Post on 20-Apr-2015
Enfermedad tiroidea y anestesia
Fisiología
• Tiroides del adulto: 15-20 gr• Formada por folículos que contiene coloide con tiroglobulina• Producción 93% T4, 7% T3• Se requiere 1 mg de yodo semanal• Reserva glandular para 2-3 meses
Fisiología
• Yoduro peroxidasa• el yodo es unido a los residuos de tirosina
en las moléculas de tiroglobulina•Monoyodinasa (MIT) y diyododotirosina
(DIT). • Dos fracciones de DIT produce tiroxina.• Combinando una partícula de MIT y una de
DIT produce triyodotironina.
Fisiología
Efectos fisiológicos
Desarrollo normal del sistema nervioso central
Funcionamiento normal del sistema nervioso central. Su falta enlentece su funcionamiento.
Generación de calor.
Efectos cronotrópico e inotrópico en el sistema cardiovascular.
Aumenta el número de receptores para catecolaminas y amplifica la respuesta en el sistema simpático
HipertiroidismoPrevalencia 0.05 - 0,1% población general 99% Secundario a:
Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685
Enf. Graves
Adenoma toxico
Bocio multinodular toxico
Tiroiditis
ENFERMEDAD GRAVES
Ac contra recp TSHEdad 30 – 40 años
GenéticoAmbiental: estrés,
esteroides, cigarrillo, Yodo
Hipertiroidismo, oftalmopatia y dermatopatia
BOCIO NODULAR TÓXICO
Multinodular Progreso lento
Presentación levePersonas mayores
Dx diferencial: neoplasia (tac o
biopsia)
ADENOMA TIROIDEO
Mayor en mujeres30-40años
Se relaciona con hipertiroidismo si
mide >3cmNódulo único
hiperfuncionante
Tiroiditis
Tiroiditis subaguda o QuerveinInf viral previa, mialgias faringitis, fiebre, tiroides dolorosa, tirotoxicosis 50%, seguido de hipotiroidismo
Tiroiditis postparto6 ss a 6 m postparto, Tiroides no dolorosa , Seguido de hipotiroidismo 1año, No dolorosa, Síntomas leves, 70% recurrencia
Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 669–685
Manifestaciones clínicas
ESTADO HIPERMETABÓLICO• Inquietud, ansiedad,
inestabilidad emocional• Uñas frágiles, pelo delgado,
piel tibia y húmeda• Sudoración, intolerancia al
calor• Debilidad musc. proximal• Fatigabilidad, insomnio,
temblor fino• Hiperreflexia • Polifagia, pérdida peso, diarrea• Alt menstrual, ginecomastia
HIPERMETABOLISMO
AUMENTO GC
TAQUICARDIA
ARRITMIASINOTROPISMO
CARDIO MEGALIA
Cadiomiopatia tirotoxica: Infiltrados linfocitos y eosinófilos y miocardio fibrótico con cambios grasos
Diagnóstico
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Tratamiento1. Metimazol 10 – 20 mg/día2. Propiltiuracilo 200 – 300 mg cada 8 - 12 h
Eutiroideo 6-8 semanasUna vez se alcanza la meta el tto debe continuarse
por 1 a 2 años
• Yoduro de potasio: 3 gotas c/ 8 h (10 a 14 días)4. B bloqueadores: solo disminuyen los sintomas
(propranolol ↓conversión periferica de T4 a T3)5. Yodo radioactivo: remisión 80-98%,
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
1ra línea de tto
Tratamiento
Indicaciones del yodo radioactivo
Enf graves no resuelta con medicamentos
Recaída 1-2 años después de tto
Bocio multinodular toxico
Adenoma toxico
Indicaciones de Cirugia
• Sospecha de Ca• Bocio muy grande• No quiere usar yodo
radioactivo
Preparación para qx• Antitiroideos 6 – 8 ss• Yoduro de potasio 7 a 14 d para disminuir la
irrigacion de la glandula y la liberacion hormonal• B bloqueadores (control FC)
CIRUGIA DE URGENCIA• Antitiroideos (15 o 200)• Iopadato de sodio 500 mg c/12 h• B bloqueador EV• Glucocorticoide 2mg IV cada 6 horas
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Recomendaciones• Hay pocos estudios que evalúen los riesgos Qx en ptes
hipertiroideos• Estudios B bloqueadores perioperatorios ↓
complicaciones• Qx electiva 1ro tratamiento ( entre 3 a 8 semanas)• Control con T4
• Urgencia • B.B preoperatorio mantener FC 80/min• PTU – Metimazol• Yoduro de K+
Hipertiroidismo
Manejo anestésico• Mantener eutiroideo• Profundidad anestésica evita una rta
exagerada del SNS
Evitar estímulo del SNS• Ketamina• Atropina• Pancuronio • Efedrina • Epinefrina
Induccion: tiopental
No diferencia entre inhalados
Protección ocularAnest regional >
general
Hipotensión LEV, fenilefrina.Reversión
glicopirrolato
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Hipotiroidismo
1. Hipotiroidismo primario: 95% casos• Cirugía o yodo radioactivo• idiopático: enf Hashimoto2. Hipotiroidismo secundario: 5%
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Causas
El hipotiroidismo tiene un curso progresivo, lento e insidioso
Manifestaciones clínicas
• Debilidad, fatiga, ↑ peso• Apatía, letargia, lenguaje
lento • Intolerancia al frio, ↓
sudoración• Calambres, rigidez, piel
engrosada, edemas, ↓ reflejos OT • Ronquera, cabello
quebradizo, lengua grande• Constipación, menorragia
CARDIOPULMONARES ↓ GC, FC, ↑ RVP ↓ volumen sanguíneo Disfunción sistólica, diastólica Cardiomiopatia Derrame pericárdico Hiperlipidemia - hiponatremia Alt. Baroreceptores
↓ Respuesta hipoxia/hipercapnia
Diagnóstico
• PRIMARIO: TSH, T3 y T4 bajas (en un 85%)
• SECUNDARIO
o normal TSH, T3 y T4
• SUBCLÍNICO (20% de mujeres >60 años) TSH (5 – 10 mU/l), T3 y T4 normal
Hypothyroidism: Mimicker of Common Complaints Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 649–667
Tratamiento1. Levotiroxina• V1/2 7,5 días. Pico acción 7 – 12 días• Revierte cambios cardiacos
2. L- triyodotironina V1/2 1,5 día
3. Liotrox (t4 y t3, 4:1)
Manejo anestésico• Edema de vía aérea (cav oral y cuerdas
vocales)• Bocio
Manejo Vía aérea
• Dificultad de manejo y prevenciónHipotermia
• Riesgo de regurgitación y aspiraciónDisminución vaciamiento gástrico
• Se incrementa con relajantes musculares
Disminución excitabilidad musc
• Alt función PLT, fact VIII. Hiponatremia, retención agua
Trast. Hematológico, líq/ electrolitos
• Disminución GC, FC, vol intravascular, refl baroreceptor. Alt resp hipoxia/hipercap. Ins adrenal
Deterioro cardiopulmonar
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Manejo anestésico
• Llevar eutiroideo• No problema con hipotiroidismo subclínico• Urgencia: reemplazo EV1. L tiroxina: 300 – 500 mcg2. Triyodotironina: 25 – 50 mcg• Inestabilidad hemodinámica: milrinone
Stoelting´s. Anesthesia and co-existing disease 5ª edition
Manejo anestésico
• Considerar D% en SSN• Inducción ketamina• Impredecible respuesta CV a BZD y barbituricos• Sensibilidad CV a inhalados• Riesgo hipotensión• Debilidad musc y dism metabolismo hepático• Ventilación controlada
Manejo anestésico
Hipotensión
Efedrina
Dopamina
Epinefrina
Esteroides en hipotensión
que no responde
PTE HIPERTIROIDEO PTE HIPOTIROIDEO
EUTIROIDEO
CIRUGIA
Recomendaciones• Leve moderado (5
– 50)
• Qx de urgencia: no tto
• Electiva: inicio tto levotiroxina
• Severo ( >50 o T4 <1ug)• Qx de urgencia: T4
300ug iv + T3 20ug, luego 2,5 – 10ug c/8hs• Hidrocortizona
100g/dia
• Electiva: inicio tto