraidentificarotrosproblemasserioscomofracturadelcuellofemoralporestrésotumoresmalignos.

• ¿Quiénessufrenfracturasporestrés?Éstassevenenjóvenesdeportistas,reclutasdelserviciomilitarymujeresjóvenescorredorasderesistencia.Pacientesquecumplenconlatríadadedesordenalimenticio,historiadefracturaporestrésymenstruaciónirregulartienenriesgodeosteoporosis,loquepuedeconllevarestetipodefracturas.o ¿Porquéesnecesariollegaraestediagnóstico?Sisedesplaza,requerirácirugía.Elriesgode

desplazamientodependedelalocalización.Puedenclasificarsesegúnsiestánenelladodelatensión(lateral)odelacompresión(medial).Esmásprobablequesedesplacenlasqueestánenelladodelatensiónyqueresuelvanquirúrgicamente.

o ¿Essuficienteunaradiografíaparadiagnosticarunafracturaporestrés?Silaprobabilidadpretestesaltaperolaradiografíaesnegativa,esmejorhacerunaRNM.

• Otrodiagnósticodecuidadoeslanecrosisavascular.Éstaesmáscomúnenlospacientesconanemiadecélulasfalciformesousoprolongadodeglucocorticoides.

• Elpinzamientofemoroacetabulartambiénpuedeidentificarseenunaradiografía.o Estoesunaformaanormalymalposicióndelacabezafemoralquepuedegenerarcambios

degenerativosprematurosydesgarrosdellabrum.o Estospacientesdebenserderivadosparaartroscopiaocirugíadepreservacióndelacadera.

Deserunhallazgoincidentalnonecesariamenterequieretratamientoamenosquesealafuentedeldolordelpaciente.

o Estotambiénpuedediagnosticarsealexamenfísicoconsignospositivosdepinzamientoalaflexiónyrotaciónexternaeinternadelacadera.Avísalealradiólogoquesospechasestediagnóstico.

• Lasarticulacionessépticassonmásfrecuentesdeloquecrees.Aproximadamenteel27%delasartritismonoarticularessonsépticas.Lamortalidadesdel11%.o Esimportantediferenciarentreunaartritissépticaenunacaderanativayunaprostética.Las

infeccionesasociadasaprótesispuedenrequerirresoluciónquirúrgicayunainfecciónnodiagnosticadaenunacaderanativaprovocadegeneracióndelcartílagoquerequeriráreemplazocompletodelacaderaenunpacientejoven.

o Hallazgosfrecuentes.Doloralamovilizaciónpasiva.Lospacientespuedentenersíntomassistémicosdeenfermedadcomocalofríosyfiebre,ademásdeeritemaoaumentodetemperaturalocalperiarticular.Sinembargoestossignospuedenestarausenteshaciendodifícileldiagnóstico.Elgoldestándareslapunciónarticularconcultivopositivodellíquido.Esmásdifícilpuncionarlacaderaquelarodilla.

o Pacientesdealtoriesgosonaquellosconhistoriadeusodedrogasendovenosas,inmunocompromisoydiabetes.

o ¿Aquiénessedebepuncionar?Lasguíasclínicasdelaasociaciónamericanadeortopediasonclarasrespectodelapunciónarticularenpacientesconprótesis.EnpacientesconVHSyPCRelevadasconaltaprobabilidaddeinfeccióndebensersometidosaaspiración.Tododerramearticulardebeaspirarse.§ Somosbuenosdetectandoderramearticularconultrasonido.Unestudioenpoblación

pediátricaencontróunasensibilidadde80-85%paralaidentificacióndederramedecaderaporultrasonido.

EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9

§ Vieira,RLetal.Bedsideultrasonographytoidentifyhipeffusionsinpediatricpatients.AnnEmergMed.2010Mar;55(3):284-9.

o ¿Deberíaspuncionarlacadera?Dependedetuniveldecomodidad,peroestádentrodelmarcodelascompetenciasdeunemergenciólogo.Confrecuenciainstalamosvíascentralesfemoralesysomoscapacesdeidentificarelpaqueteneurovascularpermitiéndonosevitarlodurantelaaspiracióndelacadera.Sinembargoexistencomplicacionespotencialesserias,porloquedebesestarentrenadoparahacerla.

o Puncionarunacaderaconprótesisescontroversial.Algunospiensanquelascaderasprostéticassólodebenseraspiradasencondicionesestérilesenpabellónynoelserviciodeurgencia.Esprecisoconversarloconeltraumatólogo.Manipularlacaderaenelserviciodeurgenciapuedeacelerareldiagnósticodeunpacienteenfermoenelserviciodeurgencia.

• ¿Cómotratareldolordecadera?o Puedeserdifícildiferenciareldolorintradelextraarticularportraslapedelossíntomas.

Algunospacientespuedenbeneficiarsedeunainyecciónintraarticulardeformaambulatoria.Silossíntomasmejoran,ayudaconeldiagnósticodelorigenintraarticulardeldolor.

o ElketorolaconoesmásefectivoqueotrosAINEsytienemásefectossecundarios.ElMeloxicamsólosetomaunavezaldía.

LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.

www.UrgenciaUC.cl

El Resumen en Español de Podcast.

Medicina de Urgencia

Medicina de Urgencia

Medicina de UrgenciaThe Written Summary of the Monthly Audio Program

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Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD

Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.

This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.

We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.

There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.

Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.

Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.

A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?

The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD

The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.

Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.

Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.

For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.

For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.

For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.

Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.

A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?

Case #2

This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”