Transcript of Endoscopía y Decanulación 42° Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr Sebastián Gando, Médico...
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- Endoscopa y Decanulacin 42 Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr
Sebastin Gando, Mdico Numonlogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital
Muiz, CABA
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- Indicaciones de la traqueostoma Indicaciones Obstruccin del la
va area Necesidad de prolongar la ventilacin mecnica Facilitar el
manejo de secreciones
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- Protocolo de decanulacin Cual es el suyo????????
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- Protocolo de decanulacin Hay que hacer siempre una
endoscopa????
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- Endoscopa y decanulacin Propuesta Nuestro protocolo de
decanulacin incluye la Evolucin Endoscpica de la Deglucin (EFED) y
al menos un examen completo de la va area Dudas Es necesario? No es
riesgoso? Que aporta?
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- Endoscopa y decanulacin La traqueostoma se describe desde 2000
AC Todava debatimos cuando, como, cuanto y como Este estudio es un
resumen de la bibliografa de los protocolos de decanulacion.
Estudios con escasos pacientes Mal diseados Con parmetros clnicos
dispares ente estudios Con conclusiones que no derivan de los
resultados
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- experiencia de 21 pacientes en unidad " semi intensiva". los
parmetros clnicos fueron PIMAX PEMAX pico flujo en la tos, CV, y la
presin del manguito (como predictor de complicaciones) 42%tuvieron
complicaciones en el weaning... Es mucho? 4 por disfagia!!.....un
indicio!!
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- Otro mal ejemplo 83 pacinetes, 53 se excluyeron por desordenes
neurolgicos 2 por alergia al contraste 9 por que se iban a operar 2
por fistulas traqueoesofficas 3 no quisieron participar quedaron
14!!
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- Adems de no poder sacar conclusiones, las diferentes
modalidades respiratorias pueden indicar diferentes
poblaciones!!
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- Endoscopa y decanulacin Si pensamos en la decanulacin hay
elementos que impresionan como fundamentales para el xito de la
misma Capacidad de mantener una ventilacin adecuada Capacidad de
defender la va area de la aspiracin La evaluacin de las
complicaciones asociadas a la traqueostoma??
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- Efectos de la Traqueostoma En una serie reciente se observ que
el 44% de pacientes, en las primeras 24 h post-extubacin
presentaron aspiraciones no acompaadas de reflejo tusgeno. Muscle
Nerve. 2004;29:5---27. Los datos disponibles en pacientes
traqueotomizados describen disfunciones larngeas entre el 50 y el
83% Chest. 2010;137:1278---82. J Head Trauma Rehabil.
2010;25:362---5. Am J Med. 1981;70:65---76.
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- El correcto insuflado del baln en la cnula de traqueotoma o del
tubo translarngeo, no previene, por completo, la aspiracin
bronquial. Se altera de forma directa el reflejo de cierre de la
glotis que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa
supragltica con lquidos o slidos La traqueotoma en pacientes con
ventilacin mecnica prolongada vara el normal funcionamiento y
relacin respiracin-deglucin al hacerlos independientes
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- Endoscopa y decanulacin Se reduce la respuesta motora y se
acorta en el tiempo, el reflejo de aduccin larngea El movimiento
normal de elevacin y anteriorizacin de la laringe es menor y menos
efectivo para realizar la apertura del esfnter esofgico superior y
descenso de la epiglotis Atrofia muscular y de las terminales
nerviosas de la regin gltica y subgltica.
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- Endoscopa y decanulacin El cese del paso de aire a travs de la
glotis junto con la prdida de presin en la regin subgltica, afecta
directamente al reflejo tusgeno, a la aduccin larngea y a la
capacidad del cierre de la glotis
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- Endoscopa y decanulacin Pacientes con penetracin larngea,
aspiracin o aspiracin silente tiene 4, 10 y 13 veces ms
posibilidades de desarrollar neumona que los que no tienen
trastornos deglutorios AJR Am J Roentgenol 2003;180:16131616
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- 67% de los pacientes con traqueotoma tiene anormalidades en la
endoscopa. Estas incluyen granulomas, traqueomalacia, estenosis y
disfuncin cordal Sin embargo los autores refieren que la endoscopa
rutinaria no es necesaria para una decanulacin exitosa
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- Endoscopa y decanulacin Proponen un algorritmo
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- Endoscopa y decanulacin Proponen un algorritmo Como?
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin
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- Endoscopa y decanulacin
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- Test de la tos con acido citrico nebulizado en
traqueostomizados. (SA = aspiracin silente)
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- Endoscopa y decanulacin
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- Endoscopa y decanulacin Test de Tinte Azul La prueba de tincin
para evaluar la aspiracin en pacientes con TQT fue realizada por
Cameron en 1973. En la prueba coloca 4 gotas de solucin al 1% de
azul de metileno (ahora tinte azul vegetal para postres) en la
parte posterior de la lengua del paciente para teir el material
orofarngeo, cada 4 hs durante 48 hs. Se realiza la aspiracin de
secreciones y se monitorean si estn teida de azul, luego de cada
prueba. La modificacin de la prueba de tincin azul de Evans es la
administracin de alimentos teidos con colorante azul, tales como
lquido y pur. The Accuracy of the Modified Evans Blue Dye Test in
Predicting Aspiration. Peter C. Belafsky, and cols. The
Laryngoscope 2003. The Accuracy of the Modified Evans Blue Dye Test
in Predicting Aspiration. Peter C. Belafsky, and cols. The
Laryngoscope 2003.
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- Adems El test de comida con azul modificado de Evans muestra
una tasa de falsos negativos de 50% en pacientes traqueostomizados
vs VFC
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- 41% de falsos positivos
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- Endoscopa y decanulacin 30 pacientes con TQT en unidad de
cuidados cronicos 10 bajo ventilacin mecnica MBDT (cubitos de hielo
de 5 cm3, lquidos y pur) y luego EFED Sensibilidad de 82% y la
especificidad del 38%.....raro En pacientes en ARM 100 y 72%
respectivamente No hay datos en el trabajo para hacer un anlisis
critico pero. Alcanza el 82%.......18% es aceptable?
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin Como evaluar deglucin Una
respuesta asoma en el trabajo de Tolep y col. que muestra en un
grupo de 35 pacientes traqueostomizados ( media de 29 38 das) luego
de intubacin translaringea ( media 15 9 das) que el examen clnico
al pie de la cama encontraba anormalidades en la deglucin en el 45%
de los pacientes, mientras que la EFED en el 80%.
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin????
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin Anlisis de EFED-TS sobre
500 estudios en 253 pacientes, la mayora con enfermedades
neurolgicas. El test fue realizado por fonoaudilogos y supervisados
por un mdico. Solo se presentaron 3 episodios de epistaxis
autolimitadas y no tuvieron compromiso de la va area. Por otro lado
el 81% de los pacientes refiri no tener disconformidad o tenerla en
grado leve
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- Endoscopa y decanulacin Retomemos los puntos principales para
evaluar una probable decanulacin: Capacidad de mantener una
ventilacin adecuada Capacidad de defender la va area de la
aspiracin La evaluacin de las complicaciones asociadas a la
traqueostoma..que pueden influir en el fracaso
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- Endoscopa y decanulacin Con la traqueostoma se presentan
Alteraciones anatmicas frecuentes Alteraciones funcionales
frecuentes Alto riesgo de aspiracin post decanulacin que requiere
test para evaluacin previa, pero los trabajos publicados muestran
mal diseo y/o una dudosa sensibilidad
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- Resp Care 2008 53 (12) 1709- 1715 Una pista de lo que se puede
hace surgen de encuestas multicntricas respondieron 44 de 69 ICUS
(69%) 64% NO tienen guas de manejo de pacientes TQT En este caso
11% de los pacientes en UCI con TQT.
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- Endoscopa y decanulacin Gran variabilidad de los
procedimientos
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- 118 centros 225/309 mdicos y kinesilogos recomendacin de
decanulacin 30% en cuidados crnicos, 47% en centros de destete y en
cuidados intensivos 55%
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- Endoscopa y decanulacin
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin En 45 meses realizaron 913
EFED en 553 pacientes, 295 post intubacin translarngea y 258 bajo
traquestoma. Se encontr aspiracin (silente o no) en el 69,3% de los
pacientes. En el 49,7% se inici alimentacin va sonda nasogstrica
(SNG), 13,2% requiri gastrostoma, 6,3% requirieron traqueostoma
para prevenir aspiracin. 22,9% de las traqueostomas fueron cerradas
y 30,7% de los pacientes pudieron iniciar inmediatamente
alimentacin oral.
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin
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- Indicaciones de la VFCIndicaciones de la EFED- EFED-TS
Evaluacion de todas las etapas de la deglucinAlto riesgo de
aspiracin Evaluacin de la fisiologa de la deglucin: fase oral, base
y retraccin de lengua, cierre Velofaringeo, elevacion del hioides,
contraccin faringea, apertura del esfinter esofgico superior
Evaluacin del manejo de secreciones Medir el impacto de las
intervenciones en la fisiologa de la deglucin Sospecha de
alteraciones de la sensibilidad laringea y/o faringea Sospecha de
disfuncin esofgica superior Examen extendido para medir los efectos
teraputicos de las intervenciones y de la fatiga Paciente
medicamente no apto para EFEDPaciente medicamente no apto para VFC
Paciente que requiere estudios repetidos o seriados Evaluacin con
liquidos y alimentos "reales" Paciente inseguro o imposible de
sentar Necesidad de visualizar alteraciones anatmicas
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin Resumiendo entonces, las
alteraciones de la deglucin, y ms especficamente el riesgo de
aspiracin y de sus potenciales implicancias se presentan en ms de
la mitad de los pacientes extubados o traqueostomizados en las
unidades de cuidados intensivos, lo que obliga a su evaluacin.
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- Evaluacin endoscpica de la Deglucin La EFED es un estudio ideal
para los pacientes en cuidados crticos, ya que se puede realizar al
pie de cama, como vimos previamente, sus resultados son comparables
a los de la VFC, no requiriendo trasladar al paciente y evitando la
exposicin a rayos X, siendo estos pacientes susceptibles de
necesitar varias evaluaciones.
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- En pacientes traqueostomizados, el objetivo principal de la
evaluacin de la decanulacin es el de determinar si el paciente ser
capaz de respirar sin una cnula. Evaluacin decanulacin no es lo
mismo que la evaluacin de la deglucin, aunque lgicamente ambos
aspectos pueden ser estudiados juntos. Un paciente puede ser
candidato para descanulacin mientras que todava tiene un trastorno
de la deglucin.
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- Conclusiones.. Al investigar el valor aadido de la EFED en el
destete de traqueostoma, concluyeron que EFED es obligatoria
especialmente en aquellos pacientes que hayan superado la evaluacin
clnica de la deglucin porque ms de un tercio de ellos fracasaron en
EFED posteriores debido a aspiracin silente o acumulacin de
saliva
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- Endoscopa y decanulacin
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- Cual es el rol entonces de la endoscopa en la decanulacin?
Verificar alteraciones anatmicas y/o funcionales Asegurar que no se
presente aspiracin Evaluar trastornos deglutorios
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- Diferentes perspectivas, el mismo objetivo con trabajo en
equipo
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- Endoscopa y Decanulacin 42 Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr
Sebastin Gando, Mdico Numonlogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital
Muiz, CABA