Abordaje integral de la Enfermedad Renal Crónica en Atención Primaria

DRA. EVELYN GOICOCHEA RÍOS

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

Agenda

¿ POR QUÉ ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA?

DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ESTADÍOS DE ERC

MANEJO DE LA ERC EN EL PRIMER NIVEL

CRITERIOS DE ERC CONTROLADA

CRITERIOS DE REFERENCIA

ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA, PORQUE:

ERC ES UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO: AFECTA ALREDEDOR DEL 10% DE LA POBLACIÓN.

IMPLICA ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR.

ALTOS COSTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS PARA LOS SERVICIOS DE SALUD.

AFECTA MAYORMENTE A PERSONAS CON HTA Y DM2 O AMBAS PATOLOGÍAS.

ESTRATEGIA PREVENTIVA DE BAJO COSTO Y ALTA EFICIENCIA.

ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA

ESSALUD TIENE COMO POLÍTICA NACIONAL, LA DETECCIÓN PRECOZ DE ERC EN EL PRIMER

NIVEL DE ATENCIÓN.

Evolución de la ERC

ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA

En ESSALUD se tamiza para ERC a personas con:

DM,HTA.

HC de cardiopatía isquémica.

Patología obstructiva urológica.

Antecedentes familiares de ERC.

Consumo de drogas potencialmente nefrotáxicas.

Mayores de 55 años.

Proteinuria o hematuria.

Enfermedades autoinmunes.

ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA

En el primer nivel de atención ESSALUD:

Aplica el CÁLCULO DEL ÍNDICE DEL FILTRADO GLOMERULAR POR FÓRMULA: MDRD 4 (Modification of Diet in renal Disease) A PARTIR DEL VALOR PLASMÁTICO DE CREATININA.

Realiza el DOSAJE DE PROTEINURIA Y CREATINURIA para la estimación de pérdida de proteínas en pacientes con factores de riesgo.

Solicita ECOGRAFÍA RENAL, de corresponder.

DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL

Daño diagnosticado por MÉTODO DIRECTO (alteraciones histológicas en la biopsia renal), o de forma indirecta por MARCADORES: albúmina o proteinuria elevadas, alteraciones en el sedimento urinario, hematuria persistente, cilindros eritrocitarios o leucocitarios y alteraciones en IMAGENOLOGÍA (quiste renales múltiples o bilaterales, cicatrices o riñones pequeños, litiasis renal).

MICROALBUMINURIA: factor de riesgo para la progresión de la lesión y la pérdida de la función renal.

EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEINAS:

TASA A/C > 20 mg/g en varones

TASA A/C >30 mg/g en mujeres

DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL

MATUTINA

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Daño renal MAYOR A TRES MESES CONFIRMADOpor biopsia o marcadores CON O SIN disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG); o

TFG < de 60 ml/min/1.73 m2 por más de tres meses, con o sin daño renal.

ERC: NO ES INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL, TIENE DIFERENTES ESTADIOS.

ESTADIOS DE ERC

ESTADIOFILTRADO GLOMERULAR

en mL/min/1.73 m2

1 > = 90

2 60 - 89

3a 45 - 59

3b 30 - 44 Daño renal con descenso moderado a severo del FG.

4 15 - 29 Daño renal con descenso severo del FG

5 > 15

Poliquistosis, proteinuria, leucocituria, hematuria

o alteraciones histológicas con FG normal. Incluye

transplante renal.

Daño renal con descenso leve del FG.

Daño renal con descenso leve a moderado del FG.

DEFINICIÓN

Fallo renal.

Ecuaciones para valorar la TFG

Calculo de MDRD4

Ejemplos de cálculo MDRD 4 y A/C

MDRD 4 94.81

A/C 44.15

MDRD 4 94.10

A/C 25.11

MDRD 4 42.16

A/C 22.06

¿?

MANEJO DE LA ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA

• VALORES DE LA PROTEINURIA

• VALORES DE LA GLICEMIA EN PERSONAS CON DM2.

• VALORES DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• OTROS FÁRMACOS

• CONSEJERÍA NUTRICIONAL

MANEJO DE LA PROTEINURIA

ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS PARA EL MANEJO DE LA PROTEINURIA EN ERC

CLASE MEDICAMENTO DOSIS INICIAL (mg/día) FRECUENCIADOSIS OBJETIVO

( mg/dia)TOMAS

IECA

CAPTOPRIL 6.25 - 25 1 - 3 v/día 25 - 150 BID - TID

ENALAPRIL 5 1 v/día 10 - 40 1, BID

ARA II

LOSARTÁN 25 - 50

1 v/día

25 - 100 1, BID

VALSARTÁN 80 80 - 160 1 v/día

OBJETIVO: Reducción del 50% a más de la proteinuria; reajustando las dosis en los controles.

VALORES DE GLICEMIA EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS

HbA1c < 7%

Glicemia en ayunas < 120 mg/dl

VALORES DE PRESION ARTERIAL

PA < 130/80 SI proteinuria < 1000 mg Alb/g de Cre en orina

PA < 125/75 SI proteinuria > 1000 mg Alb/g de Cre en orina

USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES

METFORMINA Sigue siendo fármaco de primera línea en personas con ERC y DM2 porque desciende el número de eventos cardiovasculares.

La dosis debe disminuirse un 50% cuando la TFG es < 60 ml/min/1.73 m2 .

BIGUANIDAS TFG 60 -50 ml/min TFG 49 -30 ml/min TFG <30 ml/min

METFORMINA 100% de la dosis 50% de la dosisSuspender (En

discusiòn)

SULFONILUREAS

GLIBENCLAMIDA Suspender Evitar

USO DE INSULINA

Contrarreferido para seguir tratamiento.Inicio de tratamiento en el primer nivel de

atención.

Reducir la dosis de insulina cuando hay disminución moderada de la FG (25 % de valores

previos) o severa (50% de valores previos.

HIPOLIPEMIANTES EN ERC

Estatinas, tratamiento de elección para reducir LDL-c. (evidencia 1B)

Reducen el número de eventos CV

Recomendadas si HDL c > 116 mg/dl, IMC > 28 kg/m2, enfermedad coronaria conocida o DM2.

Gemfibrozilo: en hipergliceridemia pura o asociada a hipercolesterolemia

Atorvastatina y Gemfibrozilo NO requieren ajuste de dosis según estadios de ERC

Recomendaciones sobre uso de hipolipemiantes

Se recomienda realizar pruebas de función hepática previo al inicio del tratamiento con estatinas y a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.

Evitar la asociación de estatinas y fibratos por riesgo de miopatía y rabdomiólisis.

Se sugiere fibratos en monoterapia en hipertrigliceridemiasevera (TG > 500 mg/dl) que no responde a cambios de estilo de vida ni a estatinas.

ESTILOS DE VIDA

Si hay sobrepeso u obesidad, disminuir peso (evitar bajo peso o desnutrición).

Ejercicio regular, mediana intensidad.

Sal en la dieta: < 6 gr/dia; en HTA < 4 gr/dia

Proteínas en la dieta: 0.8 – 1g/Kg/día en adultos

Cese de tabaquismo

Disminuir o suspender ingesta de bebidas alcohólicas.

Algunos Riesgos particulares en personas con ERC

Hiperpotasemia: con utilización de IECA/ARA -2 o diuréticos ahorradores de potasio, particularmente cuando TFG es <30 ml/min/1.72 m2.

Injuria renal aguda cuando TFG <30 en presencia de diabetes, deshidratación, tratamiento con AINES o diuréticos o se utiliza medios de contraste.

Bradicardia: con uso de betabloqueantes o uso concomitante de calcio antagonistas.

Aumento de proteinuria: uso de calcioantagonistas como monodroga(amlodipino, nifedino). Recomendable asociar a IECA/ARA II.

CRITERIOS DE ERC CONTROLADA

PARAMETROS ERC CONTROLADA

Tasa Alb/Cre en orina < = 500 mg/g

Tasa Alb/Cre en orina

( personas con DM2)< = 300 mg/g

> 300 mg/g a pesar del adecuado

tratamiento y control de la PA

ERC no CONTROLADA

> 500 mg/g

> 30% en 4 meses sin explicación

> 4 ml/min/1.73 m2 AñoDisminución TFG < 4 ml/min/1.73 m2 Año

CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA

Estadios 3b, 4 y 5 de ERC.

Incremento de la creatinina > 20% o disminución de la TFG > 15% después de inicio o incremento de las dosis (IECA. ARA II).

Velocidad de progresión de la insuficiencia renal (criterios de ERC no controlada.

Albuminuria y proteinuria persistente.

CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA

HTA no controlada con 3 drogas a dosis terapéuticas.

Otras complicaciones de ERC: Anemia, alteraciones del metabolismo mineral óseo.

Patología renal compleja: glomerulopatías, vasculitis, estenosis de la arteria renal.

CRITERIOS DE REFERENCIA A UROLOGIA

Uropatía obstructiva.

Prevención de la ERC, tarea de todos

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