Post on 01-Jun-2015
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Embolia PulmonarDr. Edgar F. Hernández Paz
Definiciones
• Embolia pulmonar: Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, grasa, aire, tumor) que se origina en otra parte del cuerpo
Definiciones
• Aguda: Síntomas se desarrollan inmediatamente después de la obstrucción de los vasos pulmonares
• Crónica: Disnea progresiva a lo largo de años secundaria a hipertensión arterial pulmonar
Definiciones
• Embolia pulmonar masiva: asociada a hipotensión, definida como PAS <90 mmHg o una caída de la PAS ≥40 mmHg de la basal en 15 minutos
• Embolia pulmonar submasiva: cualquier embolia pulmonar aguda que no cumpla criterios para ser masiva
Epidemiología
• 42,932,973 muertes en un período de 20 años
• 572,773 (1.3%) tenían embolia pulmonar como diagnóstico subyacente
• 194,389 (33.9%) de estas tenían embolia pulmonar como causa de muerte
Horlander KT et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7
Más de la mitad de las embolias
pulmonares no son
diagnosticadas
Fisiopatología• La mayoría de embolias
pulmonares provienen de trombos formados en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores
• Otros sitios:
• Corazón derecho
• Venas de miembros superiores, pélvicas o renales
Fisiopatología• Obstrucción del lecho vascular
• Alteración de la ventilación-perfusión
• Liberación de mediadores inflamatorios
• Disfunción del surfactante
• Aumento de resistencia vascular pulmonar
Nakos G, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Nov;158(5 Pt 1):1504-10
Fisiopatología
• Cuando hay una obstrucción del 75% del lecho vascular pulmonar, el VD debe generar una presión sistólica de 50 mmHg (o media de 40 mmHg) para mantener la perfusión pulmonar
Benotti HR, Dalen JE. Clin Chest Med 1984 Sep;5(3):403-10
Factores de Riesgo
• Trombosis venosa profunda comprobada en 50% de los casos
• Tríada de Virchow:
• Alteraciones del flujo sanguíneo
• Lesión vascular endotelial
• Hipercoagulabilidad
Diagnóstico
Síntomas
• Disnea (73%)
• Dolor torácico pleurítico (44%)
• Tos (34%)
• Ortopnea (28%)
• Dolor en tobillo/pierna (44%)
• Edema en tobillo(pierna (41%)
• Sibilancias (21%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9
Signos
• Taquipnea (54%)
• Taquicardia (28%)
• Estertores (18%)
• Ruidos respiratorios disminuídos (17%)
• S2 cardíaco aumentado (15%)
• Distensión yugular (14%)
Stein PD, et al. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9
ECG
• Patrón S1Q3T3
• Bloqueo de rama derecha
• Sobrecarga del ventrículo derecho
Radiografía de Tórax• Atelectasia ó
anomalía parenquimatosa (69% en EP vs. 58% sin EP)
• Derrame pleural (47% en EP vs. 39% sin EP )
• Radiografía normal en 12% de pacientes con embolia pulmonar
Stein PD, et al.Chest 1991 Sep;100(3):598-603
Dímero-D
• Es un producto de degradación de la fibrina
• Nivel >500 ng/mL es anormal
• Sensibilidad de 95% con ELISA
• Especificidad de 40-68%
• Test útil por su valor predictivo negativo
Stein PD, et al.Ann Intern Med 2004 Apr 20;140(8):589-602
Gases Arteriales
• Típicamente muestran hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria
• No son diagnósticos de EP, y los hallazgos son variables
Troponina y BNP
• Elevadas por aumento de presión y distensión del ventrículo derecho
• No son diagnósticos de EP
• Elevación de troponina y/ó BNP asociadas a EP moderada a grande, y a un aumento de la mortalidad
Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)
• Exactitud diagnóstica es máxima cuando se combina con la probabilidad clínica de EP
Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)
Probabilidad Clínica de Embolia
Categoría del Scan
Alta Intermedia Baja
Alta 95 86 56
Intermedia 66 28 15
Baja 40 15 4
Normal 0 6 2
Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clínica y categoría de V/Q scan en el estudio PIOPED
PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753
Angiografía Pulmonar
• Estándar de oro para el diagnóstico de EP
• Estudio invasivo con morbilidad del 5% y mortalidad menor al 2%
Tomografía Helicoidal
• Sensibilidad del 83%
• Especificidad del 96%
• Con adición de imágenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%
Stein PD et al. N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27
Tomografía vs. V/Q
• Tomografía no es inferior a scan V/Q para el diagnóstico de PE
• Más pacientes fueron diagnosticados con EP usando tomografía que con V/Q
Anderson DR, et al. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53
Tratamiento
Soporte
• Soporte respiratorio
• Oxígeno suplementario
• Ventilación mecánica
• Soporte hemodinámico
• Líquidos IV
• Norepinefrina ó dopamina (± dobutamina)
Anticoagulación
• Previene la formación de nuevos coágulos, pero no promueve la lisis de los ya existentes ni reduce su tamaño
• La mortalidad de los pacientes no tratados (30%) excede el riesgo de hemorragias mayores (< 3%)
Horlander KT, et al. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7Schulman S, et al. Chest 2008; 133 Suppl 6:257
Anticoagulación
• Heparinas de bajo peso molecular (LMWH)
• Heparina sin fraccionar
• Fondaparinux
Anticoagulación• Heparinas de bajo peso molecular
(LMWH) vs. heparina sin fraccionar:
• Menor mortalidad con LMWH (OR 0.76)
• Menor trombosis recurrente con LMWH (OR 0.68)
• Reducción del tamaño del trombo mayor con LMWH (OR 0.69)
van Dongen CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001100
Anticoagulación• Las heparinas de
bajo peso molecular no han sido comparadas directamente con Fondaparinux
• Fondaparinux ha mostrado ser equivalente a la heparina sin fraccionar
Buller HR, et al. N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695-702
Warfarina
• Para prevención de recurrencia
• Puede iniciarse el mismo día que la heparina o fondaparinux (NO debe iniciarse antes)
• Meta: INR entre 2.0 y 3.0
Trombolisis• Puede mejorar la perfusión pulmonar
y la función del ventrículo derecho
• No se ha demostrado reducción de la mortalidad con trombolisis
• La trombolisis aumenta el riesgo de hemorragia severa
• Debe ser usada solamente si la embolia pulmonar ha sido demostrada
Trombolisis
• Indicaciones:
• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
• Hipoxemia severa
• Defecto de perfusión grande por V/Q
• Carga embólica grande por tomografía
• Disfunción ventricular derecha
Trombolisis
• Indicaciones:
• Hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg ó caída de ≥ 40 mmHg de la basal)*
* Única indicación ampliamente aceptada
Embolectomía
• Mediante catéteres o cirugía
• Puede realizarse cuando el paciente tiene indicaciones para trombolisis pero ésta falla o está contraindicada
Embolectomía
• Con catéter
• Reolítica
• Rotacional
• Series pequeñas de casos, y la técnica no ha sido comparada con otras
Filtros de Vena Cava Inferior
• Reducen riesgo de EP recurrente
• No han demostrado reducción en mortalidad
Kearon C, et al. Chest 2008; 133:454S
Filtros de Vena Cava Inferior
• Indicaciones:
• Contraindicación absoluta para anticoagulación
• EP recurrente a pesar de anticoagulación
• Complicaciones de anticoagulación
• Compromiso hemodinámico o respiratorio severo (otra EP sería letal)
Decousus H, et al. N Engl J Med 1998 Feb 12;338(7):409-15PREPIC Investigators. Circulation 2005 Jul 19;112(3):416-22
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