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VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓNRESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE 2009
ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPATICA
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática tiene manifestaciones sistémicas
Algunas de ellas muy importantes para el manejo anestésico
Otras serán devastadoras en el manejo perioperatorio
Estructura hepática
Lobulilloshepáticos
Sinusoide
Canalículobiliar
Hepatocitos
Trabéculas
Circulación Hepática
PRINCIPALES FUNCIONES HEPÁTICAS:
1. Secreción de bilis hacia el duodeno.
2. Mantiene la euglicemia
3. Síntesis de ácidos grasos, TG, colesterol, fosfolípidos
4. Síntesis de proteínas plasmáticas
5. Transformación de los productos finales del metabolismo proteico en urea y ácido úrico.
6. Metabolismo de los medicamentos
7. Función hemotopoyética en la fase embrionaria.
8. Reservorio de sangre
9. Regulador de la coagulación sanguínea
10. Función endocrina, inmunológica
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
ASCITIS
Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen,Anesthesia and analgesia. 2001
ASCITIS
Compresión diafragma ↓ CRF Tendencia a atelectasia Sensibilidad a periodos de
apnea A tensión
↓ Retorno venoso y GC
Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001.
The American Society of Anesthesiologists, Inc.
VACIAMIENTO GÁSTRICO
Está alterado Empeorado por presión Intraabdominal Riesgo de regurgitación Encefalopatía
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SÍNDROME HEPATO-RENAL
Endotoxinas no metabolizadas por el hígado Nefropatía por vasoconstricción Efecto nefrotóxico directo Necrosis tubular aguda
EFECTO CIRCULATORIO Hiperdinamia
Shunts A-V
Piel
Gastrointestinal
Pulmón
↓ RVS
Hipovolemia
Descompensación
Hipovolemia, Sepsis, IAM.
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HIPOXEMIA EN PACIENTES CON CIRROSIS
Shunt intrapulmonar causado por dilataciones vasculares intrapulmonares
Disbalance ventilación / perfusión : por vasoconstricción pulmonar hipóxica deteriorada, derrame pleural, ascitis y disfunción del diafragma
Disminución en capacidad de difusión pulmonar secundaria a incremento de liquido extracelular, neumonitis intersticial y/o hipertensión pulmonar
Clinical Anesthesia, Barash P, Cullen B, Stoelting R, Fifth Edition, 2006
FALLA RESPIRATORIA
Hipoxemia Cortocircuito pulmonar Shunts AV Puede causar HTP
Derrame pleural Atelectasia Edema pulmonar Hipoalbuminemia Ascitis Diafragma elevado
Déficit factores de coagulación ↓ Absorción vit K ↓ Producción hepática
PT prolongado Trombocitopenia Deficiencia otros factores. Disfibrogenemia Anemia macrocítica
CAMBIOS HEMATOLOGICOS
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METABÓLICO
Pérdida de gluconeogénesis Perdida de capacidad de
regular glicemia Hipoglicemia Depende de glucosa exógena Malnutrición proteica ↑ Infecciones
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PREDISPONEN A ENCEFALOPATÍA
EFECTO EN METABOLISMO DE MEDICAMENTOS
ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA
DROGAS INDEPENDIENTES DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL PARA ELIMINACIÓN
DROGA MODO DE METABOLISMO
Succinylcolina Pseudocolinesterasa
Esmolol Esterasa de eritrocitos
Remifentanil Esterasas no específicas
Atracurium
Cisatracurium
Eliminación Hoffmann
HIPOALBUMINEMIA
Se aumenta fracción libre y activa Debe ↓ dosis entre 20- 50%
Dependiendo de grado de hipoalbuminemia
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DEPENDIENTES DE METABOLISMO HEPÁTICO
Lidocaína Benzodiacepinas Opioides Relajantes musculares no despolarizantes
Excepto Atracurio y Cisatracurio Dependientes de citocromo P450
Más sensible que las dependientes de conjugación Diazepam y Midazolam
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ANESTÉSICOS INHALADOS
↓ Flujo sanguíneo hepático Hepatotoxicidad:
Depende de metabolismo hepático
Halotano 20% Isofluorano 0,2%
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OTROS ANESTESICOS
N2O → ↑ simpático → vasoconstricción portal y arterial
Ketamina → simpaticomimético no es claro si la
disfunción hepática es por efecto hepatotóxico directo,
por alteración del metabolismo hepático o por ↑
catecolaminas.
Propofol, etomidato y midazolam no han mostrado
alteración de la función hepática.
Altas dosis de Tiopental ( > 750 mg ) pueden causar
disfunción hepática.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA
RIESGO PERIOPERATORIOClasificación de Child-Pugh para riesgo preoperatorio de cirrosis
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Parámetro A B C
Riesgo Mínima Moderada Severa
Mortalidad operatoria 0 – 10 % 4 – 31 19 – 76%
Bilirrubina sérica mg/dl < 2 2 - 3 > 3
Albumina sérica g/dl > 3.5 3 – 3.5 < 3
T de P : seg > control
INR
1 – 4
< 1.7
4 – 6
1.7 – 2.3
> 6
> 2.3
SNC ( grado de coma ) Normal Confuso ( 1 – 2 ) Coma ( 3 – 4 )
Ascitis Ausente Leve- moderada Tensa
Nutrición Excelente Buena Pobre
LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA
SOBRECARGA DE BILIRRUBINA
DISFUNCIÓN PARENQUIMATOSA
COLESTASIS
Aminotransferasas Normal Incrementada ( puede ser normal o ↓ en estados avanzados )
Normal ( puede estar ↑ en estados avanzados)
Fosfatasa alcalina Normal Normal Incrementada
Bilirrubina No conjugada Conjugada Conjugada
Proteínas séricas Normal Disminuidas Normal ( Puede estar ↓ en estados avanzados)
PT Normal Prolongado ( puede ser normal en estados tempranos )
Normal ( puede estar prolongado en estados avanzados )
BUN Normal Normal ( puede estar ↓ en estados avanzados)
Normal
Causas Hemólisis, reabsorción de hematoma, sobrecarga de bilirrubina por sangre o transfusiones.
Viral, drogas, sepsis, hipoxemia, cirrosis
Cálculos biliares, sepsis
CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA ELECTIVA
Hepatitis viral aguda Hepatitis alcohólica aguda Falla hepática fulminante Hepatitis crónica activa ( sintomática ) Cirrosis clase C de Child Coagulopatía severa
- PT > 3 seg encima del control, no corregible
- Recuento de plaquetas < 50.000/ mm³ Comorbilidad :
- ICC
- Falla renal aguda
- Hipoxemia
PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES CIRRÓTICOS INDEPENDIENTE DE LA CLASIFICACIÓN DE CHILD
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Procedimiento Riesgo y complicaciones
Cirugía de emergencia ( laparotomía) Falla hepática, tasa mortalidad 25%
Cirugía abdominal previa Neovascularización : sangrado
Bypass cardiopulmonar Coagulopatía severa y sangrado, alta tasa mortalidad
Ileostomía, colostomía Alta incidencia de fugas ascíticas
Colecistectomía Hipertensión portal, coagulopatía ;
Sangrado del lecho de la vesícula
Resección de tumor hepático Sangrado, falla hepática
Historia – EF
Laboratorio
Enf. Hepática aguda Anormalidades bioquímicas Asintomática
( no enf hepática conocida)Enf. Hepática crónica
Cirrosis No-cirrosis Falla hepática fulminante
Hepatitis aguda
Estimar clase Child y score MELD
Clase C o MELD>15
Clase A o MELD<10
Clase B o MELD 10-15
Proceder con cirugía
Proceder con cuidado
Considerar alternativas a cirugía
Considerar candidato a trasplante
Procedimiento electivo
Cirugía de emergencia
Procedimiento electivo
Diferir hasta mejorar condición
Proceder con extremo cuidado un monitoreo perioperatorio estrecho
Investigar antes de cirugía
Algoritmo para evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática conocida o sospechada
Preoperative Assessment of Patient with Liver Disease, Keegan M, Am J Gastroenrerol 2005; 100: 2116-2127
MANEJO DE LA ASCITIS
Drenaje de ascitis a tensión Mejoría de mecánica
ventilatoria Espironolactona
Suspender 3-4 días Hiperkalemia
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ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Corrección Factor VII. PT prolongado
Vit K IV Plasma Fresco Congelado
Puede ser gran carga de volumen
Puede no funcionar en enfermedad severa
Trombocitopenia puede necesitar tratamiento
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HIDRATACIÓN
Corrección de hipovolemia
Protección Renal Furosemida Fenoldopam Dopamina
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PREPARACIÓN DE CIRUGÍA
Vacunación Hepatitis B del personal Asepsia Evitar premedicación
Mayor sensibilidad a medicamentos Estómago lleno
Premedicación para prevenir aspiración
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ANESTESIA REGIONAL
Preserva GC, flujo sanguíneo hepático
Detección de hipoglicemia
< Efecto en mecánica ventilatoria
Coagulopatía puede contraindicarlo
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↓ CRF ↓ SaO2 más rápida en
apnea Estomago lleno
Secuencia rápida
PREOXIGENACIÓN
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MANEJO PREOPERATORIO DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS CONSIDERACIONES DE MANEJO
Estado nutricional Mantenimiento de ingesta proteica adecuada ( 1-1.5 g/kg por día
Promoción de una dieta balanceada
Coagulopatía Suplemento de Vit K ( oral o IV )
Transfusión de plasma fresco congelado , crioprecipitado y plaquetas
Administración IV de factor VIIa recombinante
Ascitis Paracentesis : análisis de liquido ascítico , evidencia de infección
Restricción sodio de dieta (< 2 diario ).
Terapia diurética oral con espironolactona y/o furosemida
Restricción de líquidos ( si [ Na ] es < 120 mmol/L )
Evitar administración excesiva de salina
Evitar AINES
Disfunción renal Evitar insulto nefrotóxico
Infusión de albúmina ( con paracentesis volúmenes > 5L )
Encefalopatía portosistémica Corrección de factores metabólicos reversibles
Evitar sedantes y narcóticos opiáceos si es posible
Administrar lactulosa oral , titulado a 3-4 deposiciones / día
Administrar antibióticos no absorbibles
Disminuir ingesta proteica
Alteración vascular hepato-pulmonar
Cuidado de soporte
Suplemento de Oxigeno
CONSIDERACIONES GENERALES
Vigilar Hipoxemia ( ascitis, shunt intrapulmonar ) Coagulopatía Oliguria
Evitar sobrecarga hídrica Cuidados deben continuar en el POP
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CAUSAS DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA POSTOPERATORIA
HEPATOCELULAR : Drogas : anestésicos Isquemia : choque, hipotensión, injuria iatrogénica. Hepatitis viral
COLESTASIS : Colestasis postoperatoria benigna Sepsis Injuria del conducto biliar Drogas : antibióticos, antieméticos Colodocolitiasis o pancreatitis Colecistitis Síndrome de Gilbert