Post on 20-Aug-2020
1
El reto de la evaluación
de la medicina genómica:
pruebas diagnósticas y terapias
Pere Ibern
Barcelona Graduate School of Economics
Centre de Recerca en Economia i Salut. UPF
2
3
4
5
Cuestiones clave
• Los inicios y la actualidad
• Medicina estratificada
• Reglas de juego
• Comentarios finales
6
Los inicios
7
Cuestiones recientes
8
Cuestiones recientes
• Institute of Medicine: iom.edu 9
• Institute of Medicine: iom.edu 10
11
12
13
Definiciones
• A companion diagnostic device : prueba diagnóstica accesoria
• Una prueba diagnóstica accesoria –de diagnóstico in vitro o imagen- ofrece información que es esencial para el uso seguro y eficaz de un producto terapéutico (FDA).
• El uso de una prueba accesoria de diagnóstico in vitro con un producto terapéutico particular se estipula en las instrucciones de uso en el etiquetado, tanto en la prueba diagnóstica como en el producto terapéutico correspondiente.
• Objetivo: mejora de los resultados de salud y en la eficiencia:
enfocando el tratamiento a los pacientes que pueden los más
beneficiados - evitando efectos adversos en pacientes con beneficio
improbable
• Pruebas diagnósticas aprobadas por la FDA: 19
14
15
16
Cuestiones actuales
17
Medicina estratificada
• Objetivo: Mejorar los resultados de salud (+ eficacia – efectos
adversos) y mayor capacidad predictiva
• Instrumento: Biomarcadores que permiten la estratificación de
pacientes. Selección de pacientes, del medicamento y la dosis
18
Medicina estratificada
MR Trusheim, ER Berndt, FL Douglas - Nature Reviews Drug Discovery, 2007 Stratified medicine: strategic and economic implications of combining drugs and clinical biomarkers
• La utilización de biomarcadores clínicos permiten asociar un
paciente a una terapia específica
• Relación entre subpoblaciones de pacientes y biomarcadores
19
Medicina estratificada
• Condiciones necesarias y suficientes para la medicina
estratificada.
Un mecanismo biológico singular con el potencial de
inducir respuestas diferenciales de los pacientes a la
terapia.
Unas opciones terapéuticas múltiples que ofrecen
respuestas heterogéneas
Un biomarcador clínico que relaciona las terapias con una
subpoblación de pacientes que probablemente mostrarán
una respuesta diferente.
20
Medicina estratificada • El fundamento económico de los medicamentos en la medicina estratificada es
distinto en el desarrollo convencional de un medicamento en la medicina “empírica” (el medicamento se prescribe a todos los pacientes que muestran una característica).
• La utilización de una prueba diagnóstica permite
seleccionar aquellos pacientes que se van a beneficiar más probablemente y
evita aquellos que padecerían efectos adversos o no responderían al tratamiento.
• El número potencial de pacientes que reciben la terapia es una proporción del total que presenta el diagnóstico genérico.
• Por ejemplo,
25% de las pacientes con cáncer de mama con un test positivo de sobreexpresión de HER2, candidatas a trastuzumab (?) .
55-65% de pacientes con cáncer colorectal metastásico, portadores mutación gen KRAS, candidatos cetuximab y panitumumab
5% de pacientes con cáncer de pulmón, con alteraciones gen ALK, candidatos a crizotinib
Trusheim, M. Berndt, E. Economic challenges and possible policy actions to advance stratified medicine Personalized Medicine (2012) 9(4), 413–427
21
Medicina estratificada
• Un medicamento estratificado consigue mayor eficacia en la población objetivo, mayor cuota de mercado que la media de la industria.
• Cuando el regulador solicita la estratificación para mostrar superioridad con los tratamientos existentes,
al final puede tener menor o igual cuota de mercado que los medicamentos empíricos, en un mercado de tamaño menor.
• Ejemplos.
La EMA solicitó que el panitumumab fuera estratificado mediante el diagnóstico de acompañamiento KRAS, más preciso que el original EGFR.
Para conseguir la aprobación del gefitinib, también se solicitó estratificación.
• La industria farmacéutica puede escoger la aproximación empírica o estratificada.
22
Medicina estratificada
• Balance
Medicamentos estratificados. Resultado favorable Xalkori/ALK-EML4 Fusion, BRAF inhibitors, HER2
Pruebas diagnósticas. Resultado favorable: OncotypeDx . Mayor valor para financiadores i pacientes, menor para la compañía.
Impacto desigual:
• Inhibidores EGFR: Valor para el financiador/proveedor, negativo para el fabricante
• Optimización de dosis:Warfarin
Difícil valorar: Avastin, más de 100 candidatos a estratificación, pendiente.
Trusheim, M. Berndt, E. Economic challenges and possible policy actions to
advance stratified medicine Personalized Medicine (2012) 9(4), 413–427
• Characteristics and analysis of personalized medicine
utilization
• Of the 27 personalized medicines, 24 were included based on a
regulatory requirement for a companion diagnostic, and three were
based on regulatory and professional society recommendations for
the companion diagnostic
• 9 personalized medicines are prescribed based on genetic tests
only,
• 18 on protein, hormonal, or metabolic tests (with seven of these also
having a genetic-based test).
• Of the 22 oncology personalized medicines, six are identified by
genetic-only tests and 16 by genetic and/or protein diagnostics. 23
24 • 3% del mercado farmacéutico global (2009)
25
• Analytic validity
The accuracy and reliability of the test in detecting the
genetic variations of interest.
• Clinical validity
The accuracy and reliability of the test in identifying
patients with the disorder of interest.
• Clinical utility
The possibility that the test will lead to improved
health.
26
27
28
29
• La falta de un sistema coherente de supervisión y
regulación puede crear una brecha entre el uso de pruebas
diagnósticas genómicas y la mejora de la salud
• Una perspectiva de salud pública sobre las pruebas
genómicas obliga a evaluar su utilidad para conseguir
recomendaciones basadas en la evidencia y luego evaluar
sus impactos a nivel poblacional.
• Se deberían eliminar los "laboratory developed tests" y
considerar todas las pruebas genómicas bajo regulación de
la FDA.
• Garantizar que la toma de decisiones de la FDA es
transparente
• Estandarizar la validación de protocolos para mejorar el
control de calidad
• Comparar las nuevas pruebas genómicas con las
existentes, efectividad comparada.
• Ofrecer a los pacientes y prescriptores el acceso a la
información
• The basic problem is that there has been relatively little
consistency regarding which biomarkers have been
introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers
with demonstrated clinical utility have been introduced over
the past 30 years
30
31
Regulación
• Diferencias en la regulación de la pruebas diagnósticas accesorias
• Unión Europea
• casi todas las pruebas se clasifican como bajo – riesgo, por lo
que no son objeto de revisión previa a comercialización
• falta de claridad en la necesidad de evidencia clínica acerca de
validez de las pruebas
• ambigüedad en las pruebas elaboradas por laboratorios (LDT)
• Propuesta Septiembre 2012. Nueva clasificación de riesgo: pruebas
genéticas y diagnósticas accesorias sujetas a autorización previa a
su comerciación. Se requieren pruebas sobre la validez clínica
• Se definen pruebas diagnósticas accesorias y LDT
• EE.UU
• ambigüedad en las pruebas elaboradas por laboratorios (LDT)
32
33
34
35
36
37
38
Conflictos de interés Grupos de interés Objetivos
Pacientes y prescriptores Detectar la enfermedad tempranamente, cuando es más fácil de
tratar con efectividad
Facilitar acceso a la selección de la terapia óptima
Reducir efectos adversos
Mejora calidad de vida relacionada con la salud
Compañías diagnósticas Aumento de ventas de pruebas diagnósticas
Compañías farmacéuticas Mejora en la selección de dianas terapéuticas
Reducción de tiempo y tasa de fracaso
Aumento de ventas
Reguladores Mejora en el nivel de salud
Financiadores Compensación relacionada con el resultado
Incertidumbre en el coste agregado
Discussion paper, OECD Workshop on “Policy Issues for the Development and Use of Biomarkers in health” 2008
39
La regulación necesaria
• La aplicación de biomarcadores requiere la demostración de la validez analítica, validez clínica y utilidad clínica.
Para los reguladores esta información es clave para determinar la calidad seguridad y eficacia de la prueba
Para los médicos, lo es para utilizarla en la decisión clínica
Para los financiadores para determinar la compensación adecuada
Para la industria porque garantiza que sus innovaciones tienen una respuesta eficiente.
• La financiación y reembolso debe realizarse basada en la evidencia y debe reflejar el valor de la prueba diagnóstica para el sistema de salud.
• Determinar el valor de las pruebas diagnósticas es complejo, requiere metodologías de evaluación económica.
OECD. Policy Issues for the Development and Use of Biomarkers in Health. Paris, 2011
40
A new-old paradigm
41
Comentario final
• La medicina estratificada representa una innovación tecnológica, un cambio en la forma de producir salud. El valor que aporta requiere un profundo análisis, pendiente a fecha de hoy.
• El valor de la información del laboratorio clínico adquiere mayor relevancia en este entorno.
• Los cambios han venido guiados por la ciencia, la innovación tecnológica y el mercado farmacéutico.
• El regulador tiene deberes pendientes y asignaturas por aprobar…
• Ahora le toca jugar un papel decisivo a la regulación y el profesionalismo.
42
43
44
45
• Blog: http://econsalut.blogspot.com
• pere.ibern@upf.edu