Post on 11-Aug-2015
ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE REUMÁTICO
Moisés Mendoza, Taineth Mercado, Melissa Mercado, Edmundo Molina, Andrea Molina, Laura Monterrosa,
Ángel Monterrosa, María Elisa Mora
Medicina InternaReumatología
Dr. Carlo Vinicio Caballero
Principal fuente diagnóstica
Los laboratorios sirven para sugerir, descartar o hacer seguimiento de una patología.
ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO
Reumatología
Estudia las enfermedades que afectan la articulación, los tejidos que la rodean y las enfermedades
del hueso.
Sinovitis Artritis reumatoide
Entesitis Espondilitis anquilosante
Inflamación por microcristales Gota
Degeneración del cartílago Artrosis degenerativa
Infección Artritis séptica
Miositis Polimiositis
Alteración local Epicondilitis
Alteración difusa Fibromialgia
Enfermedad multisistémica LES
CATEGORÍAS FISIOPATOGÉNICAS
Importante tener en cuenta la edad y el sexo
Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino
Fiebre reumática 50-20 ++ ++
LES 10-30 + +++
Artritis crónica juvenil <20 +++ +++
Artritis gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15-40 +++ +
Artritis reumatoide 30-50 + +++
Enfermedad mixta del tejido conectivo
20-40 + +++
Esclerodermia 30-50 + +++
Espondilitis anquilosante 20-40 +++ +
Gota 30-50 +++ +
Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
+++: Muy frecuente ++: Frecuente +: Infrecuente
Anamnesis
Todos los pacientes reumáticos se caracterizan por tener dolor, rigidez, y
limitación del movimiento
Inflamatorio (artritis)
No inflamatorio(reumatismo, dolor)
Localizada: tendinitis, bursitis, codo del tenista.
Sistémica: artritis inflamatoria.
Articular: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, edema
(artritis), crepitación (artrosis), deformidad.
No articular: dolor en mov. Activos, hipersensibilidad focal.
Frecuentemente se encuentran angustiados, ansiosos y depresivos.
Anamnesis
5 puntos clave:1. Aguda o crónica
2. Sistémica o localizada3. Articular o no articular
4. Inflamatoria o no inflamatoria5. Si es articular: mono, oligo o poliarticular
Hombre joven: con cuadro de artritis de una semana de evolución + fiebre, pensar en: artritis séptica o artritis
gonococcica. Si el cuadro es >6 semanas de evolución (crónico), pensar:
espondiloartropatía seronegativa o Sx de Reiter.
En mujeres cuadros crónicos: LES o AR
Examen físico
Incluye: movilización activa realizada por el paciente y
pasiva efectuada por el examinador.
Evaluar de forma cefalocaudal (movilidad, inflamación,
crepitación, tumefacción, dolor, desgaste, etc): articulación temporomandibular, cuello, hombros, codos, muñecas,
cadera, rodillas, tobillos.
Técnica GALSG: Gait (marcha)
A: Arms (brazos)
L: Legs (piernas)
S: Spine (columna)
Clasificar el dolor:0: Ausencia de dolor
1: El pte se queja de dolor2: El pte se queja y muestra expresión
de dolor a la palpación3: Expresión de dolor y reacción de
defensa
Afecciones oculares Sx de Sjögren: ojo seco, boca seca+dolor articular+agrandamiento paratiroideo, EA o Espondilo artropatías seronegativas: uveítisSx de Reiter: conjuntivitis, uretritis y artritis
Afecciones bucales Aftas: Sx de Reiter, úlceras bucales: LES, xerostomía: Sx de Sjögren.
Afecciones del cuello Crecimiento parotídeo: Sx de Sjögren, adenopatías: LES, AR, o Sx de Felty
Afecciones cardíacasMiocarditis, pericarditis: LES, AR, escleroderma, valvulopatías: LES y Sx antifosfolípidos
Afecciones
Afecciones
Afecciones pulmonaresDerrame pleural: LES, estertores crepitantes bibasales: esclerodemia o enfermedad mixta del tejido conectivo, neumopatía restrictiva: EA.
Afecciones abdominalesEsplenomegalia: Sx de Felty, Hepatomegalia: Panarteritis nodosa, diarrea: artritis reactiva, colitis ulcerativa (espondiloartropatías), uretritis: Sx de Reiter.
Afecciones cutáneas
Eritema en heliotropo: Dermatopoliomiositis, eritema malar: LES, alopecia difusa: LES, manchas discoides en zonas expuestas al sol: LES discoide, eritema palmar: LES ó vasculitis leucoclastica asociada a enfermedad del tejido conectivo, nodulos reumatoides: AR, fiebre reumatica, LES, vasculitis necrotizante.
Datos pivotes (dato guía que orienta dx)
• Artritis aguda: artritis séptica, gota, pseudogota, fractura intraarticular, hemartrosis.
• Artritis+fiebre+eritema: Sarcoidosis, enfermedad Still del adulto, fiebre reumática, gonococcemia (raro).
• Artritis+nódulos subcutáneos: AR, gota, sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis, enfermedad de Whipple.
• Monoartritis crónica: daño mecanico, sinovitis por cuerpo extraño, artritis psoriática, condromatosis sinovial.
Datos pivotes
• Artritis+pérdida de peso: AR severa, AR con vasculitis, artritis reactiva, espondilitis con amiloidosis, artritis enteropática, VIH, Sx de asa ciega
• Artritis+soplo cardíaco: endocarditis bacteriana, mixoma cardíaco, EA, AR, artritis reactiva, LES.
• Artritis+debilidad muscular: polimiositis, EA, AR, LES, VIH esclerodermia
• Dolores generalizados no inflamatorios: fibromialgia, osteomalacia, hipotiroidismo.
Diagnóstico
1.Contestar 5 preguntas2.Considerar edad y sexo
3.Antecedentes claves4.Investigar datos pivotes
5.Aplicar criterios dx6.Geografía
VSG Y PCR: mirar si es inflamatorio o no.
¿QUÉ VALORAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
Valorar
• Actividad de la enfermedad
• Dolor• Funcionalidad
• Calidad de vida• Medicamentos
Siempre debe hacerse en estos ptes conteo articular.
Actividad de la enfermedad
Cuando un pte tiene dx de AR tenemos que evaluar con mucho cuidado si hay enfermedad activa o no.
Si un pte con AR tiene actividad de la enfermedad se debe ajustar tratamiento para
llevarlo a un mejor control.
¿CÓMO EVALUAMOS?
Si hay inflamación de las articulaciones
Si hay articulaciones dolorosasQué piensa el pte de su
enfermedadCapacidad funcional y estado de
salud
Medir reactantes de fase aguda: VSG y PCR
Conteo articular
Mirar si las articulaciones están DOLOROSAS e INFLAMADAS
La regla es hacerlo en 28 articulaciones (se excluyen tobillos y pies).
Una articulación inflamada, se daña y esto lleva a deformidad, erosiones y poca
capacidad funcional.Sin embargo la ausencia de inflamación a la
exploración no descarta el ajuste de tratamiento.
El DAS 28 (índice de actividad de la enfermedad) le da más peso a las
articulaciones DOLOROSAS.
Escalas de dolor
Buscar una escala sencilla:
ESCALA VISUAL ANÁLOGA: 0-10 En el DAS 28 hay una evaluación importante que mide cual es la percepción
de gravedad de la enfermedad por parte del
paciente
REACTANTES DE FASE AGUDA:
VSG Y PCR.
Se suele utilizar más la PCR porque es un poco más específica que la VSG. Estos reactantes cambian con la edad (a mayor
edad, mayor es la VSG), sexo, comorbilidades, etc.
Índices de actividad compuestos
DAS 28
SDAI
CDAI
Metas:SDAI <3.3
En la práctica clínica CDAI <2.8DAS 28 <2.6
HAQ
A todos los pacientes de reumatología se les debe hacer el cuestionario HAQ
(Health Assessment Questionnaire)
El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que evalúan el grado de dificultad física
autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas.