Post on 22-Jan-2016
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DEFINICIÓN
Estadios de la enfermedad renal crónica
Fórmula de Crockoft : 140 – edad x peso / Cr x 72 *En mujeres x 0.86
Estadio Definición
I Daño renal con TFG normal
II Dep de creatinina 60 - 89
III 30 – 59
IV 15 – 29
V < 15 o en diálisis
Daño renal o alteración de la TFG debe ser >3 meses
MANIFESTACIONES
Síntomas urémicos
Nauseas – vomito
Calambres
Prurito
Asterixis
Somnolencia – Alteraciones cognitivas
MANIFESTACIONES
Alteraciones acido base
Se presenta cuando el deterioro renal es avanzado y es una indicación para iniciar hemodiálisis
Manifestaciones cardiovasculares
IAMFalla cardiacaHipertensión pulmonar
Hipertensión arterial
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Alteraciones hidro-electrolíticas:
Hipervolemia
Hiponatremia
Hiperkalemia *
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
MANEJO
Alteración de la coagulaciónAlteración de la función plaquetaria
Gastritis y ulceraciones pépticas con predisposición a sangrado
Neuropatía
Intolerancia a la glucosa
Disminución de la testosterona: Infertilidad, abortos, disminución de la libido
ECOGRAFIA RENAL
Nefropatia cronica:--Riñones de tamaño pequeño--Perdida de la diferenciacion corticomedular
Tamaño normal: --Nefropatia aguda--Nefropatia cronica en diabetes, mieloma multiple, enfermedad poliquistica AD, amiloidosis, VIH
Diferencias en el tamaño renal > 1.5cm:Estenosis de la arteria renal o patologia unilateral
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Ca, fosforo y PTH
Hb, perfil de hierro, vitamina B12 y acido fólico
Recolección de orina en 24 horas: Depuración de creatininaProteinuria
BUSCAR LA CAUSA:Enfermedades glomerulares ?Electroforesis de proteínas ?
MANEJO
Medidas generales
Proteínas 0.8 – 1 g/k/día
<130/80
Si proteinuria IECA o ARA (clase I)
Si diabetes IECA o ARA (clase I)
MANEJO
Terapia dual en pacientes con enfermedad renal crónica:
Numerosos ensayos demostraron su efecto antiproteinúrico
ControversiaNo ha sido probado que la combinación mejore los resultados renales y los efectos adversos son mas comunes
MANEJO
Diabetes Mellitus
Control de glicemias
Metformina. Alerta:--Depuración de creatinina < 30cc/min--Deterioro renal agudo--Hipoxia o deshidratación ~ Riesgo de acidosis láctica--Medios de contraste
Riesgo de hipoglucemia en insulinoterapia
MANEJO
Insuficiencia renal – Depuración de creatinina < 30
Anemia Osteodistrofia renal
ANEMIA
Fisiopatología eritropoyetina
ANEMIA
Valor corte: Hb <11
Uso de eritropoyetina6.000 U / semana
Meta: Aumento de Hb 1-2gramos/mes hasta lograr meta de Hb >11
Puede aumentar las cifras tensionales
ANEMIA – Tratamiento con hierro
Meta: Ferritina sérica >100 y saturación de transferrina >20%
Sulfato ferroso oral 200mg de hierro elementalFerropénicos asintomáticos sin eritropoyetina
Hierro IV 25 – 100mg IV/semana--Intolerancia--Falta de respuesta al hierro oral a los 3 meses--Hemodiálisis (100mg IV en cada sesión de hemodiálisis)--Uso concomitante con eritropoyetina
No olvidar corrección de vitamina B12 y acido fólico
ANEMIA
Trasfusión de glóbulos rojos
Indicaciones:
--Síntomas--Asociación con enfermedad cardiovascular--Perdida aguda de sangre--Resistencia a la eritropoyetina
OSTEODISTROFIA RENAL
Hipocalcemia--
FISIOPATOLOGIA
OSTEODISTROFIA RENAL
Hipocalcemia--Carbonato de calcio --Calcitriol
Hiperfosfatemia--Carbonato de calcio (Quelante)
Hiperparatiroidismo Carbonato de calcioContinua PTH alta ~ Calcitriol
Examenes: PTH, calcio y PO4
OSTEODISTROFIA RENAL
Alertas
Calcio > 10.2 Suspender calcio, calcitriol o ambosPO4 > 5.5 Suspender calcitriolProducto calcio x fosforo > 55 Disminuir calcio, calcitriol o ambosPTH baja Disminuir calcio, calcitriol o ambos
Opciones: Quelantes de fosforo con aluminio – Sevelamer
Paratiroidectomia:PTH >800 con hipercalcemia e hiperfosfatemia refractarios al tto
MANEJO
Indicación de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica
Depuración de creatinina < 15cc/min
<20cc/min si:--Uremia--Acidosis o hipercalemia refractaria--Sobrecarga de volumen (edema o hipertensión)--Diabéticos
HEMODIALISIS
Indicaciones de hemodiálisis urgente
--Sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos--Hiperkalemia refractaria a manejo medico--Acidosis metabólica--Síntomas urémicos: Encefalopatía--Pericarditis--Azoemia progresiva
--Intoxicaciones con toxinas o drogas dializables
BIOPSIA RENAL
ContraindicacionesHTA no controladaInfección activa de vías urinariasDiátesis hemorrágica
Hb > 10PLT > 50.000TP y TPT normales
NEFROPATIA POR CONTRASTE
Definición
Factores de riesgo
Protección renal antes del examen
DERMOPATÍA FIBRÓTICA NEFRÓGENA
Causa: Gadolinio como medio de contraste en resonancia
Induración subcutanea progresiva particularmente en brazoz y piernas
HISTORIA CLÍNICA
Datos de Identificación Paciente Femenino 72 años peso 45Kg Raza blanca
Motivo de Consulta“Estoy como tullida”
Patológicos:
Diabetes Mellitus 2 desde hace 16 años. Hipertensión Arterial desde hace 15 años. Enfermedad Arterial Periférica. Cardiopatia sin especificar de que tipo,
desde hace 3 años. Hipotiroidismo.
Antecedente personales de importancia
Paciente que ingresa el 21/10/2010 por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en diarrea acuosa, astenia, adinamia, dolor abdominal tipo cólico y disnea de medianos esfuerzos.
Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y cambios en la coloración de la orina desde hace 7 días.
Enfermedad Actual
Signos Vitales
FC: 50/min.FR: 18/min.PA: 90/70 mmHg.Sat O2: 96%.FiO2: 21%.T: 35°c.
Examen Físico de Ingreso
• Se encuentra dolor abdominal difuso a la palpación y ligera hepatomegalia.
• Ingresa con Glucemia por micrométodo High
La paciente relata dolor esternal en reposo, tipo opresivo, de 3 horas duración. Además, cefalea de intensidad leve.
Signos VitalesFC: 72/minFR: 16/minPA: 157/63 mmHg.T: 36,5 °c.
Día 2 de hospitalización
Resultados de Laboratorio
Leu: 8900/mm3
PCR: 0,36 mg/dl
Glucosa: 615 mg/dl
HbA1c: 13,3%
BUN: 67 mg/dl
Cr: 2 mg/dl
pH: 7,34
PCO2: 29 mmHg
PO2: 75 mmHg
HCO3: 15 mEq/L
Na: 126 mEq/L K: 8 mEq/L Ca: 9,7 mEq/L
Resultados de Laboratorio
Resultados de Laboratorio
Cuerpos cetónicos: normales
Troponina I: (0.0) en dos tomas
Ácido láctico: 45,4 mg/dl
Resultados de Laboratorio
Gram de Orina: Bacilos gram (-). Cantidad Media.
Resultados de Laboratorio
Ecografía con riñones pequeños
Alteraciones en la diferenciación Corticomedular
PTH 84 Ca 7.8PO4 6
Urocultivo (+): Klebsiella pneumoniae
Glicemias por micrométodo normales
Día 3 de hospitalización
BUN: 29 mg/dl
Cr: 1,4 mg/dl
Na: 138 mEq/L
K: 5,2 mEq/L
Lactato: 7,3
Día 3 de hospitalización
Mejoría de injuria renal y trastornos hidroelectrolíticos.