Post on 16-Feb-2016
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HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS
Fecha de admisión: Fecha de examen:
01/09/2015 04/09/2015
FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Marlon V.G.
- Edad: 27 años
- Sexo: Masculino
- Estado Civil: Conviviente
- Grado de instrucción: Superior técnica
- Ocupación: Mecánico
- Domicilio: Jr Jorge Chávez 168
- Procedencia: Chimbote
- Lugar y fecha de nacimiento: Chimbote
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: 2 hijos varones y conviviente, material noble
- Vivienda: unifamiliar
- Situación económica: Media
- Ocupación: Mecánico en mina de cobre y molibdeno
- Actividades de recreación y sociales: niega
- Actividades religiosas: católico
- Hábitos:
o Alimentarios: alimentación variada
Kcal/ día: 1600 aproximadamente
o Sueño: Conservado
o Higiene: aparentemente bueno
o Café: niega
o Tabaco: paquetes/ año: Niega
o Alcohol: tipo , graduación: Niega
o Drogas ilegales: Niega
o Medicamentos: Niega
o Hábitos sexuales: Refiere monogamia
o Actividad Física diaria: niega
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre, sindrome ictérico, prurito y malestar general
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 27 años, refiere que el día viernes 28/08/2015 por la mañana, durante
su viaje de trabajo de Lima hacia Arequipa, comenzó a sentir malestar general, prurito en
brazos y rostro, sensación febril, asociado a náuseas sin vómitos y la presencia de
lesiones en la piel de características eritematosas, para lo cual lo atribuye por algún
alimento que ingirió el día jueves por la noche. Al llegar a su destino Arequipa el día
sábado acude a un centro de salud donde es tratado inicialmente con paracetamol de 500
mg cada 6 horas y otro fármaco que el paciente no recuerda. Posterior a ello el prurito fue
extendiéndose por todo el cuerpo hasta alcanzar tórax abdomen y miembros inferiores,
notó escleras ictéricas y el malestar general y la sensación febril aún persistía. Las
lesiones en la piel de características eritematosas, asociado al prurito y la sensación febril
hizo que el paciente regrese a Chimbote para ser atentido en emergencia del hospital
essalud III de Chimbote el día Martes 01/09/2015.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Refiere no tener alergia a ningún medicamento.
EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37,4°C
Pulso: 78 lat/min
Frecuencia respiratoria: 17 resp/min
Presión arterial: 110/80 mmHg
EXÁMEN GENERAL
EXÁMEN REGIONAL
Aparato respiratorio: buen pasaje aéreo en ambos campos pulmonares
Aparato cardiovascular: Ritmo regular, ruidos cardiacos normofonéticos, no soplos ni galope
Aparato digestivo: abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos conservados, no hepatomegalia, no circulación colateral
Sistema nervioso: Glasgow 15, LOTEP
Piel y faneras: Lesiones eritemopapulosas generalizadas en tórax, abdomen, glúteos , espalda, y miembros inferiores y superiores. A nivel de manos, pies y pabellón auricular descamación, lesiones ulcerativas multiples en mucosa oral
Sistema musculoesquelético
Columna vertebral: simétrica, buena movilidad, no dolor
Regiones lumbares: buen tono muscular, no dolor.
Extremidades: buena conformación,buen tamaño, simétrico.
Músculos: aparente buen desarrollo muscular, no dolor.
Articulaciones: buena movilidad, no dolor
PROBLEMA DE SALUD
1. Eritema multiforme
2. Sindrome Ictérico
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
P1: Eritema multiforme viral, vasculitis
P2: p1, hepatitis b-c
PLAN DE TRABAJO
1. PLAN DIAGNÓSTICO
P1: biopsia dérmica, hemograma completo, exámen de glucemia, creatinina, úrea,
PCR, VSG, hemocultivo, urocultivo
P2 : Examen hepático completo
2. PLAN TERAPEÚTICO
Aciclovir 400 mg vo cada 12 horas por 7- 10 días
Prednisona 40 mg vo cd 24 horas por 7-14 dias
Ciprofloxacino 500 mg vo cd 12 horas por 7 días
3. PLAN EDUCACIONAL
Profilaxis del paciente, lavado de manos previo contacto con personas, medidas de
bioseguridad (uso de mascarilla N-95)
Aplicación de vacuna anual contra la influenza
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Vasculitis de hipersensibilidad asociado a antígenos exógenos
Sindrome de Steven-Johnson
Vasculitis asociado a ANCA