Enfermedades articulares ok

INTRODUCCION

Los síntomas del aparato musculoesquelético causan más de 315 millones de consultas externas cada año.

Muchos son problemas autolimitados que necesitan una evaluación mínima y tratamiento sintomático

Sin embargo puede tratarse de una enfermedad grave

GENERALIDADES

Se debe determinar:Origen articular o extraarticular

De naturaleza inflamatoria o no inflamatoria

Agudas o crónicos

Localizados o diseminados

HISTORIA

La palabra gota deriva del latín gutta y fue utilizada por los médicos a partir del siglo X de nuestra era, para designar la enfermedad causada por un humor viciado que fluía gota a gota especialmente en las articulaciones del pie.

HISTORIA

Conocida como "enfermedad de reyes y reina de las enfermedades", la gota ha sido objeto de estudio de los médicos y causa de sufrimiento en incontables personas, al menos, desde los tiempos de Hipócrates.

Antiguamente, era una de las principales causas de dolor y de artritis crónica invalidante.

El término genérico Gota se utiliza para referirse a todas las artritis inducidas por cristales de:

Urato monosódico Pirofosfato cálcico dihidratado Hidroxiapatita cálcica Oxalato cálcico

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA

ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES

Monoartritis o poliartritis aguda

Bursitis

Tendinitis

Entesitis

Depósito tofáceos

Formas peculiares de artrosis

Osteocondromatosis sinovial

Artropatías destructivas

Seudoartritis reumatoide

Seudoespondilitis anquilosante

Estenosis raquídea

Síndrome de apófisis coronoides

Síndrome de túnel del carpo

Rotura de tendones

DEFINICION

Es una enfermedad metabólica que se

asocia al aumento del fondo común de

ácido úrico, a hiperuricemia, a una artritis

episódica aguda y crónica y al depósito de

cristales de Urato Monosódico en los tofos

del tejido conjuntivo y en los riñones.

INCIDENCIA

Afecta más a menudo a varones de mediana edad y a los ancianos

Las mujeres posmenopáusicas constituyen un 5 a 17% de todos los pacientes de gota

Se observa principalmente en personas que tienen muchos antecedentes familiares de gota

MANIFESTACIONES CLINICAS

La primera manifestación clínica que aparece es la artritis aguda, que más frecuentemente afecta una sola articulación

A menudo esta afecta la articulación metatarsofalángica del hallux, también es frecuente la articulación astragalina, los tobillos y las rodillas.

ARTICULACION MAS AFECTADA

Se presenta inflamación clínica de los nódulos de Heberden y de Bouchard

El primer episodio comienza por la noche con dolor e hinchazón articular intensísimos

Los primeros ataques tienden a remitir de manera espontánea en tres a 10 días y no aparecen síntomas residuales

Después de muchos ataques de una o más articulaciones se presenta una sinovitis asimétrica

Raramente se manifestará exclusivamente por la aparición de depósitos tofáceos periarticulares acompañados o no de inflamación, pero sin sinovitis crónica

DESENCADENANTES DE ATAQUES DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Exceso en las comidasTraumatismos Intervenciones quirúrgicasExceso de alcohol Interrupción de un tratamiento con ACTHSuspensión de hipouricemicosEnfermedades como IAM y apoplejía

HALLAZGOS DE LABORATORIO

El diagnóstico debe confirmarse por punción-aspiración de las articulares afectadas por inflamación aguda o crónica, o de los depósitos tofáceos.

El líquido sinovial es rico en células con cifras entre 2000 a 60000/µl

Los derrames son de aspecto turbio, en ocasiones espeso o con aspecto de pasta de tiza.

CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Puede coexistir infección bacteriana en el líquido sinovial junto a los cristales de uratos

Las concentraciones de urato pueden ser normales en el momento de la crisis gotosa aguda

La cifra de acido úrico en orina de 24 h mayor de 800 mg/24h con dieta normal sugiere sobreproducción de purinas

SIGNOS RADIOGRÁFICOS

Los datos característicos de la gota tofácea crónica son:

Cambios quísticos

Erosiones bien delimitadas, que se describen como lesiones líticas en sacabocado y con bordes óseos sobresalientes (signo de Martel o signo G, de gota) y masas calcificada en los tejidos blandos

TRATAMIENTO

COLQUICINA

GLUCOCORTICOIDES

MEDIDAS HIPOURICEMICAS

REDUCCION DEL PESO CORPORAL

DIETA BAJA EN PURINAS

INGESTION ABUNDANTE DE LIQUIDOS Y SUPRESION DE

DIURETICOS

FARMACOS HIPOURICÉMICOS

CON EL FIN DE

NORMALIZARLA URICEMIA

A<5MG/dl

PROBENECID (URICOSÚRICOS)200 MG 2 V / DIA SE AUMENTA

GRADUALMENTE HASTA 2 G

ALOPURINOL 300 MG /DIA

HASTA 800 MG

Los efectos secundarios más graves:Erupciones cutáneas, necrólisis tóxica

Epidérmica, Vasculitis generalizada, depresión medular, hepatitis

Granulomatosa e insuficiencia renal

GENERALIDADES

Es más frecuente en los ancianos afecta entre el 10 al 15 % de las personas entre 65 a 75 años y entre 30 a 60% de las que tienen más de 85 años

En mayoría de los casos es asintomático

Se ignora la causa pero se asocia lesiones articulares previas debido a otros procesos

PATOGENIA

PIROFOSFATOS PIROFOSFATASAS

PIROFOSFATOSCRISTALES

PROCESOS ASOCIADOS

Envejecimiento

Hiperparatiroidismo primario

Hemocromatosis

Hipofosfatasia

Hipomagnesemia

Displasia epifisarias

Formas hereditarias

Puede ser asintomática

Subaguda

Crónica

Puede causar sinovitis aguda sobreañadida a lesiones crónicas de las articulaciones

Inducir o intensificar las formas peculiares de artrosis

Inducción de formas destructivas graves de enfermedades que simulan artropatía neuropática

Producción de sinovitis proliferativa simétricaCalcificación de discos y ligamentos

intervertebralesRaras veces estenosis raquídea

DIAGNOSTICO

Es necesario demostrar los

cristales típicos en el líquido

sinovial o en el tejido articular

DIAGNOSTICO

Es esencial el análisis del líquido sinovial y su cultivo para descartar la posibilidad de una infección

El liquido sinovial tiene un recuento de leucocitos oscila desde unos miles hasta 100000/µ con media de 24000/µ y con predominio de neutrófilos

TRATAMIENTO

Se basa en la aspiración de líquido articular y

El uso de antiinflamatorios no esteroideos, Colquicina, Glucocorticoides intraarticulares

No hay métodos eficaces para eliminar los depósitos del cartílago y la sinovial

En caso de enfermedad muy destructiva suele requerir sustitución articular

DEFINICION

Es la acumulación anormal de

hidroxiapatita cálcica en zonas que han

sufrido lesiones hísticas (calcificaciones

distróficas), en estados de hipercalcemia o

hiperparitiroidismo

PATOGENIA

La HC puede desprenderse del hueso que queda al descubierto y producir entonces la sinovitis aguda que en ocasiones se observa en la artrosis estable crónica,

Además es un elemento importante de una artropatía crónica extremadamente destructiva que sufren los ancianos en rodillas y hombros (hombro de Milwaukee)

Alteraciones radiográficas asintomáticas

Sinovitis aguda

Bursitis

Tendinitis

Artropatía destructiva crónica

DIAGNOSTICO

El número de leucocitos en el líquido sinovial de la

artropatía por HC suele ser escaso (<2000/µl), pero

a veces llega a 5000/µl

El análisis del líquido sinovial revela gran parte de

las veces predominio de las células

mononucleares, sólo en ocasiones predominan los

neutrófilos

DIAGNOSTICO

Los signos radiográficos de la artropatía por HC no tienen valor diagnóstico

Puede haber calcificaciones intraarticulares o periarticulares, con o sin lesiones erosivas, destructivas o hipertróficas

El diagnóstico seguro depende de la identificación de los cristales en el líquido sinovial o los tejidos

TRATAMIENTO

Es inespecífico

Los brotes agudos de bursitis o sinovitis pueden curar de manera espontánea y resolverse en días a semanas.

Los síntomas alivian extrayendo líquido de los derrames y administrando AINES o colquicina durante dos semanas, o glucocorticoides intraarticulares

PATOGENIA

La oxalosis primaria es un trastorno metabólico hereditario raro, puede complicarse con artritis y periartritis aguda o crónica por cristales de CaOx

La oxalosis secundaria es más frecuente que la primaria y constituye una de las alteraciones metabólicas que ocurren como complicación de las nefropatías en fase terminal

DIAGNOSTICO

Se encuentran masas de CaOx en hueso, cartílago articular, sinovial y tejidos periarticulares

Los cristales pueden desprenderse de esos sitios y producir sinovitis aguda, lo que estimula la proliferación de enzimas, causando destrucción progresiva de la articulación

DIAGNOSTICO

Las manifestaciones clínicas de la artritis aguda pueden ser indistinguibles de la producida por urato sódico.

Los derrames sinoviales inducidos por el Ca Ox no suelen ser de carácter inflamatorio, tienen menos de 2000 leucocitos/µl y muestran predominio de neutrófilos o células mononucleares

TRATAMIENTO

COLQUICINA

GLUCOCORTICOIDES

Harrison principios de medicina interna 16.° edicion.

Introducción

• La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes.

• La artrosis, denominada erróneamente enfermedad articular degenerativa, consiste en la insuficiencia de las articulaciones diartrodiales (móviles, tapizadas por la sinovial)

Definición• La osteoartritis es el trastorno articular más

común.

• La enfermedad crónica causa el desgaste del cartílago o amortiguación entre los huesos articulatorios, llevando a que se presente dolor y rigidez.

• Igualmente, hace que crescan nuevos fragmentos de hueso, llamados espolones óseos, alrededor de las articulaciones.

Epidemiologia e Incidencia

• Enfermedad articular mas frecuente• En ancianos es la primera causa de incapacidad• < 55 años distribución igual en ambos sexos• La artrosis de la cadera es mas frecuente en

varones• La artrosis de las articulación interfalangicas y la

base del pulgar afecta mas a las mujeres• El riesgo e incidencia de artrosis aumenta con la

Factores de riesgo

• Genéticos• Obesidad• Densidad mineral ósea• Edad• Sexo• Traumatismos• Defectos congénitos• Factores nutricionales

Anatomía Patológica• Perdida progresiva del

cartílago articular

• Órganos o tejidos lesionados:– Sinovial articular– Hueso subcondral– La sinovial– Meniscos– Ligamentos

• Las lesiones suelen verse en las áreas del cartílago articular que soportan las cargas

En la patogenia participan

los siguientes factores:• Mecánicos:articulaciones

soportan carga sometidas a presiones repetidas y localizadas.

• Enzimáticos: metaloproteasas y serinoproteasas

• Tejido sinovial: demostrado la inflamación del tejido sinovial y su participación en la destrucción del cartílago articular

Clasificación

Manifestaciones Clinicas

• Dolor: sordo, profundo y localizado

• Rigidez articular: al levantarse o periodos largos de inactividad

• Incapacidad funcional: principal causa de incapacidad en ancianos.

Manifestaciones ClínicasExploración física

• Crepitación ósea al movimiento activo y pasivo es un signo característico

• dolor con la presión a lo largo de toda la línea articular y periarticular.

• disminución del rango de movimiento articular.

• incremento de temperatura en la articulación afectada

• Diversos grados de derrame articular.

OA muy avanzada

• Existe deformidad

• Atrofia muscular y peri articular debido al desuso o a una inhibición refleja de la contracción muscular

Diagnostico Diferencial

En el diagnóstico diferencial

de la OA existen básicamente

dos objetivos:

1. descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria e

2. Identificar aquellos

pacientes que presentan una artrosis secundaria

Localización de la OA

Articulación Interfalángica

• Manifestaciones mas frecuentes:

– Nódulos de Heberden: son expansiones óseas de las art. Interfalángica dístales

– Nódulos de Bouchard

Artrosis Erosiva

• Afecta articulación interfalángica dístales y proximales

A los Rx puede existir:

1. Erosión en ala de gaviota

2. Nódulos de Heberden (ocasionalmente)

3. Anquilosis interfalángica

Artrosis Generalizada

• Afectación de 3 o + articulaciones

• Nódulos de Heberden y Bouchard prominentes

• Hinchazón• Enrojecimiento• Calor

Artrosis de la base del Pulgar

• Segunda localización mas frecuente

• Desgaste o degeneración de la articulación trapecio-metacarpiano

• Dolor e inflamación de los tejidos que la rodean

• Formación de osteofitos (salientes óseos en los márgenes articulares)

• Articulación rígida y dolorosa

Artrosis de la Cadera

• Puede deberse a defectos congénitos

• Dolor en la región inguinal

• Referido o no a glúteos o muslos

• Limitación o perdida de rotación interna, extensión aducción y flexión de la cadera

Artrosis de la Rodilla

• Es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro paulatino del cartílago de las articulaciones.

• Este deterioro conduce a la aparición de dolor

con la actividad física

• Incapacidad variable para caminar y permanecer de pie

• Deformidad progresiva de la rodilla.

• Puede afectar el compartimiento femorotibial interno o externo

• Hipertrofia ósea a la palpación (osteofitos)

• Dolor a la palpación• Derrames• Crepitaciones

• La artrosis del compartimiento interno puede producir deformidad en varo (piernas en paréntesis)

• La del compartimiento externo puede causar deformidad en valgo (piernas en X)

ARTROSIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

• Los cambios degenerativos , afectan las articulaciones interapofisiarias

• Los síntomas de la artrosis vertebral son dolor y rigidez localizados.

DIAGNOSTICO.

• Se basa en datos clínicos y radiológicos.

• El estrechamiento del espacio articular se vuelve mas evidente a medida que desaparece el cartílago articular.

• Signos característicos:• Esclerosis del hueso subcondral.• Quiste subcondrales.• Presencia de osteofitos.

Complicaciones

• Inflamatorio: la más frecuente es la artritis por microcristales que, en ocasiones, se origina por la asociación con la condrocalcinosis crónica o la pseudogota.

• Infeccioso: por bacterias grampositivas, principalmente por Staphylococcus aureus.

• El diagnóstico de estas dos complicaciones se debe sospechar cuando aparece importante y continuo dolor articular que se acompaña de datos inflamatorios articulares, como derrame sinovial y calor local.

• Traumatológico: la presencia de meniscopatía degenerativa y la osteocondritis.

Tratamiento

• Clásicamente el tratamiento de la OA se divide en tratamiento no farmacológico y farmacológico.

• OBJETIVOS DE L TRATAMIENTO:

• Alivio del dolor

• Conservación de la movilidad.

• Reducción al mínimo de incapacidad.

Tratamiento

No Farmacológico

• Ejercicios: aeróbicos, de resistencia, variedad de movimientos.

• Fisioterapia

• Educación del paciente

• Reducción de peso

• Terapia ocupacional: tablillas, muletas, y dispositivos protésicos.

• Bastones para caminar

• Rodilleras

• Masajes

TRATAMIENTO.

• Por ahora es paliativo.

• Los AINES alivian el dolor articular y mejoran la movilidad en la artrosis el grado de mejoría suele ser moderado

• Los glucocorticoides no están indicados.

TRATAMIENTO.

• Recientemente ha sido autorizada la inyección de intraarticular de acido hialuronicoy y analgésicos puros.(pacientes con artrosis de rodillas.)

• Enfoque racional de tx medico.• Paracetamol (4000mg/dia) si el dolor persiste se

puede sustituir por un AINE en dosis bajas (ibuprofeno 1200mg/dia).

TRATAMIENTO.

• Cuando se nesecitan AINES, hay que darlos según necesidad y no en dosis diarias.

• IRRIGACION ARTICULAR.

• La practica de un lavado abundante de la articulación atrosica para arrastrar la fibrina, los fragmentos de cartílago.

Precauciones en Nefropatías

• Mayores e 65 años

• Hipertensión arterial

• Insuficiencia cardiaca

• Uso de diuréticos

• Insuficiencia renal

• Uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.

Precauciones en Gastropatías

• Mayores de 65 años• Enfermedad ácido péptica previa• Uso simultáneo de varios AINES• Uso de Corticoesteroides• Terapia anticoagulante• Duración del tratamiento

Posibles factores de riesgo:• Cigarrillo• Alcohol• Helicobacter Pylori.

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