Post on 13-Jun-2015
Enfermedad Enfermedad Arterial PeriféricaArterial Periférica
Dr. Amel J. Bracho-Balcázar, MD.FACPInternista
Aguachica, Colombia, Junio 2009
Aspectos Clínicos y Tratamiento MédicoAspectos Clínicos y Tratamiento Médico
Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica
La presencia de una estenosis o una La presencia de una estenosis o una oclusión en la aorta o una o más oclusión en la aorta o una o más arterias de las extremidadesarterias de las extremidades
• Usualmente causada por Usualmente causada por aterosclerosisaterosclerosis
• Asociada con un riesgo Asociada con un riesgo incrementado de eventos incrementado de eventos cardiovasculares y cerebrovascular, cardiovasculares y cerebrovascular, incluyendo meurte, IM y EVCincluyendo meurte, IM y EVC
DEFINICIONDEFINICION
Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica
Factores de Riesgo para EAPFactores de Riesgo para EAP
Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.
EAPEAP
EVCIsquéemico
InfartoMiocárdico
Ateroesclerosis Aterotrombosis
Patofisiología de la AterotrombosisPatofisiología de la Aterotrombosis
Clinical Manifestations of Atherosclerotic DiseaseClinical Manifestations of Atherosclerotic Disease
Renovascular disease
Coronary artery disease
Carotid artery disease
Peripheral arterial disease
Transient ischemic attack Stroke
Stable angina pectoris Acute coronary syndromes
Intermittent claudication Critical limb ischemia
Hypertension Renal insufficiency
Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
29%PARTNERS5
Age >70, or between 50-69 with diabetes or smoking
11.7%San Diego2
Mean Age=66
19.8%Diehm4
Age ≥65
19.1%Rotterdam3
Age >55
14.5%NHANES1
Age ≥70
4.3% When common risk factors were included, the prevalence of PAD was ~1/3 of patients
NHANES1
Age >40NHANES1
Age >40
1. Selvin E, Erlinger TP. NHANES. Circulation. 2004;110:738-743.2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95–105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.
Presencia Documentada de EAPPresencia Documentada de EAP
0
10
20
30
40
50
60
Pat
ient
s W
ith P
AD
(%
)
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Age Group (years)
Rotterdam Study (ABI<0.9, N=7715)
San Diego Study (PAD established withnoninvasive test, N=613)
Adapted from Golomb BA, et al. In: Creager MA, ed. Management of Peripheral Arterial Disease: Medical, Surgical and Interventional Aspects; 2000:1-18.Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.
La Prevalencia de la EAP Aumenta con la Edad La Prevalencia de la EAP Aumenta con la Edad
• Diabetes
• Atherosclerotic disease– Peripheral artery disease
– Abdominal aortic aneurysm
– Symptomatic carotid artery disease
• CAD 10-year risk >20%
NCEP ATP III: Evaluation - CAD Risk Equivalents
EAP: EAP: DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Evaluación de los Pulsos Carotidas Radial/ulnar Femoral Popliteal Dorsalis pedis Posterior tibial
Examen Físico Presión Arterial Bilateral
( ambos brazos ) Examen Cardíaco Palpación del abdomen
por potencial enfermedad aneurismática
Auscultación por soplos Examen de las piernas y
los pies ESCALA0 = Ausente1 = Disminuido2 = Normal
Examen Vascular IntegralExamen Vascular Integral
EAP Presentación Inicial
Sintomática
Dolor atípico (pierna)
40-50%
Claudicación Inetermitente
10-35%
Isquemia Crítica de la Extremidad
1-2%
Asintomática
20-50%
Presentación Clínica de la EAPPresentación Clínica de la EAP
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed December 13, 2005.
1.-ASINTOMATICO: Sin queja Sintomática Obvia ( pero usualmente con deterioro funcional ).
EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosEAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes Distintivos
EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosEAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes Distintivos
2.- DOLOR DE PIERNA “ATIPICO”: Discomfort en las piernas en ejercicio, pero que no se resuelve consistentemente con el reposo, limita el ejercicio a una distancia habitualmente reproducible
3.- CLAUDICACION CLASICA: Síntoma de las extremidades inferiores confinado a los músculos con un inicio consistente (reproducible) con el ejercicio y alivio con el reposo
EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosEAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes Distintivos
Claudicación Pseudoclaudicación
Caracteristicas del discomfort
Calambres, Tirantez, Dolor, Fatiga
Lo mismo + Hormigueo, Quemadura, Entumecimiento
Localización deldiscomfort
Nalgas, Cadera, Múslo, Pantorrilla, Pie
Lo mismo
Ejercicio-Lo induce Si Variable
Distancia Consistente Variable
Occure con la posición No Si
Acción para el alivio Reposo Sentarse, cambiar posición
Tiempo para el alivioMenos de 5 minutos Mayor a 30 minutos
Tiene el paciente Claudicación Intermitente?Tiene el paciente Claudicación Intermitente?
4.-ISQUEMIA CRITICA DE LA EXTREMIDAD: 4.-ISQUEMIA CRITICA DE LA EXTREMIDAD: Dolor isquémico en reposo,Ulceración que no Cicatriza, o GangrenaDolor isquémico en reposo,Ulceración que no Cicatriza, o Gangrena
EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosDistintivos
20042004© © A.Bracho B. CEMA , Aguachica, Colombia A.Bracho B. CEMA , Aguachica, Colombia
5.-ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD: 5.-ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD: ( Las 6 Ps), definida por los síntomas y signos clínicos que sugieren el potencial ( Las 6 Ps), definida por los síntomas y signos clínicos que sugieren el potencial peligro de perder la extremidad peligro de perder la extremidad
Pain Pain PulselessnessPulselessness PallorPallor ParesthesiasParesthesias Paralysis Paralysis PoikilothermiaPoikilothermia
EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosEAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes Distintivos
OMS - Modificadas
Clasificación de Fontaine
GRADOGRADO
0 : No hay Lesiones0 : No hay Lesiones
I : Asintomático, con evidencias leves de la EAP porI : Asintomático, con evidencias leves de la EAP por Estudios EspecializadosEstudios Especializados
II : Claudicación Intermitente menor 150 mtII : Claudicación Intermitente menor 150 mt
III : Dolor Isquémico en ReposoIII : Dolor Isquémico en Reposo
IV : Ulceraciones que no cicatrizan,Necrosis o GangrenaIV : Ulceraciones que no cicatrizan,Necrosis o Gangrena
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica
EAP: PRUEBA DE ESCRUTINIO - ITBEAP: PRUEBA DE ESCRUTINIO - ITB
ITB Derecho80/160 = 0.50
ITB Izquierdo120/160 = 0.75
Brachial SBP160 mmHg
Brachial SBP150 mmHg
Indice Tobillo-Brazo ( ITB )Indice Tobillo-Brazo ( ITB )
Interpretación del Indice Tobillo-Brazo
Indice Tobillo-Brazo Resultado Interpretación Clinica
• >0.90 (rango de 0.90 to1.30) Normal • <0.89 to >0.60 Leve EAP• <0.59 to >0.40 Moderada EAP• <0.39 Severa EAP
ITB : InterpretaciónITB : Interpretación
Norgren L, HiattWR, Dormandy JA, et. al. Inter-SocietyConsensus for theManagement ofPeripheral ArterialDisease (TASC II). Eur J Vasc Surg. 2007;33:S1-S75.
Test Diagnóstico Sensibilidad (%) Especificidad (%)
ITB 95 99
PAP Extendido 30-87 86-100
Sangre Oculta en Heces
37-69 87-98
Mamografía 75-90 90-95
ITB : Alta Sensibilidad y EspecificidadITB : Alta Sensibilidad y Especificidad
Dormandy JA, et al. Semin Vasc Surg. 1999;12:96-108.Nanda K, et al. Ann Intern Med. 2000;132:810-819.Allison JE, et al. N Engl J Med. 1996;334:155-159.Ferrini R, et al. Am J Prev Med. 1996;12:340-341.
Historia de claudicación clásica o sospecha de la mismaHistoria de claudicación clásica o sospecha de la misma Historia de ICE (dolor en reposo, gangrena, úlcera crónica)Historia de ICE (dolor en reposo, gangrena, úlcera crónica)
Cualquier Paciente Diabético >50 años de edadCualquier Paciente Diabético >50 años de edad Cualquier Paciente Diabetico <50 años de edad con FRCualquier Paciente Diabetico <50 años de edad con FR A todos los Pacientes con síntomas de PADA todos los Pacientes con síntomas de PAD
Todos los pacientes >70 años de edadTodos los pacientes >70 años de edad Todos los pacientes >50 años de edad fumadores o con DMTodos los pacientes >50 años de edad fumadores o con DM
AH
A-A
CC
AD
AT
rad
itio
na
l
ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology
Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.
Indicaciones para un ITBIndicaciones para un ITB
EAP: Diagnósticos DiferencialesEAP: Diagnósticos Diferenciales
Atherosclerosis Vasculitis Fibromuscular dysplasia Atheroembolic disease Thrombotic disorders Trauma Radiation Popliteal aneurysm Thromboangiitis obliterans
(Buerger’s disease)
Popliteal entrapment Cystic adventitial disease Coarctation of aorta Vascular tumor Iliac syndrome of the cyclist Pseudoxanthoma elasticum Persistent sciatic artery
(thrombosed)
EAP: Diagnósticos DiferencialesEAP: Diagnósticos Diferenciales
• Popliteal Entrapment Syndrome
• Popliteal Adventitial Cyst
• Popliteal Aneurysm• Thromboangiitis Obliterans
(Buerger’s disease)• Arteritis• Fibromuscular Dysplasia
Atherosclerosis85%
5%
10%
Historianatural de la EAP a 5-añosHistorianatural de la EAP a 5-años
100 patients with asymptomatic PAD
100 patientswith claudication who do notseek medical advice
Local Events Systemic Events
• CHD 15• Other cardiovascular
and cerebrovascular 5• Non-cardiovascular 10
PLUS
Major amputation 2 patients
10 to 20 non-fatal MIs or strokes
Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.
30 deaths:Surgical revascularization
10 patients
Worsening claudication25 patients
Registro Segmentario de Presión Arterial
Registro Segmentario del Volúmen del Pulso
Rrueba de Esfuerzo con Ejercicio
Doppler de Onda Contínua y US duplex
Angiografía por Resonancia Magnética
Angiografia por Tomografía Computada
EAP Pruebas DiagnósticasEAP Pruebas Diagnósticas
Presiones Segmentarias de las piernasPresiones Segmentarias de las piernas
Registro del Volúmen del PulsoRegistro del Volúmen del Pulso
Ultrasonido Color DuplexUltrasonido Color Duplex
MRA has virtually replaced contrast arteriography for PAD diagnosis
Excellent arterial picture No ionizing radiation Noniodine-based intravenous contrast
medium rarely causes renal insufficiency or allergic reaction
~10% of patients cannot have MRA because of
- Claustrophobia
- Pacemaker/implantable cardioverter-defibrillator
- Obesity
Angiografía por Resonancia Magnética (MRA)Angiografía por Resonancia Magnética (MRA)
Requires iodinated contrast
Requires ionizing radiation
Produces an excellent arterial picture
Angiografía por Tomografía Computada (CTA)Angiografía por Tomografía Computada (CTA)
Mejorar la habilidad para caminar
Aumentar la distancia de caminata Mejorar la calidad de vida(QoL)
Prevenir la progresión a Isquemia Crítica de la Extremidad y las Amputaciones
Tratamiento de la Isquemia Crítica de las Extremidades y Amputaciones
Disminución en la morbilidad del IAM no fatal y el EVC
Disminuir la Mortalidad por IAM y EVC
Resultados para las Extremidades
Resultados para Morbi-mortalidad Cardiovascular
Metas en el Tratamiento de los Pacientes con EAPMetas en el Tratamiento de los Pacientes con EAP
Suprimir Hábito Tabáquico
Estatinas
Control Optimo de la Diabetes
Control Optimo de la Presión Arterial
Tratamiento Oral Antiplaquetario
Ejercicio
Fármacos Anticlaudicación
EAP: Tratamiento MédicoEAP: Tratamiento Médico
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
Australian censusTobacco abstinenceContinued tobacco use
Years Postoperative
Cum
ula
tive S
urv
ival (%
)133 Patients observed after bypass graft or lumbar sympathectomy
Faulkner KW, et al. Med J Aust. 1983;1:217-219.
Effect of Smoking Cessation on SurvivalEffect of Smoking Cessation on Survival
Exercise Training
Control
200
0
20
40
60
80
100
120
140160
180
Onset of Claudication Pain
Maximal Claudication Pain
Change in T
readm
ill W
alk
ing
Dis
tance
(%
)
Meta-analysis of 21 Studies
*
*
* P < 0.05
Effects of Exercise Training on ClaudicationEffects of Exercise Training on Claudication
Gardner AW, Poehlman ET. JAMA. 1995;274:975-980.
Claudicación Intermitente:Claudicación Intermitente:EjercicioEjercicio
Frequency: 3-5 supervised sessions/weekDuration: 35 to 50 minutes of exercise/sessionType of exercise: treadmill or track walking to near-
maximal claudication painLength: 6 months or moreResults: 100%-150% improvement in maximal
walking distance- Improvement in quality of life
Stewart KJ, et al. N Eng J Med. 2002;347:1941-1951.
Stroke
0 10 20-10-20
MI
PAD
All patients
Aspirin favored
-30 30 40
Clopidogrel favored
N=19,185
Risk Reduction of Clopidogrel vs. Aspirin in Risk Reduction of Clopidogrel vs. Aspirin in Patients With Atherosclerotic Vascular DiseasePatients With Atherosclerotic Vascular Disease
Reprinted with permission from CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.
placebo 6.0%
CAPRIE*clopidogrel
4.9%3.7%
0 1 2 3 4 5 6 7
HOPE*ramipril
4.4%
3.4%
placebo
HPS*placebosimvastatinsimvastatin
6.1%4.9%
aspirin
Event Rate (% per year)
No. of Patients in Subgroup
(>9000)
(>6000)
(4051)
(2701)P < 0.001
P < 0.001
Eficacia de ACE-I, Estatinas, y Terapia Antiplaquetas en EAPEficacia de ACE-I, Estatinas, y Terapia Antiplaquetas en EAP
APTC Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308:81-106.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.
Objetivos Terapéuticos en Pacientes con EAP
Efecto de Pentoxifilina sobre la Distancia de Caminata libreEfecto de Pentoxifilina sobre la Distancia de Caminata librede dolor en Pacientes con Claudicaciónde dolor en Pacientes con Claudicación
Girolami B, et al. Arch Intern Med.1999;159:337-345.
Di Perri and Guerrini, 1983 24 24
Donaldson et al, 1984 40 40
Gillings et al, 1987 67 61
StudyTreatment Control(n) (n)
Lindgarde et al, 1989 76 74
Rudofsky et al, 1992 75 79
0 100 200-100-200-300
Ernst et al, 1992 20 20
Meta-analysis 302 298
300Pain-Free Walking Distance (m)
Efecto de Cilostazol sobre la Distancia de Caminata en Efecto de Cilostazol sobre la Distancia de Caminata en Pacientes Con ClaudicaciónPacientes Con Claudicación
Hiatt WR. N Engl J Med. 2001; 344;1608-1621.
Meta-analysis of 4 randomized, placebo-controlled trials
Pentoxifylline, 1200 mg/day698Cilostazol, 200 mg/day
Cilostazol, 200 mg/day516
Compound, dose N
Cilostazol, 100 mg/day
Cilostazol, 200 mg/day 239
1.0 1.4 1.60.80.6
Cilostazol, 200 mg/day 81
1.8
Placebo
1.2Relative Increase in Maximum Walking Distance (ratio of change in exercise performance versus placebo)
Treatment Favored
0
10
20
30
40
50
0 4 8 12 16 20 24Treatment (weeks)
Perc
en
tag
e C
han
ge F
rom
B
ase
line M
WD
(m
ean
)Cilostazol 100 mg 2 times/day (n=227)Pentoxifylline 400 mg 3 times/day (n=232)Placebo (n=239) **
MWD=maximal walking distance. *P<0.001 vs pentoxifylline.
Reprinted from Dawson DL, et al. Am J Med. 2000;109:523-530 with permission from Elsevier.
Cilostazol vs. Pentoxifilina: Cilostazol vs. Pentoxifilina: Eficacia Relativa para Mejorar la Distancia de Caminata en ClaudicaciónEficacia Relativa para Mejorar la Distancia de Caminata en Claudicación
Cilostazol
Platelets Vascular smooth muscle
Lipoprotein lipase activity TG synthesis
Platelet aggregation and
activation
• Vasodilation peripheral blood flow• Antiproliferative effect
TG HDL
cAMP
MECANISMO UNICO DE ACCIONMECANISMO UNICO DE ACCION
Tratamiento de Claudicación: Cilostazol y PentoxifilinaTratamiento de Claudicación: Cilostazol y Pentoxifilina
• Cilostazol 100 mg PO BID– Puede mejorar los síntomas– Puede mejorar la Distancia de Caminata– Indicado para todos los pacientes limitados por Claudicación– Contraindicado en pacientes con Falla Cardíaca
• Pentoxifilina 400 mg TID– Considerar como una alternativa al cilostazol– Su efectividad es marginal y no está bien establecida
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed December 13, 2005.
Indicaciones para IntervenciónIndicaciones para Intervención
Claudicación Persistente, limitante a pesar tratamiento médico máximo
Dolor en reposo
Ulcera que no cicatriza
Gangrena
• Reconstrucción Endovascular – Percutaneous transluminal angioplasty (PTA)– Stents
• Reconstrucción Quirúrgica– Aortoiliac/aortofemoral reconstruction– Femoropopliteal bypass (above-knee and below-
knee)– Femorotibial bypass
Opciones de Revascularización Opciones de Revascularización
MUCHAS MUCHAS GRACIAS !!
GRACIAS !!