Post on 21-Jul-2020
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
PREVENCION Y MANEJO
REALIDAD LOCAL
DRA. CAROLINA GUERRA E.
JULIO 2019
ECN
• ES UNA ENFERMEDAD GRAVE QUE SUMA MORBILIDAD Y MORTALIDAD A LOS RNPT. CON ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL
• EXISTEN NUMEROSOS FACTORES DE RIESGO, PERO NO HAY ACUERDO EN LA IMPORTANCIA O CAUSALIDAD DE ELLOS
• EG, PESO Y FORMULAS LACTEAS APARECEN COMO LOS MAS IMPORTANTES
• SE DESCRIBE UNA GRAN VARIABILIDAD EN LA INCIDENCIA DE ECN ENTRE DISTINTOS PAÍSES: 2-9% DE RNPT < 1500 GR. LA INCIDENCIA ES MENOR EN RNT (10% DE LOS CASOS DE ECN)
Pacientes N %
RN vivos 4395 100,0
BPN 484 11,0
RN≤ 1500grs 111 2,5
RN 23-31 112 2,5
Pacientes N %
RN total 4395 100,0
ECN 14 0,3
Pacientes N %
RN≤1500 grs 111 100,0
ECN 13 11,7
% RN con ECN en ≤1500 grs Neo CABL 2018
RN vivos según PN y EG. Neo CABL 2018
% RN con ECN Neo CABL 2018
M. Osses y Cols
ECN
• ECN ES MUY POCO FRECUENTE QUE SE
PRESENTE EN RN QUE AUN NO HAN SIDO
ALIMENTADOS
FACTORES DE RIESGO
• SE HA DESCRITO FACTORES FETALES, MATERNOS Y
DEL PREMATURO, SIENDO LOS PRENATALES Y
MATERNOS POCO MODIFICABLES.
• EN USA SE ESTABLECIO UN RIESGO RELATIVO DE 3.1
DE LA RAZA NEGRA SOBRE LA BLANCA EN
INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE LOS RNPT
FACTORES DE RIESGO
• ALGUNOS TRATAMIENTOS USADOS EN LA MADRE:
• PROGESTERONA UTILIZADA EN MADRES CON RIESGO DE PARTO PT : DISMINUYE RIESGO DE ECN EN 70% (3 ESTUDIOS CON 1170 RN)
• TOCOLISIS CON BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO COMPARADOS CON BETAMIMETICOS REDUCE RIESGO DE ECN (RR0.21) (5 ESTUDIOS CON 490 RNPT)
• USO DE INDOMETACINA EN TOCOLISIS AUMENTA RIESGO DE ECN, RR 1.38 (18 ESTUDIOS, 4273 RNPT)
FACTORES DE RIESGO
• CORIOAMNIONITIS (CLINICA O HISTOLEGICA), AUMENTA RIESGO DE ECN EN 3 VECES (RR 3.29). USO DE ANTIBIOTICOS MATERNOS NO SE ASOCIA A AUMENTO DE RIESGO DE ECN
• COMPROMISO DEL FLUJO FETAL PREVIO AL PARTO AUMENTA RIESGO DE ECN (a OR 2.09, ESTUDIO AUSTRALIANO, COHORTE DE PT 21-31 SEM, n 4649 RNPT)
• RCIU, CON O SIN ALTERACION DE DOPPLER FETAL, AUMENTA RIESGO DE ECN, NO SE SEÑALA CUANTIFICACION DEL RIESGO
FACTORES DE RIESGO
• OTROS FACTORES DE RIESGO
• CESAREA V/S PARTO VAGINAL: SIN
DIFERENCIAS DEMOSTRADAS
• LIGADURA TARDÍA DE CORDON: NO SE
DEMUESTRA DISMINUCION DE RIESGO DE
ECN
FACTORES DE RIESGO
• EG: 24 SEM INCIDENCIA DE NEC 11%, A LAS
31 SEM 0.5%
• MENOR PESO: MAYOR RIESGO DE ECN. EN
UN ESTUDIO SE DESCRIBE AUMENTO DE
RIESGO DE ECN (OR 1.29) POR CADA
UNIDAD QUE DISMINUYE Z-SCORE DE
PESO. AMBOS FACTORES SE ASOCIAN
TAMBIEN A MAYOR MORTALIDAD
PN Vivos Fallecidos Sobrevida
500-750 4 1 75,0
751-1000 4 0 100
1001-1250 4 1 75,0
1249-1500 1 0 100
2501-3000 1 0 100
Total 14 2 85,7
RN ECN vivos, fallecidos y Sobrevida según PN
M. Osses y cols
EG Vivos Fallecidos Sobrevida
23 1 1 0,0
25 2 0 100,0
26 3 1 66,7
28 2 0 100,0
29 2 0 100,0
30 1 0 100,0
31 1 0 100,0
32 1 0 100,0
40 1 0 100,0
Total 14 2 85,7
RN ECN vivos, fallecidos y sobrevida según EG
M. Osses y cols
Sexo N Fallecidos Sobrevida
Masc 8 2 75,0
Fem 6 0 100,0
Total 14 2 85,7
RN ECN vivos, fallecidos y sobrevida según sexo
M. Osses y cols
FACTORES DE RIESGO
• BAJA SATURACIÓN DE O2 SE ASOCIA A
MAYIR RIESGO DE ECN. TARGET EN < 28
SEM DE 85-89% TIENE MAYOR RIESGO DE
ECN QUE LOS <28 SEM CON TARGET 91-95%
(RR1.24, 5 ESTUDIOS, 4929 RNPT)
• RIESGO RELACIONADO A CATETERES
UMBILICALES, NO HAY EVIDENCIA
CONSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
• DAP+ TTO CON INDOMETACINA: OR 1.85
• ANEMIA, CON HB MENOR O IGUAL DE 8 G/DL SE HA ASOCIADO A MAYOR RIESGO DE ECN (HAZARD RATIO 5.99) PERO NO A TRANSFUSION DE GR, INCLUSO PODRIA SER PROTECTORA
• ERITROPOYETINA, SE ASOCIA A MENOR RIESGO DE ECN (RR 0.69)
• RESTRICCION V/S LIBERTAD DE VOLUMEN, PRIMERA MEDIDA TIENE MENOR RIESGO DE ECN (RR0.43)
• CAFEINA Y CORTICOIDES: NO SON FACTORES DE RIESGO DE ECN
FACTORES
PROTECTORES
• LACTOFERRINA ORAL: (RR0.40)
• SUPLEMENTACION ORAL O PARENTERAL
CON ARGININA ES PROTECTOR (RR 0.38),
DISMINUYE MORTALIDAD (RR 0.18)
• ENEMAS EVACUANTES, SUPOSITORIOS CON
GLICERINA NO TIENEN EFECTO EN ECN.
GASTROGRAPHIN, EN CAMBIO, AUMENTA
RIESGO DE ECN (RR 2.61)
FACTORES PRTECTORES
• LA LM ES INVALUABLE, INCLUSO SE DESCRIBE MAYOR RIESGO DE ECN CON LECHE DE DONADORAS (RR 2.61, CON MUESTRA DE LM DONADA MENOR EN ESTUDIO: 173 RN/802). LA LM DE DONADORA, TIENE MENOR RIESGO COMPARADA CON FÓRMULA PT
• NO HAY DATOS SOBRE LA ADMINISTRACIÓN OROFARINGEA DE CALOSTRO Y ECN
FACTORES
PROTECTORES
• RETARDO EN INICIO DE APORTE ENTERAL NO
ALTERA RIESGO DE ECN
• LA MEJOR ESTRATEGIA DE ALIMENTACION EN
PT AUN NO ESTA CLARA, PERO SE SUGIERE
TENER UN PROGRAMA ESTANDARIZADO
• PROBIOTICOS: DISMINUYE RIESGO DE ECN
• MEDICAMENTOS QUE SUPRIMEN SECRECION
DE ACIDO: AUMENTAN RIESGO DE ECN (OR
1.78)
FACTORES
PROTECTOES
• Promover LM
• Estandarizar protocolos de alimentación y transfusión
• Reconocimiento de ECN
• Administración medicamentos
• Evitar bloqueadores H2 los 120 días
• Restringir uso de ATB
Gephart Sh, Matern Health Neonatal Perinatol 2017;18: 3-23
Thompson, NeoReviews
Nov 2018 19 (11) e664-e674
DIAGNOSTICO
• CLINICA: NO ESPECIFICA
• INESTABILIDAD TEMPERATURA, MALA
PERFUSION, LETARGIA, DISTENSIÓN
ABDOMINAL, VOMITOS BILIOSOS O
ALIMENTARIOS, APNEAS RECURRENTES,
AUMENTO DE REQUERIMIENTOS
VENTILATORIOS
• INESTABILIDAD MANEJO GLUCOSA
DIAGNOSTICO
MASA PALPABLE
EDEMA Y ERITEMA PARED
ABDOMINAL. CREPITOS
TROMBOCITOPENIA,
ACIDOSIS METABOLICA,
HIPONATREMIA,
LEUCOPENIA V/S
LEUCOCITOSIS
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA DE
ABDOMEN:
BAJA SENSIBILIDAD, SI ES
NEGATIVA PARA
HALLAZGOS NO ES
EXCLUYENTE.
HALLAZGOS
ESPECIFICOS:PNEUMATOSIS
44%, AIRE PORTAL 13%, AIRE
LIBRE ABDOMINAL 52%
GRAN VARIABILIDAD EN
INTERPRETACION
DIAGNOSTICO
• ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL
• REQUIERE DE RADIOLOGO, ES OPERADOR
DEPENDIENTE
DIAGNOSTICO:
MICROBIOLOGÍA
• HEMOCULTIVO
• CULTIVO DE DEPOSICIONES
• CULTIVO DE LIQUIDO PERITONEAL
• AGENTES: E.COLI, K. PNEUMONIAE,
PROTEUS MIRIABILIS, ENTEROBACTER
CLOACAE,CLOSTRIDIUM PERFRINGES,
PSEUDOMONA AERUGINOSA, MENOS
FRECUENTE CANDIDA
MANEJO
• TRATAMIENTO GENERAL
• 1. REPOSO ENTERAL
• 2. DESCOMPRENSION GASTRICA
• 3. ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO ENDOVENOSO: 7-14 DS
• 4. SOPORTE SISTEMICO+ FLUIDOS PARENTERALES. ACCESO VENOSOS CENTRAL
• 5. CIRUGIA
ANTIBIOTICOS PRIMERA LINEA
NO INVADIDO
AMPICILINA
AMIKACINA
METRONIDAZOL
INVADIDO
• VANCOMICINA
• AMIKACINA
• METRONIDAZOL
ANTIBIOTICOS
SEGUNDA LINEA/
INVADIDO
• VANCOMICINA
• PIPERACILINA
TAZOBACTAM
GRAVE-
INESTABLE
• VANCOMICINA
• MEROPENEM
MANEJO
• QUIRURGICO
• LA INCIDENCIA DE TRATAMIENTO
QUIRURGICO ES DE 28-50%
• SE ASOCIA A MAYOR MORTALIDAD LAS
ECN DE TRATAMIENTO QUIRURGICO (35%
VERSUS 21% EN LOS QUE NO REQUIRIERON)
Pacientes N
RN vivos 4395
Total fallecidos 49
Hopitalizados 764
ECN 13
ECN med 8
ECN Qx 5
ECN fallecidos 2
Año 2018
M. Osses y cols
14
6
Pacientes Vivos Fallecidos Sobrevida
ECN med 8 0 100,0
ECN Qx 6 2 66,7
ECN Total 14 2 85,7
RN vivos, fallecidos y sobrevida según Tipo de ECN
NEO CABL 2018
M. Osses y cols
RIESGO DE MORTALIDAD
POR ECN
• EG
• PESO DE NACIMIENTO
• ASISTENCIA VENTILATORIA AL MOMENTO
DE DIAGNOSTICO DE ECN
• REQUERIMIENTO DE DROGAS
VASOPRESORAS AL DIAGNOSTICO DE ECN
• RAZA NEGRA
EFECTOS A LARGO
PLAZO- SECUELAS
• ALTERACIONES DEL NEURODESARROLLO
(38% ECN QX Y 24% EN ECN MANEJO
MEDICO)
• INTESTINO CORTO
• OBSTRUCCION INTESTINAL
BIBLIOGRAFIA
• Necrotizing Enterocolitis . Barrie S. Rich, MD,* Stephen E. Dolgin, MD†
*Division of Pediatric Surgery, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at
Hofstra/Northwell, Cohen Children’s Medical Center, New Hyde Park, NY .†Division of
Pediatric Surgery, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell,
Lenox Hill Hospital, New York, NY . PEDIATRICS IN REVIEW, APRIL 1, 20119
• A critical analysis of risk factors for necrotizing enterocolitis . Allison Thomas Rose, Ravi
Mangal Patel∗
SEMINARS IN FETAL AND NEONATAL MEDICINE 23(2018)374-379)
• Current Researc on the Epidemiology, Pathogenesis, and Management of Necrotizing
Enterocolitis: Simon Eaton, Clare M.Rees, NigelJ. Hall. Neonatology 2017, 11: 423-430