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Enfermedad Celíaca
Karen Espinosa EsquivelInterna de Pediatría
Revisión
Current Opinion in Pediatrics Octubre 2009
Definición
Enteropatía autoinmune determinada genéticamente desencadenada por la exposición al gluten.
Enfermedad sistémica que afecta primariamente el tracto GI.
Definición
Desencadenante conocido y la dieta que lo excluye, produce remisión en la mayor parte de los casos.
Epidemiología
Distribución mundial:
Escandinavia, India y el norte de África.
1% en población EEUU y Europa.
Relación Hombre:Mujer=2:1
1 cada 200 habitantes.
(1) Catassi C, Yachha S. The global village of celiac disease. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 23–31
Epidemiología
Concordancia genética:
Riesgo mayor en parientes de 1er
Grado: hasta 10%.
Tasa de concordancia entre gemelos
monocigóticos: 86%.
Gemelos dicigóticos: 20%.
(1) Nistico L, Fagnani C, Coto I, et al. Concordance, disease progression, and heritability of celiac disease in Italian twins. Gut 2006; 55:803–808.
Epidemiología
Parientes de primer grado - en riesgo 1:10
Parientes de segundo grado - en riesgo 1:39
Pacientes sintomáticos - en riesgo 1:56
Grupos no en riesgo 1:133
Epidemiología
Desórdenes asociados:• Sd. de Down: 4–15%(1) • DM Tipo 1: 3–8%• Sd. de Turner • Sd. de Williams • Deficiencia selectiva de IgA: 10%(2)
• Otros: Enf. de Addison, tiroiditis AI, alopecia areata, cirrosis biliar primaria, hepatitis autoimmune(3,4)
1. Wouters J, Weijerman M, van Furth M, et al. Prospective human leukocyte antigen, endomysium immunoglobulin A antibodies, and transglutaminase antibody testing for celiac disease in children with Down syndrome. J Pediatr 2009; 154:239–242.
2. Korponay-Szabo IR, Dahlbom I, Laurila K, et al. Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency. Gut 2003; 52:1567–1571.
3. Gianfrani C, Troncone R, La Cava A. Autoimmunity and celiac disease. Mini Rev Med Chem 2008; 8:129–134. A review of the autoimmune disorders associated with celiac disease, the pathogenesis of celiac disease as well as a discussion of future therapeutic options.
4. Leeds J, Hopper A, Sanders D. Coeliac disease. Br Med Bull 2008; 88:157– 170.
Epidemiología
Fertilidad: se ve afectada en un
subgrupo de pacientes
portadores.
Embarazo: evolución
desfavorable en pacientes no
diagnosticados.
Epidemiología
Sintomática
Silente
Latente
Lesió
n
Mu
cosa
Mu
cosa
Norm
al
Iceberg Celíaco
Patogénesis
Enteropatía inflamatoria crónica
Enfermedad multifactorialHLA tipo II DQ2 y DQ8 Gluten / EstresorSistema inmune:
• Celular• Humoral
Genéticos
Ambientales
Inmunológicos
Patogénesis
Gluten
Prolaminas
Gluteninas
Trigo
Centeno
Cebada
Tóxicas
No Tóxicas
Gliadina , , ,
Maíz y arroz
Ambientales
Patogénesis
Infecciones virales: • ADV serotipo 12
Ambientales
Patogénesis
Alteración permeabil
idad mucosa
intestinal
Activación de Células
T en la lámina
propia por HLA II.
Producción de
citoquinas inflamatoria
s, TNF a, IL4, IL5 e
IL6.
Infiltración del
epitelio por
linfocitos.
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Branski D, Fasano A, Troncone R. Latest developments in the pathogenesis and treatment of celiac disease. J Pediatrics 2006; 149:295–300.
ENFERMEDAD TEMPRANA
Patogénesis
Autoanticuerpos antiproteínas no colágenas de la
matriz extracelular y
antitransglutaminasa-2.
Manifestaciones
extraintestinales.
Asociación con otras
enfermedades AI.
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H
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lENFERMEDAD TARDÍA
Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Clásica:
• Diarrea con o son esteatorrea• Constipación• Anorexia• Vómitos • Dolor abdominal• Distención abdominal• Pérdida de peso• Alteraciones crecimiento
pondoestatural
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Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Atípica:
• Dermatitis herpetiforme• Talla baja inexplicada• Pubertad retrasado• Deficiencias vitamínicas• Anemia ferropriva refractaria• Estomatitis aftosa recurrente• Hipoplasia de esmalte dental• Transaminasas elevadas• Tiroiditis AI• Artritis/Artralgias• Síntomas neuropsoquiátricos
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Manifestaciones clínicas Lactante menores de 9 meses
Vómitos frecuentes Diarrea puede ser severa, por infecciones no
necesariamente GI Distensión puede no ser importante
9-18 meses: Falla gradual de ganancia de peso Disminución de peso post introducción cereales Anorexia y alteración deposiciones
Con constipación Con frecuencia muy hipotónicos con marcada distensión
abdominal En niño mayor:
Talla baja Anemia resistente al hierro Raquitismo Alteraciones de la personalidad.
Manifestaciones clínicas
Edad temprana:
Síntomas GI
Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Atípica:
• Dermatitis herpetiforme:• Rash cutáneo pruriginoso, simétrico, sensible al
gluten. • Bp de piel.
• Malabsorción: • Anemia ferropriva refractaria, talla baja, retraso
puberal, raquitismo, fracturas(1). • Hallazgos neurológicos: Vitamina B12, D, y E)(2)
• Crisis celíaca: • Emergencia médica con diarrea severa,
deshidratación y alteraciones H-E.
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1. Leeds J, Hopper A, Sanders D. Coeliac disease. Br Med Bull 2008; 88:157–170.2. Grossman G. Neurological complications of celiac disease: what is the evidence? Pract Neurol 2008; 8:77–89. An
in-depth review of the evidence supporting associations of neurological symptoms with celiac disease.
Manifestaciones clínicas Enfermedad Celíaca Atípica:
• Dermatitis herpetiforme
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Diagnóstico
Es clínico y serológico, con confirmación de biopsia intestinal (Gold Standard).
Screening:Síntomas concordantesFamiliares de primer grado de
pacientes diagnosticados con ECPacientes con enfermedades
asociadas a EC.
Diagnóstico
Biopsia intestinal bajo dieta con gluten.
1. Campanella J, BiagiF,BianchiP,et al. Clinical response to gluten with drawal is not an indicator of coeliac disease. Scand J Gastroenterol 2008; 43:1311–1314.
Métodos para detectar malabsorción:Pruebas de permeabilidad
intestinalEstudios hematológicos y
bioquímicos
Métodos serológicos Imágenes Biopsia intestino delgado
Diagnóstico
Estudio de MalabsorciónTest de xilosaSudan en deposicionesEsteatocrito Ferritina séricaHemogramaTransaminasasCa/PProtrombina
Diagnóstico
Anticuerpos Antigliadina
Primeros en ser descubiertos y utilizados
Tipos: IgA Sens 60% Esp 80%
IgG Poco específicos (Falsos positivos 30-50 %)
Determinación con ELISA Falsos negativos en déficit
de IgA
Anticuerpo Antireticulina
Descritos en 1971 por IFI
IgG Utilidad
controversial También se
encuentran en otras patologías Ej: Enf. De Crohn
No se utilizan de rutina
No recomendados por su baja sensibilidad y especificidad
Diagnóstico Serología
Anticuerpo antiendomisio IgA . Detección con IFI Sust. interlobulillar del músculo liso
Cordón umbilical humano Músculo liso esófago mono
Aumentan con el daño a la mucosa Sensibilidad y especificidad mayor
del 90% Menor sensibilidad en menores de 2
años Falsos negativos en déficit de IgA Post tto se negativizan al año
(.ACTA PEDIATRICS 1995.)
Diagnóstico Serología
Anticuerpo Antitransglutaminasao IgAo Sensibilidad y especificidad 94%
y 98%o Detectados por ELISA.o Falsos negativos en déficit de
IgA (2-10%)
En pacientes con déficit IgA Detección de AC IgG anti-tTg y EMA (Gut Nov.2003;52,11:1567)
Diagnóstico Serología
Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
EMA IgA 85-98 97-100 98-100 80-95
Elisa TG 95 94-95 91-95 96-98
AATG 93 99 99 93
AGA IgA 75-90 82-95 28-100 65-100
AGA IgG 69-85 73-90 20-95 41-88
Diagnóstico Serología
Diagnóstico
Screening para identificar necesidad de Bp.
Apoyo diagnóstico. Monitorizar la respuesta a
tratamiento.
Serología
1. Antigliadina (AGA) IgA e IgG
2. AC Antigliadina deamidada3. Antiendomicio (EMA) IgA4. Antitransglutaminasa-2 IgA
e IgG.
Diagnóstico
No son específicos.
AntiGliadina deamidada tiene alta
sensibilidad y especificidad (84 y 94.4%) y
son más efectivas que AGA-IgA solas.
• Falta de evidencia para ser alternativa a los AC
Antitransglutaminasa-2
EMA-IgA (S y E: 95–100%). Costoso y
operador dependiente.
Serología
1. Volta U, Granito A, Fiorini E, et al. Usefulness of antibodies to deamidated gliadin peptides in Celiac disease dagnosis and follow-up. Dig Dis Sci 2008; 53:1582–1588.
2. Caicedo R, Hill I. Current guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 107–113.
Diagnóstico
AC Transglutaminasa-2 tiene S y
E similar a EMA y no es operador
dependiente.
Serología
Diagnóstico
Endoscopía en:Estudio serológico (+)Niños menores con serología (-)
con clínica adecuada (déficit IgA). Los cambios de la mucosa son
altamente variables y en parche. Múltiples Bp en múltiples puntos del duodeno.
Histopatología
Diagnóstico
Alergia a la leche de vaca, soya, gastritis por h. pylori, y duodenitis no específica.
Histopatología
Diagnóstico
Diagnóstico de EC
Podría considerarse diagnóstico EMA (+) + Marsh <3
Histopatología
1. Esprue tropical 2. Enteropatía del VIH 3. Estados de
inmunodeficiencia combinados
4. Daño por radiación 5. Quimioterapia
reciente 6. Enfermedad injerto
vs. huésped7. Isquemia crónica 8. Giardiasis
9. Enfermedad de Crohn
10. Gastroenteritis eosinofílica
11. Síndrome de Zollinger-Ellison
12. Enteropatía autoinmune
13. Linfoma de células T asociado a enteropatía
14. Esprue refractario 15. Esprue del
colágeno
Diagnóstico Histopatología
Enf. que pueden dar lesión intestinal similar a EC:
Aumento de linfocitos
intraepiteliales
Infiltración de células
inflamatoria en lámina propia
Aumento índice mitótico en
criptas
Elongación de criptas
Ausencia de borde en cepillo,
células cuboides y aplanadas.
Atrofia vellositaria parcial o
total
Mucosa normal
Enfermedad celiaca
Diagnóstico Histopatología
Infiltrado Linfoplasmocitario
Diagnóstico Histopatología
Diagnóstico
HLA DQ2 y DQ8 determinan susceptibilidad para EC. DQ2 (+): >90% de EC.DQ8 (+): el 10% restante. 1-3% de (+) en población general
(bajo VPP) Alto VPN: resultado (-) excluye la
enfermedad.
Estudios Genéticos
Diagnóstico
Población general
1%
DQ2 o DQ8+ individual 2-
3%
Parientes de primer grado, HLA desconocido
10-15%
Parientes de primer grado, DQ2 o DQ8+ 20-
30%
Estudios Genéticos
Diagnóstico Video Cápsulo Endoscopía
Diagnóstico
Método no invasivo que visualiza en intestino delgado en su totalidad.Daño duodenal severo (Marsh 3)
detecta atrofia de vellosidades, fisuras y patrón de mosaico de la mucosa.
Altamente operador dependiente.No puede reemplazar a la EDA
(muestra).
Video Cápsulo Endoscopía
Ersoy O, Akin E, Ugras S, et al. Capsule endoscopy findings in celiac disease. Dig Dis Sci 2009; 54:825–829.
Tratamiento
Mantención de una estricta dieta
libre de gluten, independiente de
la edad de diagnóstico.
Tratamiento
Pilares del Tratamiento son (Consensus
Report del NIH):1. Consulta con una nutricionista
experimentado.2. Adherencia de por vida a DLG.3. Identificación y manejo de los déficit
nutricionales.4. Acceso a grupos de ayuda.5. Seguimiento a largo plazo y continuo
por un grupo profesional multidisciplinario.
Cohen M. Barnard J. The National Institutes of Health consensus conference report. In: Fasano A, Troncone R, Branski D, editors. Frontiers in celiac disease. vol 12. Basel, Karger; 2008. pp. 133–138.
Tratamiento
Cáncer (globalmente 1.3 : 1.0) (sin contar el cáncer colorectal)
Linfomas malignos Neoplasia del intestino delgado Tumores orofaríngeos Adenocarcinomas del intestino
grueso Infertilidad inexplicada (12%)
Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes con sintomatología clásica)
Detención del crecimiento Enfermedades autoinmunes
¿Y Si la EC permanece sin tratamiento?
Tratamiento
Manejo médico:
Monitorización de niveles
serológicos / DLG.
Monitorización de su estado
nutricional.
Tratamiento
EDA repetida para asegurar mejoría en niveles serológicos y sintomática no es necesaria.
Prueba terapéutica con gluten luego de la mejoría histológica presenta riesgos innecesarios.
Yachha S, Srivastava A, Mohindra S, et al. Effect of a gluten-free diet on growth and small-bowel histology in children with celiac disease in India. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22:1300–1305.
Tratamiento
Catassi et al.: [32] Más de 50 mg/día de gluten
puede inducir daño de mucosa en EC.
Tendencia general a aceptar 20 partes por millón como un límite seguro de contaminación con gluten.
Direcciones futuras
Mejorar el cumplimento efectivo de DLG:El gluten es un aditivo
frecuentemente no etiquetado Los productos libres de gluten son
caros.No están ampliamente
distribuidos.No se ha establecido un nivel
aceptable de gluten en la dieta.
Direcciones futuras
Corrección de los defectos de barrera intestinal usando nuevas terapias:Terapia enzimática con
enteropeptidasa bacteriana. El desarrollo de “granos seguros”
con tecnología transgénica.
Direcciones futuras
Bajo estudio:Supresión de la AC
antitransglutaminasa-2 con inmunomoduladores para contrarrestar la respuesta inmune.
Prevención de EC con el retraso en la introducción del gluten en niños con FDR.
Agostini C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a commentary by ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:99–110.
Caso clínico
Caso clínico
S.J.C.N.
Sexo femenino
13 años (FN: 10/10/1996)
Caso clínico
Antecedentes personales:Perinatales:
• RNT 40 semanas. • Parto vaginal.• Peso al nacer: 2920 g.• Talla al nacer: 47 cm.• Apgar 1’: 6 / 5’: 9.
Alimentación completa, LM durante 2 años.
Quirúrgicos (-)
Caso clínico
Antecedentes familiares:Madre: sana. Talla 159 cm.
Menarquia 13 años.Padre: sano. Talla 175 cm. 2 Hermanas mayores sanos.
• 29 años: SAM. 157 cm. Menarquia 10 años.
• 21 años: SAM. 160 cm. Menarquia 12 años.
Caso clínico
14-17/07/97: PediatríaHospitalización por ITU a los 9
meses de edad. MC: SDA.
Caso clínico
23/12/05: Endocrinología InfantilSe deriva por TALLA BAJA.9 años 2 meses (4to básico)Peso: 28 KgTalla: 125 cmDiarreas a repetición
Caso clínico
Rx Carpo:EO < EC en forma significativa.
Caso clínico
Diagnóstico: Talla baja severa
Se indica estudio con exámenes:EMA (+) título 1/80AC antitransglutamidasa (+)
(<200 U).Se planea EDA con Bp intestinal
para certificar el Dg.
Caso clínico
03/05/06: Endoscopía Digestiva
Alta
Conclusión: duodenopatía
inespecífica. Obs Enfermedad
Celíaca.
Toma de Bp.
Caso clínico
05/05/06: Informe de biopsia duodenal Mucosa de tipo duodenal con acortamiento y
ensanchamiento de las vellosidades intestinales. La lámina propia presenta aumento del infiltrado linfoplasmocitario y el epitelio de revestimiento, signos de regeneración e infiltración linfocitaria. Porción glandular sin alteraciones significativas. No se identifica parásitos, úlceras ni evidencias de neoplasia.
Conclusión: “Duodenitis crónica inespecífica con atrofia vellositaria moderada, compatible con Enf. Celíaca”
Caso clínico
10/05/06 (9a7m): P: 31,100 kg.T: 129, 5 m.09/08/06 (9a10m): P: 32 kg.T: 132 m.22/11/06 (10a1m): P: 33,300 kg.T: 134,5 m.25/07/07 (10a9m): P: 38,200 kg.T: 141,1 m.
Caso clínico
TAC Encefálico: normal
Diagnóstico y tratamiento de
Déficit atencional.
Referencias
S. Zawahir, A. Safta, A. Fasano: Pediatric Celiac Diease. Current Opinion in Pediatrics. Oct. 2009.
Peter H.R. Green, M.D., and Christophe Cellier, M.D., Ph.D.: Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:1731-43.
Gladys Guevara P.1Rev. Chil. Pediatr. 73 (4); 394-397, 2002. Enfermedad celíaca.
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad celíaca.
Información disponible en www.coacel.cl
Muchas gracias