Aquel embarazo en el que se desarrollan simultáneamente, o coexisten, 2 o más fetos en la cavidad uterina.

Representa una de las condiciones de más alto riesgo en la obstetricia, y por lo tanto debe ser considerado PATOLÓGICO.

INCIDENCIA:› DOBLE: 1 CASO POR 80.› En USA: 3%

Prevalencia:7.70% dobles.0.10 % triples.0.01 % cuádruples.

Dobles---------1 cada 80 RN Triples---------1/6400 RN (80)2 Cuádruples---1/512000 (80)3 Quíntuples----1/40960000 (80)4

PROBLEMATICA

• Prematurez:• 15% partos antes de las 37 semanas• 21% partos antes de las 32 semanas

•Bajo peso nacimiento:• 21% nacidos bajo 2500 g• 25% nacidos bajo 1500 g

•Muerte neonatal (1º día)•7 veces más en embarazos dobles y 20 veces más triples en triples.

•Discapacidad:•Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis cerebral que embarazo único.•Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cuádruples.

EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia familiar. ESTIMULACION OVARICA: clomífeno,

gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION

ASISTIDA.

2 Tipos:Bicigotos (Bicorial o Bivitelinos). Proviene

de la fecundación de dos óvulos distintos. 75%

Monocigotos (Monocorial o Univitelinicos). Tiene su origen en un solo óvulo. 25%

Fertilización: 2 espermatozoides, 2 óvulos de folículos separados.

Incidencia variable. Sexo fetal: El mismo o diferente, no son genéticamente

idénticos (“MELLIZOS”) Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares

propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios).

Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas). Es el 75% de los embarazos dobles.

ETIOLOGIA: Herencia, genotipo materno es más importante que el paterno.

m1/58,h 1/116 Raza: negra y caucásica (>% triples) África, Nigeria 1/20, menos

comunes en Asia. Edad: añosas (40) Paridad: multíparas (7) Educación: 8 veces más frecuente en mujeres con estudios

universitarios. Programas de infertilidad:

• Técnicas de fertilización asistida• Drogas inducción de ovulación

Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo coito.

La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos.

  La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un

mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos.

  La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos

diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad.

Gemelos Dicigóticos

25% 25% de los embarazos dobles.de los embarazos dobles. 1 espermatozoide + 1 óvulo.1 espermatozoide + 1 óvulo. Producto de un óvulo el material embrionario se Producto de un óvulo el material embrionario se

divide y da origen a 2 embriones. Si la separación divide y da origen a 2 embriones. Si la separación es incompleta: siameses.es incompleta: siameses.

Son genéticamente idénticos. Son del mismo Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, muy semejantes entre sisexo, muy semejantes entre si. . Popularmente se Popularmente se les llama “GEMELOS”.les llama “GEMELOS”.

Gemelos Monocigóticos

DIVISIÓN PRIMERAS 48 HORAS: PLACENTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA (30 %)

DIVISIÓN DÍA 3 A 8: PLACENTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA (68 %)

DIVISIÓN DÍA 9 A 12: PLACENTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA (1 %)

DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 13: SIAMESES (1 CADA 600 EMBARAZOS GEMELARES)

DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 17: EMBARAZO ÚNICO.

TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA

EMBRIONARIA

5to a 12mo día: BLASTOCISTO

MONOCORIAL

Hasta 4 días

mórulaBICORIAL

4 días

HASTA 4to DIA (“mórula”) Embarazo MZ BICORIAL

Morula = 4 días después de fertilización

En este estadio penetra a cavidad uterina

5 DIAS

BLASTOCISTO 9no Día

Blastocisto implántandose

EMBRIOBLASTOFuturo embrión

TROFOBLASTOFutura placenta

Día 5to. a día 12mo Embarazo MZ Mono-Corial BLASTOCISTO

DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS SIAMESES

La masa embrionaria solo puede partirse en dos o más partes los

primeros 14 días

División < 4 días (MORULA)GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS(Bi-Bi)

División a los 5-8 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS(Mono-Bi)

División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS

(Mono-Bi)

División a los 9-12 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO

1 PLACENTA 1 BOLSA(Mono-Mono)

División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO)Siameses

(Mono-Mono)

Monocigóticos› Mayor riesgo de malformaciones› Mayor riesgo de comunicaciones

vasculares› Se quintuplica la mortalidad perinatal

ANAMNESISAntecedentes familiaresUso de inductores de la ovulaciónSíntomas de gestosis exagerados

Mayor gananciaPonderal. Altura uterina

mayor a la EG esperada. Palpación de

múltiplespartes fetales. Auscultación de 2 LF

DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)

1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos

vitelinos. ( = amnionicidad)

2 Y 3° trimestre:Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)N° de placentasEvaluar la presencia y espesor de la

membrana intergemelar ( gruesa---Bicorial biamniótica)

LA ECOGRAFIA ADEMAS ES PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.

BICORIALBIAMNIOTICO

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

BICORIALBIAMNIOTICO

La elección de la vía de parto depende de: La EG Peso estimado Posición de los fetos.La frec de las distintas combinaciones de

presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%

Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones1. Conversión del 2° gemelo a una

situación transversa2. Prolapso del cordón3. Intervalo prolongado del periodo

expulsivo del gemelo B.

Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

Se debe realizar una cesárea abdominal.

Primer gemelo› Procidencia de cordón

Segundo gemelo› Mala situación o presentación› Distrés respiratorio› DPPN› Apgar bajo› Maniobras obstétricas› > incidencia de lesiones cerebrales

Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00Ware H.D., 1971

Responsable de la mayor morbimortalidad fetal y neonatal.

50% de los gemelares nace antes de las 37 sem.

PREVENCION23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:

› Hospitalización› Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma

preventiva!!› Corticoterapia

El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%

La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre

El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.

La complicación mas frec es CID. Lesiones cerebrales por trombosis

(tromboplastina tisular del FM) Encefalomalacia multiquística (20 %)

Diferencia en el peso al nacer del 20% o mas.

Causas:– masa placentaria desigual– anormalidades en el cordón umbilical– síndromes genéticos– síndrome de transfusión feto-fetal– gemelo acárdico

Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)› Receptor:

Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca

congestiva Puede morir in útero Polihidramnios

› Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca

de alto gasto Oligohidramnios

POLIHIDRAMNIOSOLIGOAMNIOS

CARDIOMEGALIA Y ASCITIS

› Reposo y parto pretérmino (mal resultado)› Amniocentesis seriadas

Reducción de la mortalidad del 100 al 40 %› Fetoscopía y coagulación con laser de las

anastomosis DeLia y col.

› Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea

› Consecuencias: 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)

Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos.

Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.

Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.

Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.

El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).

La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)

El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas

Idénticos que parecen distintos“Twin to twin transfussion

Syndrome”

Son monocigóticos› Mismo sexo y cariotipo› Tipos

Toracópagos (tórax) Onfalópagos (abdomen

anterior) Pigópagos (nalgas) Isquiópagos (isquión) Craniópagos (cabeza)

Diagnóstico › 1: ecográfico› Monoamniótico y

mismo sexo› Enfrentados› Muy próximos› No se modifica la

posición relativa de los fetos

› 2: fetografía, TC, RMN

Cesarea abdominal› En institución adecuada