Post on 06-Jul-2015
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Enfermedades crónicas no transmisibles y actividad física
Dr. Jean Camousseigt Bertin
Obesidad
Epidemiología
• Más de 700 millones de adultos tiene sobrepeso y por lo menos 300 millones de obesos
• Obesidad : desde < 5% en China, Japón y Africa -hasta > 75% en Samoa (urbana)
• En ciudades > 20%
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¿Cuándo se produce?
Gasto energético
Ingesta
Etiopatogenia y factores de riesgo
Balance energético
Ingresos - Gasto = cambios en los depósitos
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Ingresos
• Control neuroendocrino– Señales de corto plazo y de largo plazo (insulina y
leptina)
• Composición de la dieta– Mayor disponibilidad de alimentos– Buena presentación y bajo precio de los alimentos– Publicidad
• Desordenes alimenticios
La ingesta de grasas importa!
Bray. Am J Clin Nutr 1998;68:1157–73.
> palatibilidad
aceleran vaciamiento gástrico
< saciedad glúcidos y proteínas
> depósito
Bray. Am J Clin Nutr 1998;68:1157–73.
Lípidos Componentes del Gasto Energetico
BASAL1 Kcal/k/h
1680
2300
ALIMENTACION
2000
60 - 70 %
10 - 15 % sedentarios30- 40 % activos400 % atletas
10 %
2 - 7 %OTROS
(Estrés, frío,drogas, etc )
ACT. FISICA
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Patologías asociadas
• Hipertensión arterial• Resistencia insulínica• Diabetes mellitus tipo 2• Dislipidemia• Cáncer• Alteraciones esfera reproductiva• Apnea obstructiva del sueño (SAHOS)• Alteraciones osteoarticulares• Psicológicas
Obesidad →→→→ RI →→→→ DM2
Kasuga. Journal of Clinical Investigation 2006; 116(7):1756-1760
Riesgo desarrollar DM2
Chan J et al. Diabetes Care 1994; 17:961Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122:481
Ejercicio y Obesidad
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• Obesidad se asocia con sedentarismo • ↑ GE, contribuye balance negativo energético
• Ejercicio: potente estímulo lipólisis → ↑ ácidos grasos libres → músculo
• Ejercicio solo → ↓ 2% a 3% IMC (+ eficaz con dieta) • Ayuda a mantener baja de peso: 280 min/semana
• Programa: 30 minutos actividad física moderada, al menos 3v/semana → → mayoría días
• Actividad física apropiada → ↑ frec ♥ mínimo 55% máx
• ↑ actividad física “espontánea” (ser + inquieto)
Obes Res. 2002;10:116S–123S
Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33(12): 2145–2156
• Caminar : prescripción + frecuente • + exitoso : seguridad y accesibilidad
• Empezar: 10 min/3 d/semana →→↑duración, frec e intensidad
• National Weight Control Registry: 4000 pasos/d → ↑ 12.000 6 m
Obes Res. 2002;10:116S–123S
Dieta + Ejercicio
• Meta-análisis (25 años) de dieta + ej :
• Baja de peso similar en dieta v/s dieta+ej. – (J Obes 1997; 21: 941-947)
• Muchos estudios de corta duración
• Energía gastada es compensada
– act física a otras horas
– consumiendo + calorías
EVIDENCIA CONSENSO
American College of Sports Medicine (ACSM)
¿ El ejercicio asociado a dieta induce
mayor disminución de peso ?
DIFERENCIAS NO Significativas
� PRESERVACION de MASA MUSCULAR(ESPECIALMENTE CON EJERCICIO DE RESISTENCIA)
� DISMINUCION de GRASA VISCERAL(AUN SIN CAMBIOS DE PESO CORPORAL)
Med Sci Sports Exerc 1999; 31: S502-S508
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Ejercicio v/s dieta
• Deficit energético dieta > deficit energético ejercicio
• => baja de peso dieta > baja de peso ejercicio
• Sobrepeso u obeso: más fácil alcanzar un ∆ E°a través de la dieta que con ejercicio (especialmente en grandes ingestas calóricas)
Ejercicio y mantención de la baja de peso
• Probablemente rol más importante de la Actividad Física
• Act física regular: uno de los mejores predictores de mantención de la baja de peso
• Mantención exitosa ≥ 1 hora/día
• Si pacientes no permanecen activos: reganancia de peso en 1-2 años
Beneficios adicionales del ejercicio
• Beneficios de salud independientes de la baja de peso
Ventaja sobre dieta: • Efectos sobre composición corporal:
> reducción de grasa< reducción de masa magra (importante dado el
rol de Masa muscular en GER)
Beneficios adicionales del ejercicio
• riesgo metabólico y cardiovascular
• lípidos, mejora sensiblidad insulínica y tolerancia a
la glucosa
• Reducción grasa abdominal
• > fitness cardiopulmonar diminuye morbimortalidad
en pacientes con sobrepeso u obesidad
• Estimular estilos de vida activos a lo largo del día
(casa-trabajo) = buena aproximación para act fis
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Beneficios adicionales del ejercicio
• Ejemplos de actividades
– Subir escaleras
– Caminar
– Estacionar + lejos
– Jugar activamente con niños
– Activo en casa : jardín, aspirar, barrer, etc.
– Usar menos control remoto
Beneficios adicionales del ejercicio
• Estas actividades pueden ser tan eficaces como un programa formal (control de peso)
• Dieta + estilos de vida pueden tener = beneficios que programa de dieta + act física vigorosa
• Recomendaciones usuales (20 - 60 min de ej aeróbico 3-5 días/sem a 60%-85% VO2max) no han sido existosas en motivar a los pacientes
• Los cambios de estilos de vida pueden mejorar la adherencia a largo plazo a un programa de act física
Riesgos del ejercicio asociados a Obesidad
• La prevención de lesiones es crítica en obesos que empiezan a hacer o que están incrementando su actividad física
• Lesiones : factor importante para discontinuar programa de ejercicios
Lesión
Gasto energético
Riesgos del ejercicio asociados a Obesidad
• Riesgo lesiones traumatológicas
• Stress en articulaciones (rodilla, cadera,
tobillo)
• Evitar carga y/o impacto puede ser necesario
• Inicio paulatino
• Avance gradual : en TIEMPO y ESFUERZO
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Riesgos del ejercicio asociados a Obesidad
• Termoregulación:(a) Ejercitar en periodos + fríos
(b) Hidratación adecuada(c) Ropa suelta (que respire)
• SE DEBE CONSIDERAR RIESGO CORONARIO
• EVALUACIÓN MÉDICA PRECOMPETITIVA
Diabetes mellitus
¿Qué significa …?
DIABETES (griego) MELLITUS (latín)
Diabetes mellitus
• Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia
• Hiperglicemia: secundaria a alteraciones en la secreción y/o acción de la insulina
• Hiperglicemia crónica: daño, disfunción y falla de varios órganos a largo plazo. Especialmente: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos
Diabetes Care 2007; 30: S42-S47
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Clasificación Etiológica DM
I. Diabetes tipo 1A. Mediada InmunológicamenteB. Idiopática
II. Diabetes tipo 2
III. Tipos específicos
A. Defectos genéticos función célula beta
B. Defectos genéticos en acción insulina
C. Enfermedades páncreas exocrino (pancreatitis, tu, cx)
D. Endocrinopatías (acromegalia, sd Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.)
Clasificación Etiológica DM
III. Tipos específicos
E. Inducida por fármacos (glucocorticoides, hormona tiroidea, tiazidas, etc.)
F. Infecciones
G. Formas infrecuentes de diabetes mediada inmune
H. Otros sd genéticos asociados en ocasiones con diabetes Down, Klinefelter, Turner, etc.)
IV. Diabetes mellitus gestacional
Diagnóstico DM
• Síntomas de diabetes + glicemia ≥ 200 mg/dL
O
• Glicemia ayuno ≥ 126 mg/dL
O
• TTGO con 75 g glucosa: a 2h glicemia ≥ 200 mg/dL
Diabetes mellitus tipo 1
A) Mediada inmunológicamente: 5-10% diabetes. Otras denominaciones: diabetes juvenil, diabetes insulinodependiente, diabetes tipo I
• Secundaria a una destrucción AI de las células β páncreas
• Autoanticuerpos (+): 85-90% primeros 5 años
• Fuerte asociación con algunos HLA
Destrucción célula beta usualmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina
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Diabetes mellitus tipo 1
Mediada inmunológicamente:
• Generalmente niños y adolescentes, pero puede ocurrir hasta la 9º década de vida.
• La mayoría no son obesos, pero la obesidad no es incompatible con el dg.
• > probabilidad de otras patologías AI: enf Graves, tiroiditis de Hashimoto, enf Addison, vitiligo, enf celiaca, hepatitis AI, miastenia gravis y anemia perniciosa
Diabetes mellitus tipo 2
• Representa 90–95%. Otras denominaciones: diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo II o diabetes del adulto
• Mayoría son obesos → RI
• Insulina: N o ↑, pero es insuficiente por RI
• Frecuentemente no se dg durante años, por desarrollo gradual de la hiperglicemia
Predominio RI + deficiencia relativa insulina ↔↔↔↔ Predominio defecto secreción insulina + RI
Diabetes mellitus tipo 2
• Riesgo de desarrollar DM2: ↑ con edad, obesidad y sedentarismo
• + frecuente en mujeres que tuvieron DM gestacional y en individuos con HTA y dislipidemia
• Fuerte predisposición genética (> DM1 AI)
Predominio RI + deficiencia relativa insulina ↔↔↔↔ Predominio defecto secreción insulina + RI
Efectos del ejercicio en Diabetes
• Con act fis de intesidad regular a moderada se logra el uso + eficiente de energía (por parte del músculo)
• Nuevos capilares musculares y aumento de las mitocondrias musc. y enzimas mitocondriales
• Se ha demostrado que el ejercicio de resistencia produce aumento de concentración de transportadores GLUT4 en músculo esquelético.
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NEJM 1999
Efectos del ejercicio en Diabetes
• El aumento de GLUT4 producido por ejercicio es relevante : aumenta transporte de glucosa muscular y mejora la tolerancia a la glucosa
• DM2 : defectos de translocación de GLUT4 (estimulado por insulina)
• Principal contribuidor a la resistencia insulínica DM2
Beneficios del ejercicio
• Estudios : 30 a 60 min, a 50% - 80% VO2max, 3 – 4 veces/semana
• HbA1c : 10% - 20%
• Sin diferencias en IMC
• > intensidad = mejor control glicémico
• Reducción sigificativa de las complicaciones
Beneficios del ejercicio
• DM1 no hay cambios demostrados HbA1c (menor importancia de la resistencia insulínica)
• Menor riesgo de mortalidad (todas las causas)
• DM1 y DM2 : riesgo para ECV, dislipidemia, HTA, coagulopatías
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Riesgos del ejercicio asociados a Diabetes
• Previo a programa:• EVALUACIÓN MÉDICA
– screening para complicaciones micro y macrovasculares que puedan ser exacervadas por el ejercicio
• Hipoglicemia : riesgo más frecuente
Riesgos del ejercicio asociados a Diabetes
• DM1 y DM2 que toman sulfonilureas
• DM: disfunción de los mecanismos contrarregulatorios
• Dados los efectos de la insulina exógena, a pesar de la glicemia, continua captación de glucosa por el
músculo => inhibición de la producción hepática de glucosa => HIPOGLICEMIA
Riesgos del ejercicio asociados a Diabetes
• Act física puede la absorción de insulina exógena
• Hipoglicemia puede ser retardada: usualmente nocturna, 6 a 15 horas post ejercicio. Incluso 28 horas después.
• Efecto residual de la sensiblidad insulínica mejorada por act física
• La síntesis de glicógeno hepático puede contribuir a una hipoglicemia retardada
Riesgos del ejercicio asociados a Diabetes
1. Control metabólico antes de la actividad física– Evitar si glucosa de ayuno >250 mg/dl y cetosis o glucosa de
ayuno >300 mg/dl sin cetosis.– Ingerir CHO si glic <100 mg/dl.
2. Monitorear glicemia antes - durante – después– Identificar necesidad de cambios en insulina y/o ingesta– Reconocer respuesta glicémica a diferentes ejercicios
3. Ingesta– Consumir CHO para evitar hipoglicemia– Alimentos c/CHO disponibles inmediatamente post-ejercicio