Post on 24-Jul-2015
PRINCIPALES ENFERMEDADES
ENDOCRINOLOGICAS EN EL ADULTO MAYOR
Dr Augusto Antezana RománMédico Endocrinólogo
Hospital III Daniel Alcides Carrión EsSalud Tacna
DIABETES EN EL GERONTE
Envejecimiento y Función Pancreática
• La edad y es predominantemente del tipo 2. prevalencia de DM aumenta con la
Edad Prevalencia DM (%)
20-44 años 1.7
45-54 años 8.2
55-64 años 12.5
65-74 años 17.9
Harris et al. Diabetes (1987;36:523-534)
Estudio Edad DM (%) ITG (%)
Melton, UK 65-85 9.1 7.1
NHANES 65-74 17.9 23
Glostrup 80 12 36
East/West 65-84 29.8 31.8
Gothenburg 67 10.8 14.2
• Se observa que a partir de los 30 años existe un aumento progresivo de la intolerancia a glucosa, lo que implica que este fenómeno también sea frecuente en los ancianos.
Generalidades
• Uno de cada tres diabéticos >75 años DM se hospitaliza por complicaciones.
• La enfermedad conlleva a un exceso de mortalidad por encima de los 75 años.
• El 28 % requiere algún tipo de ayuda para realizar ABVD• 46% requiere de dispositivos para caminar (secundario a
complicaciones macro y micro vasculares)• Esfera cognitiva: demencia vascular, depresión
Etiología• Herencia poligénica• Pérdida de la sensibilidad a la insulina• Factores ambientales (inactividad, obesidad, dietas ricas en grasas
saturadas) o consumo de farmacos que alteran el metabolismo hidrocarbonado (beta bloqueadores, glucocorticoides, fenitoina)
Resistencia insulínica
Intolerancia a la glucosa
Disfunción células B
DM2
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Hiperinsulinemia
Disminución de secreción de insulina
Intolerancia Hidrocarbonada Asociada al Envejecimiento
• Multifactorial• Principal causa es una disminución en la captación de la
glucosa dependiente de la insulina, especialmente en el músculo esquelético
• Defecto principal post-receptor (no se altera ni el número de receptores ni su capacidad de unión a la insulina).
• Menor producción celular de las proteínas transportadoras de glucosa (GLUT) con el envejecimiento
• Intolerancia es independiente del nivel de actividad física, obesidad o distribución de grasa corporal en pacientes ancianos
Sensibilidad a la Insulina• Es la capacidad de la insulina para disminuir los niveles de glucosa
plasmática a través de una mayor utilización de esta por parte del músculo esquelético, adiposo y una reducción de glucogénesis hepática.
• Las alteración de la sensibilidad a la insulina se centra en los mecanismos de utilización de la glucosa por el músculo esquelético y adiposo.
• Los GLUT son proteínas de membrana que transportan la glucosa al interior de la célula por un proceso de difusión facilitada
• La captación de la glucosa se produce mayoritariamente en el músculo por medio de GLUT 4 (músculo esquelético y adiposo)
• La resistencia insulínica se debe a alteración en el post receptor (vías de traslocación de los GLUT 4 o en la maquinaria de reclutamiento de los GLUT 4 almacenados) y en la posterior acoplamiento y fusión a la membrana plasmática.
Sensibilidad a la Insulina
• Disminución en la producción celular de GLUT 4
• Esta alteración es exclusiva en el anciano y explicaría parcialmente la pérdida de sensibilidad a la insulina observada en el envejecimiento y en el pcte con diabetes en edad avanzada
1. ¿Cuáles son las principales complicaciones específicas derivadas de la
diabetes?
• Pie diabético• Pérdida de la visión• Hipoglucemias• Dolor
2. Aspectos éticos morales en relación al tratamiento
• Cumplimiento.• Coste – efectividad.• Riesgo de hipoglicemias.• Tipo de cuidados.
¿Aliviar síntomas? ¿Prevenir complicaciones agudas?
¿Prevenir complicaciones crónicas?
3. ¿Por qué es importante el screening en pacientes geriátricos?
• LA DM aumenta a medida que aumenta la edad.• Una alta proporción tiene enfermedad
cardiovascular.• La detección de maculopatía y cataratas
reducirá tasa de ceguera• Prevención de enfermedad arterial periférica
(amputación).• Diagnóstico temprano previene futuros costes y
uso de recursos sanitarios.
4. ¿Cuáles son los problemas más comunes que encuentra en la valoración
integral del paciente geriátrico?
• ¿Presencia de sindrome geriátrico? Confusión, depresión, caídas, incontinencia, inmovilidad, úlceras, deterioro funcional.
• Comorbilidades.• Polifarmacia• Discapacidad por EAP o neuropatía
5. ¿Qué consejos le daría a un anciano para controlar su glicemia?
• Dieta.• Ejercicio.• Pérdida de peso en obesos o sobrepeso.• HbA1c cada tres meses.• Ancianos sin comorbilidad: glucosa menor de
126 con HbA1c 6.5-7.5• Ancianos frágiles: glucosa entre 126-162 y
HbA1c 7.5-8.5
Objetivos de glicemia
En pacientes con historia de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada,
complicaciones avanzadas, condiciones comórbidas, el objetivo de HbA1c será de
7.5 a 8.0%
6. ¿Qué medidas tomar en relación a las complicaciones específicas de la diabetes
en el anciano?
• Pie diabético: autoinspección, factores de riesgo.
• Retinopatía y agudeza visual: revisión anual.
• Caídas• Disfunción eréctil.• Dolor y sus causas.
7. ¿Causas de dolor más frecuente en la práctica cotidiana?
• Infeccion.• Ictus.• Neuropático• Enfermedad vascular periférica.• Depresión.• Demencia.• Ulceras por presión.• Ulceras en pies.• Artropatía• Estreñimiento• Cardiopatía isquemica• Miopatía por farmacos
8. ¿Cuáles son los síntomas que experimenta un geronte cuando presenta
hipoglicemia?
• Neuroglucopénicos: confusión, alteración del comportamiento, incoordinación, dificultad para hablar,coma, convulsiones.
• Autonómicos: hambre, temblor, sudoración.• Generales: malestar, nauseas o cefalea.
9. Causas más importantes de crisis hiperglicémicas en la práctica cotidiana
• ¿Omisión del tratamiento?• ¿Infecciones?• ¿Eventos vasculares?• ¿Traumatismos?• ¿Eventos gastrointestinales?• ¿Alteraciones endocrinológicas?• ¿Farmacos? Diuréticos, beta
bloqueadores,antagonistas de calcio.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo en el
anciano
Envejecimiento y función tiroídea
En el envejecimiento normal se encuentra disminuida :
• Respuesta de la TSH a la TRH en varones
• Tasa de síntesis de T3 y T4
• Tasa de depuración metabólica de T3 y T4
Envejecimiento y función tiroídea
• En ancianos centenarios saludables se ha observado :
– T3 libre está disminuida
– TSH está disminuida
– rT3 está aumentada
Hipotiroidismo en el anciano
• El hipotiroidismo en el anciano es más frecuente que en el adulto más joven
• Es más común en las mujeres. • Su prevalencia oscila entre 0,9 -5,9%
Clasificación
– Primario – Falla glándula Tiroides– Secundario – Falla Pituitaria– Terciario – Falla Hipotálamo– Resistencia Periférica
Hipotiroidismo en el anciano• Los síntomas pueden ser muy vagos y confusos. Clínica
atípica.
• Frecuentes síntomas como debilidad, astenia y bradipsiquia.
• Formas oligo-sintomáticas centradas en algún sistema:
Nervioso: bradipsiquia, depresión, pérdida de memoria, ataxia, parestesias, hiporreflexia.
Cardiovascular: disnea, bradicardia, fatiga.
Digestivo: estreñimiento, anorexia y pérdida de peso.
Anemia perniciosa, precisan un seguimiento especial (enfermedad autoinmune que con frecuencia se asocia con hipotiroidismo).
• Una hipercolesterolemia en aumento también hace sospecharlo.
Medición TSH
• 1º línea para el diagnóstico.• TSH baja y clínica de Hipotiroidismo:
Hipotiroidismo central (masa selar)• TSH alta sin clínica: pacientes
eutiroideos con insuficiencia suprarrenal, falla renal y exposición a temperaturas frías.
Hipotiroidismo en el anciano ¿Pueden plantearse dificultades diagnósticas en el anciano?
• La presentación clínica en el anciano es insidiosa y atípica, por lo que ante un deterioro funcional o mental inexplicable debe sospecharse y hacer determinación de TSH.
• La determinación de la concentración de T3 tiene escaso valor, ya que con frecuencia se encuentra reducida en presencia de otras enfermedades y en los ancianos normales.
• La normalidad de la concentración de T4 total no excluye el diagnóstico de hipotiroidismo ni la necesidad de tratamiento sustitutivo.
• Por estas razones la confirmación diagnóstica del hipotiroidismo requiere la determinación de la T4 libre que no se afecta por las situaciones anteriores.
¿Debe hacerse control de hipotiroidismo en los ancianos?
• Historia de enfermedad autoinmune, enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto o historia familiar de enfermedad tiroidea.
• La presencia de bocio, demencia, ingesta de medicaciones que afectan a la función tiroidea .
• Hipercolesterolemia.
• Aconsejable TSH cada cinco años.
1. En que condiciones no debe pasarse por alto el dosaje de hormonas tiroideas?
• Alteración de lípidos.• Insuficiencia cardiaca.• Fibrilación auricular(arritmias) • Anemia• Depresión• Hipoacusia• Deterioro cognitivo• Disnea de causa no aclarada o derrame
pericardico
3. ¿Cuáles son los grupos de mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad tiroidea?
• Mujeres mayores de 50 años.• Personas mayores de 65 años.• Antecedente de bocio o disfuncion tiroidea.• Cirugía o radioterapia cervical.• Diabetes mellitus, vitilígo.• Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
4. ¿Cómo define el hipotiroidismo subclínico y como se detecta clínicamente?
• Enfermedad de alta prevalencia en el anciano, sobretodo en mujeres.
• TSH alta con T3 y T4 normales.• Oligosintomática, en examen exhaustivo
astenia, cansancio, dificultad para la concentración sin motivo aparente.
• Prevalencia 1 a 10%
5. ¿Cuáles son las tres causas más importantes de hipertiroidismo?
1. Enfermedad de Graves Basedow: bocio difuso hiperfuncionante.
2. Bocio moultinodular tóxico.
3. Adenoma tóxico
6. ¿Cuáles son las características del hipertiroidismo apatético?
• Síntomas atípicos: apatía, debilidad y depresión.• Pérdida de peso,manifestaciones
cardiovasculares,gastrointestinales o neurológicas.
• Ausencia de bocio.• Manifestaciones cardiovasculares
predominantes.
Desordenes de Lipoproteínas
Los más comunes:
1. Hipercolesterolemia (hiperliproteinemia tipo 2)
2. Hipertrigliceridemia (primariamente tipos IV and V ).
3. Hipoalfalipoproteinemia.
4. Niveles elevados de lipoproteina A. Lp(a).
• La asociación entre altos niveles de CT y enfermedad arterial coronaria (CAD),cuya prevalencia aumenta con la edad está bien establecida.
• Niveles elevados de LDL-C y Lp(a) y un HDL <35 son factores de riesgo positivos significativos para CAD y ateroesclerosis carotidea
• Un nivel de HDL >60 es un factor de riesgo independiente negativo.
• El ratio (TC)/HDL-C es una medida más valiosa de riesgo de CAD que los niveles de CT o TG solos; el riesgo es mayor en hombres cuando el ratio es > 6.4 y en mujeres cuando es > 5.6.
• Algunos estudios sugieren diferencias en cuanto al sexo: La tasa de mortalidad fue menos con un nivel de TC de 215 mg/dL para gerontes hombres y 270 a 280 mg/dL
para gerontes mujeres.• Habría incluso una dsitribución en U entre los niveles de
colesterol y muerte debido a ACV. Los niveles elevados de CT están asociados con incremento de risgo de muerte debido a ACV no hemorragico, mientras que los niveles bajos de colesterol se han asociado con el incremento de riesgo de muerte debido a ACV hemorragico.
• Los estudios de tratamiento hipolipemiante en población geriatrica, particularmente de prevención primaria, no han demostrado una disminución de la mortalidad efectiva por ECV. Por otra parte, se ha demostrado que para aquellos pacientes que tuvieron un infarto de miocardio o una CAD hemodinamicamente significativa, el tto. hipolipemiante puede detener o revertir la progresión de la enfermedad y reducir la incidencia de eventos coronarios, mortalidad coronaria, y mortalidad por toda causa.
Causantes de dislipidemia
• La causa más común de hipercolesterolemia secundaria es probablemente una dieta rica en grasas saturadas, asi no exista una tendencia poligénica. El hipotiroidismo es causa relativamente comun de CT y LDL elevados y se asocia con un incremento de riesgo de IM prematuro.
• Las causas más comunes de hipertrigliceridemia secundaria entre los gerontes son exceso de alcohol, suplementación con estrógenos, diabetes mal controlada, uremia, uso de corticoides y beta bloqueadores.
• Los niveles bajos aislados de HDL con TG normales resultan del uso de tabaco, esteroides andorgenicos, restricción sevcera de actividad física u obesidad
Diagnóstico• Si se hace screening en geriatricos, debe obtenerse un
perfil lipidico completo. Para muchos pacientes la razón predominante de un nivel elevado de CT es un nivel elevado de HDL, no un LDL alto; por tanto su riesgo de CAD esta Un nivel de HDL por debajo del percentil 10 impone un riesgo muy alto de CAD.
• Los triglicéridos solo deben medirse despues de un ayuno adecuado. Si el nivel de TG es < 400 mg/dL , el componente LDL del perfil lipidico puede estimarse usando la formula de Friedewald : LDL-C = TC - [HDL-C + (TG/5)].
Diagnóstico
• Los niveles basales de lipoproteinas no deben ser determinados en las siguientes : durante la fiebre o una infección mayor, dentro de las 4 semanas despues de un IMA, un ACV o cirugía;inmediatamente despues de una ingesta excesiva de alcohol; in diabetes mellitus que esta severamente fuera de control (glucosa en ayunas >250 o HBA1c > 9%; durante una rápida pérdida de peso.
Tratamiento farmacológico
• Las guías del NCEP recomiendan el tratamiento de las personas en el quintil superior de CT y de las personas con un LDL >=160 o menor dependiendo del número de factores de riesgo para CAD y la presencia de CAD o enfermedad ateromatosa.
• Se considera a los pacientes en riesgo alto si tienen dos o mas FR (edad >45 hombre o > 55 mujer, menopausia prematura sin reemplazo, historia familiar de CAD, tabaquismo, hipertensión, HDL bajo y diabetes). Se resta un FR si el HDL es >= de 60.