ENFERMEDAD DE CHAGAS

DR. LORENZO CASTRO GERMANA

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERUHISTORIA: DATO MÁS ANTIGUO

Momia llevada a Europa durante la etapa colonial, procedente del Cusco.

Corte histológico del corazón de la momia observado por microscopía electrónica, se observa nido de amastigotes.

HISTORIA POST-DESCUBRIMIENTO DE CARLOS CHAGAS (1909

1917. E.ESCOMEL informa de la presencia de la CHIRIMACHA (Triatoma infestans) en los valles del Sur del Perú, posiblemente introducidos de Chile.

1919. E. ESCOMEL describe primer caso de Chagas procedente de la selva del Sur del Perú (MADRE DE DIOS)

1944-2001. Se describen casos del Sur y recientemente del Norte del Perú.

MORFOLOGÍA

Amastigote Epimastigote Trypomastigote

TAXONOMIA

REINO PROTISTA SUB REINO PROTOZOA

PHYLUM SARCOMASTIGOPHORA

Sub Phylum MastigophoraOrden Kinetoplastida

Género Leishmania -L.brasiliensis

-L.donovaniGénero Trypanosoma -T.cruzi

(Chagas)

-T.gambiense

-T.rhodesiense

AMASTIGOTE

Célula redonda, 2-4 , con nucleo y quinetoplasto. Forma intracelular, reproducción por división binaria, se encuentra sólo en los tejidos del reservorio

EPIMASTIGOTE

Célula alargada, 20-40, el quinetoplasto cerca del nucleo, flagelo que parte del quinetoplasto y sigue por el borde de la membrana ondulante, emergiendo por la extremidad anterior como flagelo libre.

Es extracelular, se reproduce por división binaria y se le encuentra en el intestino del vector y es la forma común en los cultivos.

TRYPOMASTIGOTE

Célula alargada, 20, nucleo en la parte central con quinetoplasto en la extremidad posterior, el flagelo bordea la membrana ondulante y emerge como un corto flagelo en la extremidad anterior. Forma extracelular, no se reproduce y se le encuentra en el intestino del vector y en la sangre de los animales reservorios.

VECTORES

19 especies de los tres principales géneros de TRIATOMINOS : Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius se han hallado en el país.

Algunas especies son intradomiciliarias, extradomiciliarias o silvestres.

Las especies más importantes son las intradomiciliarias.

EPIDEMIOLOGÍA

Distritos Infestados 97 5.4% Provincias Infestadas 23 12.2% Superficie Infestada 167,028 Km2 13.0% Población en Area Endémica 473,918 Hab.

2.0% Población en Riesgo de Transmisión 1

970,000 Hab.

EPIDEMIOLOGÍA- SUR PERU

Vector: Triatoma infestans

Reservorio

Cobayo (principal) Cavia porcella

Valle hasta los 3000 m.s.n.m.

Intensidad Índice de Infestación

domiciliaria: 50.0% Seroprevalencia

Area Endémica: 2.3 - 7.3%

Donantes área no endémica: 2.9- 3.0%

Donantes área endémica: 12.0%.

CICLO DE VIDA

Mecanismos de transmisión

. Deyecciones de los triatominos

. Placenta

. Transfusiones sanguíneas

. Trasplante de órganos

. Manipulación de sangre y de animales

. Por leche materna

Los triatomas se infectan al ingerir sangre de mamíferos que contienen tripomastigotos.

En el intestino medio los parásitos se multiplican por fisión binaria como epimastigoto.

A los 15 a 30 días se desarrollan los tripamastigotos en el intestino posterior del insecto.

El insecto infectado pica al mamífero, emite deyecciones con tripamastigotos metacíclicos que atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas.

PATOGENIA

FASE AGUDA

Los amastigotes se reproducen dentro de las celulas y las destruyen.

Los parasitos libres invaden otras celulas, a las cuales rompen y causan reaccion inflamatoria con infiltracion leucocitaria diversa.

La lesion inflamatoria localizada en la puerta de entrada se conoce como CHAGOMA.

Posteriormente se encuentran parásitos intracelulares en otros ganglios linfáticos y órganos.

Fase latente o indeterminada

Paciente asintomático, pero se inician alteraciones en los plexos parasimpáticos del corazón y del tubo digestivo.

FASE CRONICA

Reducción de la parasitemia

Corazón: miocarditis con desintegración miocárdica y liberación de antigenos y sustancias toxicas, que ocasionan edema intersticial e infiltrado mononuclear.

Tubo digestivo: lesiones hipertroficas o megalias, megaesofago y megacolon, por denervacion o destrucción neuronal que ocasiona el funcionamiento peristáltico de la musculatura.

CUADRO CLINICO

Adquirido

1. Período agudo

- Chagoma de inoculación

- Compromiso visceral

2. Período latente o indeterminado

3. Período crónico

- Cardiopatía chagásica crónica

- Megas digestivo y de otros sistemas Congénita

Período agudo

La mayoría de pacientes, no manifiesta cuadro clínico, y solo 5% presenta manifestaciones clínicas. Es más frecuente en niños.

Incubación: 4-14 días. Chagoma” (25%), Signo

de Romaña: edema bipalpebral unilateral (20%)

Sangre: transfusión o por placenta

Transplante de órganos: órganos infectados

Compromiso visceral Frecuente en niños menores

de dos años. Cuadro febril ( hepatoesplenomegalia, car- diomegalia, meningoencefa- litis, edema periférico.

Período latente o indeterminado

Lenta multiplicación intracelular de parásitos y oligoparasitemias, sin signos clínicos.

La curación espontánea, con eliminación del

parásito es rara.

Puede durar indefinidamente o pasar a la cronicidad.

Período crónico

Aparece después de 10 o más años de primoinfección. Se produce daño irreversible de parénquima de órganos, especialmente corazón y órganos huecos.

A. Cardiomiopatía Insuficiencia cardiaca

congestiva (más del 70%) añadidos a algunos defectos en la conducción y tromboembolia.

Muerte súbita debida por arritmia y/o insuficiencia de la musculatura cardiaca.

B. Megas MEGAESÓFAGO está

presente en <5% reactores positivos. Historia de dificultad progresiva en la deglución , especialmente para comidas sólidas.

MEGACOLON Afecta el colon distal y sigmoides. Estreñimiento es el síntoma principal.

Congénita

. El cuadro se caracteriza prematurez, he-

patoesplenomegalia, y compromiso del

SNC (meningoencefalitis).

. También existe compromiso cardiaco (in-

suficiencia cardiaca congestiva).

. También se observa anemia leve, con ic-

tericia.

Enfermedad de Chagas transfusional

. Inmunocompetentes

- Asíntomaticos

- Síntomatología (fiebre por meses, ade-

nopatías, hepatomegalia).

. Inmunocomprometidos

- Agudo

- Fiebre alta, compromiso del estado general.

DIAGNOSTICO

PRUEBA FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

AGUDA PORTADOR-CRÓNICA CONGÉNITA

EXAMEN EN FRESCO ( + ) ( - ) (+++) FROTIS Y GOTA GRUESA

CONCENTRACION ( ++ ) ( - ) (+++) TECNICA DE STROUT

HEMOCULTIVO ( +++ ) ( + - ) (+++)

XENODIAGNÓSTICO ( +++ ) ( + ) (+++) PCR ( + ) ( ++++ ) ( ++ ) (++++)

PRUEBAS SEROLÓGICAS ( - ) AL INICIO IgG (+) MADRE (HAI, ELISA, IFI) (++) DESPÚES DE ( ++++) IgM (+)NEONATO 20 DÍAS

TRATAMIENTO

NIFURTIMOX (Lampit) Eficaz. Diferentes

resultados de acuerdo a la cepa de Tcruzi.

Buenos resultados en Argentina, Chile, pero no en Brasill.

Falta de eficacia en la forma crónica.

Dosis: 8 mg/ Kg/ día por 60- 90 días.

Efectos colalaterales: mareos,convulsiones,

sicosis.

BENZNIDAZOLE BENZNIDAZOLE (Rochagan)(Rochagan)

Dosis: 5- 6 mg/Kg / día por Dosis: 5- 6 mg/Kg / día por 30- 60 days.30- 60 days.

Toxicidad: mutagénico?, Toxicidad: mutagénico?, carcinogénico?, carcinogénico?, citotóxico?.citotóxico?.

Efectos colaterales: Efectos colaterales: dermatitis (+).dermatitis (+).

TOXOPLASMOSIS

DR. LORENZO CASTRO GERMANA

DEFINICIÓN

Infección parasitaria del hombre y diversas especies de aves y mamíferos, producida por un protozoo coccidio, Toxoplasma gondii.

En inmunocompetente, la infección es asíntomatica, siendo las formas clínicas variables.

En inmunocomprometidos ocasiona graves daños y mortales.

TAXONOMIA

REINO PROTISTA SUB REINO PROTOZOA

PHYLUM APICOMPLEXA (Levine 1970) Clase Sporozoa

Sub Clase CoccidiaSub Orden EimeriidaGénero IsosporaGénero Toxoplasma

Género CryptosporidiumGénero Cyclospora

MORFOLOGIA

El taquizoito, es descrito como una estructura semiluna.

Mide entre 3 y 6 mm de longitud y 2 mm de ancho, con un polo anterior conoide, una cara convexa y la otra cóncava.

Puede ser observada en líquidos corporales del hospedero tales como sangre.

El quiste, es una estructura que se forma en cualquier tejido del huésped intermediario.

Provienen de una conversión de taquizoitos en formas lentamente replicativas que se recubren de una pared densa, aunque fina y bien delimitada, propia del parásito, como respuesta al sistema de defensa que se ha activado.

Pueden contener hasta 3000 bradizoitos, medir hasta 250 mm, y romperse en cualquier caso de inmunodepresión severa para reactivar la enfermedad.

El ooquiste, mide aproximadamente 10-12 mm, salen en forma inmadura y se hacen infectantes (fase de esporogonia), en 2-5 días.

Cada ooquiste, ya esporulado, se observa como una estructura translúcida, recubierto por una fina pared, que contiene dos esporoquistes en su interior, cada uno de los cuales a su vez posee cuatro esporozoitos.

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad está distribuida en todo el mundo, con variaciones, que dependen de las condiciones ambientales, hábitos culturales y especies animales con las que se convive.

En zonas frías y secas, la prevalencia es más baja, que en zonas húmedas y cálidas. En estas últimas condiciones climáticas los ooquistes resisten los factores ambientales por meses y aún por años.

Un factor que limita las poblaciones de los gatos, importantes transmisores de la enfermedad, sería la altitud, pues en clima frío, son menos numerosos.

Factores culturales relacionados con la alimentación, como el consumo de carnes de cerdo y ganado vacuno cocidas inadecuadamente, aumentan la probabilidad de infección humana.

En Centro y Sudamérica Tropical se ha observado que la aparición de anticuerpos inicia a los pocos años de edad, y va aumentando constantemente durante los 10 a 25 años, para llegar finalmente al establecimiento de una meseta que se mantiene a través del tiempo,

Esto se relaciona con la infección por ooquistes en niños y adultos jóvenes, ya que los gatos de estas áreas son silvestres y defecan al aire libre.

La infección postnatal puede ocurrir mediante dos formas principales: ingiriendo alimentos contaminados con ooquistes del parásito presentes en heces del gato, o mediante la ingesta de quistes tisulares presentes en las carnes mal cocidas de animales contaminados.

Estudios en diversos han mostrado que alrededor del 64% de gatos son seropositivos, pero sólo un 1% excretan quistes, considerando que el gato generalmente solo excreta millones de ooquistes una vez en su vida y generalmente lo hace cuando es joven.

El gato doméstico y algunos félidos salvajes, son los únicos huéspedes definitivos.

Aves, mamíferos, herbívoros y el hombre, son huéspedes intermediarios.

La prevalencia nacional probablemente sea 35%, siendo mas frecuente en la Selva y la Costa que la Sierra.

CICLO DE VIDA

El ciclo de vida de T gondií, fue descrito por Frenkel y Cois en 1970, describieron a los felinos, y en particular al gato doméstico, como huéspedes definitivos del parásito, debido a la presencia de los ooquistes en sus heces.

El gato, puede hacer las veces de huésped intermediario. El ciclo consta de etapas tisulares (esquizogonia) y una etapa en el epitelio intestinal (etapa enteroepitelial, o gametogonia), que sólo ocurren en el gato.

Los gatos adquieren el T gondii, por la ingesta de cualquiera de sus tres estadios ya descritos, y a partir de ellos, se lleva a cabo la fase enteroepitelial (esquizogonia y gametogonia), para excretar por las heces los ooquistes, forma que permite comprobar la infección del gato.

Este período prepatente varía un poco de acuerdo con la forma infectante que haya ingerido el felino.

1. Huésped definitivo2. Ooquiste no esporulado en heces de gato 3. Quiste ingerido por el gato4. Quiste en huesped intermedio.5. Quiste ingerido porel hombre.6. Taquizoito transmitido a través de

la placenta. 7. Feto infectado; 8. Alimento y agua contarninada9. Huésped intermediario10. Ooquiste esporulado1 1. Ooquiste en agua y tierra 12. lngesta por huésped

intermediario.

CUADRO CLINICO

Inmunocompetentes . Enfermedad leve con fiebre semejante a la mononucleosis . Linfoadenopatía en cabeza y cuello . Cefalea . Odinofagia . Mialgia

En infecciones congénitas . Encefalitis. Hepato o esplenomegalia . Erupción, fiebre, ictericia, anemia . Coriorretinitis . Trastornos psicomotores y de aprendizaje

Inmunodeprimido . Lesiones cerebrales asociadas con fiebre,

dolor de cabeza, confusión, convulsiones. . Coriorretinitis con visión borrosa.

DIAGNOSTICO

Método directo

. Histopatología

. Inoculación experimental en ratones.

. Cultivo de tejidos

Métodos indirectos (serología)

. Detección de la Infección

. Información cuantitativa sobre nivel de IgG,

en la fase incial, y en forma tardía, los cua-

les participan toda la vida.

. Aparición de IgM, IgA e IgE específicos.

INMUNIDAD HUMORAL FRENTE A LA INFECCION

IgM: Puede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección.

Su vida media oscila entre cinco días y cuatro semanas.

En un 5% de los pacientes puede persistir positiva hasta por tres años, por lo cual el diagnóstico de infección activa en la paciente embarazada en oportunidades es difícil.

Títulos de IgM elevados, indica en la gran mayoría de las veces, aunque no siempre, una toxoplasmosis en fase aguda.

IgG: Aparece una o dos semanas después de la primoinfección; alcanza su pico máximo entre la sexta y octava semana.

Sus niveles decrecen gradualmente a títulos relativamente bajos, persistiendo toda la vida, lo cual indica que si se detecta títulos de IgG estables, existe una toxoplasmosis latente, antigua o que ya hubo una infección superada.

La IgG en niños menores de un año, no se distingue de anticuerpos maternos, los cuales pueden persistir en el niño por varios meses.

IgA: Su aparición se presenta en fases tempranas de la infección (alrededor de las dos primeras semanas de haberse infectado).

Su vida media es parecida a la IgM, pudiendo desaparecer entre el tercer y noveno mes.

IgE: El tiempo de aparición de la IgE es igual al de la IgA pero su vida media es más corta.

Es positiva hasta las cuatro semanas posteriores a la infección, por lo que puede ser útil en el diagnóstico de infección aguda.

Si se detecta IgM e IgA simultáneamente lo más probable es que la persona se encuentra en una fase aguda de la infección (aproximadamente siete días postinfección), lo que permitiría hacer una mejor evaluación del riesgo en la mujer embarazada.

La respuesta inmune específica del recién nacido es caracterizada por la presencia específica de IgM e IgA, ya que no atraviesan la placenta como lo hace la IgG.

En ausencia de estimulación antigenica, el nivel de IgA en el primer año en los niños es solo el 20% del observado en adultos. Si se encuentran en mayor porcentaje, podría considerarse como indicio de toxoplasmosis congénita.

TRATAMIENTO No hay tratamiento indicado en personas

asintomáticas, excepto en niños, para prevenir inflamación de la retina. El tratamiento en mujeres embarazadas es controvertido debido a la toxicidad de los medicamentos.

Los medicamentos para tratar la infección son pirimetamina, sulfonamidas, ácido folínico, clindamicina y trimetoprima con sulfametoxazol.

El tratamiento en pacientes con VIH se continúa en tanto el sistema inmunológico esté débil para prevenir su reactivación.