Post on 16-Jan-2016
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EMBARAZO DE LOCALIZACION DESCONOCIDA
LORENA JOHANA CASTAÑEDA LEANDRO
Definición
Es un término descriptivo utilizado para clasificar a una mujer que tiene una prueba de embarazo positiva, pero no se visualiza un embarazo intra o extra-uterina en la ecografía transvaginal.
Si es EE:•Dx tardío efectos graves•Resultados mas termido•Mortalidad y morbilidad •Frecuente intervención Qx afecta embarazos futuros
Tto de Pul en embarazo
intrauterino viable
No siempre es posible determinar la ubicación del
embarazo, pacientes con Pul fallido resolución
espontanea
20% de las pacientes EE Dx clínicamente – ETV
80 % de las pacientes EIU – viable, no viable
0,1% Pul persistente No visualizado en ETV,
Subida ligero o meseta h CG
Problemática
EE. UU Reino Unido
Embarazo intrauterinoEmbarazo ectópicoAborto espontaneo/involuntario
Embarazo intrauterinoEmbarazo ectópicoPul FallidoPul persistente
Principal objetivo de los estudios es diferente, predecir un EE, Aborto, Intrauterino.
Definiciones de embarazo intrauterino aborto y EE, muestran una amplia variación en los estudios
Existen diferentes protocolos para el manejo de Pul y no hay un estudio comparativo
Dx por ultrasonido
1. Embarazo Ectópico definido
• Saco gestacional extrauterino con saco vitelino y/o embrión con o sin actividad cardiaca
2. Embarazo Ectópico probable:
• Masa anexial no homogénea o estructura en forma de saco extrauterino
3. Embarazo de localización desconocida
• No hay signos de EE – EIU
4. Embarazo intrauterino
probable
• Estructura ecogénica intrauterina en forma de saco
5. Embarazo Intrauterino
definido:
• Saco gestacional intrauterino con saco vitelino y/o embrión con/sin actividad cardiaca
• Embarazo ectópico visualizado
Evidencia de embarazo ectópico en ETV o por laparoscopia.
• Embarazo ectópico no visualizado
Persistencia o aumento de niveles de hCG después de una evacuación uterina
EMBARAZO ECTOPICO
• Resolución espontanea de ELD
Resolución espontanea de niveles de hCG
• ELD persistente resueltoResolución espontanea de los niveles de HCG con manejo expectante o después de una evacuación uterina sin evidencia de vellosidades corionicas
ELD RESUELTO
• ELD persistente tratado
Manejo medico de ELD sin confirmación de la localización de la gestación
ELD TRATADO
• Embarazo intrauterino visualizado
Evidencia de embarazo intrauterino en ETVDebe ser clasificado como viable, viabilidad incierta o no viable
• Embarazo histológico intrauterino
Vellosidades coriónicas identificadas en contenidos provenientes de evacuación uterina
EMBARAZO INTRAUTERINO
EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN DESCONOCIDA (ELD)
Enfoques para predecir PUL
Concentraciones de gonadotropina
corionica
Concentraciones de progesterona
sérica
Modelos matemáticos
Marcadores bioquímicos
Ecografía transvaginal
• Única determinación sérica• Relación h CG
Medición de h CG en suero
Aumento > 66 % Relación > 1,66
Predictor de embarazo
intrauterino
Aumento > 13 % Relación < 0,87
Predictor de Pul Fallido
Aumento < 66% Relación 1,00 –
1,65
Probable Embarazo ectópico
Relación 1,66 – 2
56 % de las pacientes EIU•39 % EIU No viable•16,3 EIU viable
Relacion ≥ 2
77% de las pacientes EIU
viable **
Mediciones individuales
de h CG
Relación h CG 0/48
Niveles de hCG y EIU viable
Mujeres con PUL DX final de Embarazo intrauterino viable
Primer dia 50%Segundo día 124%
Niveles de hCG en embarazo ectópico
Mujeres con Embarazo ectópico
60%
Aumento de valores de hCG, menor en
comparación de un EIU viable
39%
Disminución valores de hCG, con media del 15%, la
cual es menor que en el aborto espontaneo 70 –
75%
29%
Valores de hCG son incompatibles**
No hay ningún patrón de comportamiento característico de EE
Niveles de hCG en embarazo ectópico
ETV cuando los valores se eleva por encima de los valores discriminatorios
Seguimiento de hCG hasta que los niveles sean indetectables (6 sem)
El aumento normal de hCG no excluye la posibilidad de aborto espontaneo o embarazo ectópico
Niveles de hCG en aborto espontaneo
La tasa de aclaramiento depende de la concentración inicial de h CG
Tiempo requerido para que los niveles sean indetectables después de curetaje : 12- 16 días
PUL Fallido: niveles de hCG resuelven espontáneamente a niveles indetectables sin intervención medica o QX.• EIU fallido• EE resuleto
Concentraciones de progesterona
< 20 mmol / l: valor predictivo positivo para embarazo no viable que
puede ser ectópica o intruterina
>25 mmol / l : exclusión de embarazo ectópico
> 60 mmol / l: fuertemente asociados
a embarazos viables.
Otros marcadores sericos
• Id lesión musculo lisoCreatinina quinasa
Antígeno Ca 125
Activina A
• útil para predecir la resolución espontánea de PUL• Valor < 11 mmol /LInhibina A
• aumento: implantación defectuosa• PUL resolución espontanea tiende a elevarse
Proteína de unión al factor de crecimiento similar a insulina
Ecografía transvaginalEMBARAZO NORMAL
Saco gestacional: 30 - 35 días FUR◦ Centro ecolucido◦ Anillo ecogenico grueso
EMBARAZO ANORMAL
◦ Ausencia de saco gestacional intrauterina exploración de anexos y fondo de saco
◦ Observación de un saco gestacional con un saco vitelino, embrión o actividad cardiaca fetal fuera del útero confirma dx de EE tto inmediato
◦ Masa anexial o presencia de liquido en el fondo de saco aumenta la probabilidad, pero no justifica tto inmediato
Modelos de predicción matemática
Modelos matemáticos Resultado de ELD
VariableshCG sérica
Niveles de progesterona,
Grosor endometrial
Cantidad de sangrado vaginal
M1• Relación hCG (hCG sérica a las 48 horas/hCG sérica a las 0 h). • Puede predecir cuando un PUL
• Gestaciones intrauterinas• Embarazos ectópicos • PUL
• Detecta embarazo ectópico con una sensibilidad del 91.7%, una especificad del 84.2%, y un valor predictivo negativo del 99.4%.
M4• Se basa en la media de hCG ([hCG 0h + 48h hCG] / 2), la relación de hCG y su efecto
cuadrático• Mejor predicción en EE
INTERVENCION QUIRURGICA
Indicaciones:◦ Calidad de los equipos de ultrasonido◦ Experiencia de ecografista◦ Conocimiento de riesgos y síntomas de mujer◦ Presencia de factores físicos, fibromas
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
hCG positivo en suero valores de zona
discriminatoria (1000 – 2000 UI/L)
Útero vacío en ETV
Tener en cuenta que:• Un único valor en suero de hCG para predecir PUL es
limitado• Mujers con EE tienen hCG sérica baja, no son sometidas a
laparoscopia• PUL fallida o Embarazo IU tienen niveles séricos elevados de
HCG y son sometidas a laparoscopia innecesariamente.
Legrado uterino
Para Dx la ubicación del embarazo: EE Vs EIU no
viable
Exclusión de EU: niveles de progesterona o por aumento esperado de niveles de hGC
en 48h
ETV (ausencia de saco uterino). Realizar el legrado
Si la hCG no disminuye en un 15 % después del legrado o incrementa a las 8 – 12 h: EE
CriteriosEIU no visible con hCG >2000 UI/mlAumento anormal de hCG (incremento <50% en 2 dias)Descenso anormal de hCG: (disminución <20% en dos dias)
GRACIAS!!