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ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Salvador Ruiz FuentesH.U. San Cecilio
ÍNDICE
o Epidemiologíao Factores de Riesgoo Etiologíao Fisiopatologíao Presentación clínicao Pronósticoo Diagnósticoo Tratamiento
EPIDEMIOLOGÍAo Se diagnostica mayoritariamente en pacientes 15-45 años.
Pico de incidencia en los 40 añoso Mas de 10 000 nuevos casos/año USA, 1 300 en España donde
en 2005 se superaban los 25 000 afectadoso Mayor afectación en mujeres con un ratio de 2:1 con
respecto a los hombres
o Los hombres muestran los primeros signos de la enfermedad a mayor edad y son mas propensos a desarrollar la forma progresiva
FACTORES DE RIESGOo Geografía. La prevalencia es mayor a medida que aumenta la
distancia al ecuador.
FACTORES DE RIESGOo El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar,
factores genéticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles causas de estas diferencias regionales
o Factor medioambiental en la infancia. Papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto. Edad crítica migratoria 15 años
o Raza. Más frecuente en caucásicos. 20 veces menos frecuentes en indios americanos, aborígenes australianos, maorís de Nueva Zelanda, inuit de Canadá
ETIOLOGÍAo Tabaco Riesgo de desarrollar EM Progresión mas rápida o Infecciones virales HERPES VIRUS, virus de la
rabia,coronavirus, virus de las paperas, HTLV-I o Infecciones bacterianas Mycoplasma, Chlamydia,
spiroquetas
ETIOLOGÍA
• Genética o Ebers y col., 1995; Sadovnick y col., 1996. Los antecedentes
familiares de EM ocupan un lugar decisivo para entender los factores genéticos y ambientales que producen la EM
Padres con EM Riesgo x2 Gemelos univitelinos 35% de probabilidad de enfermar
Hasta un 50 %
o Alelo HLA- DRB1*15. Cromosoma 6p21
ETIOLOGÍAo Kantarci y col., 2005. las variantes de gen interferón gama
ubicado en el cromosoma 12 puede estar relacionado con la susceptibilidad a la EM. Estas variantes se presentan en forma diferente en hombres y mujeres, y puede estar relacionado con la alta prevalencia de esclerosis múltiple en las mujeres
o IL7R-alfa Receptor pleimórfico de citoquina. Crom 5p13
o Perforina EM progresiva en varones
FISIOPATOLOGÍAo Pérdida de la mielina que rodean los axones del SNCo Inflamación , infiltración de linfocitos T y B, macrófagos,
anticuerpos y factor de complementoo Pérdida de oligodendrocitos y astrocitos en fases agúdas o 4 tipos de lesiones:I. EncefalomielitisII. Encefalomielitis con acumulación de Ig y complementoIII. OligodendropatíaIV.Oligodendropatía . EM Primaria Progresivao Mediador lesiones. Macrófagos, citoquinas destructivas,
intermediarios reactivos de oxígeno
LESIONES EM
PRESENTACIÓN CLÍNICAo Variable según el paciente y su evolución en el tiempoo Síntomas Primarios Secundarios Terciarios
PRESENTACIÓN CLÍNICAo Comienzo. Aparición aguda de síntomas en un espacio que
varía de horas a días exacerbación, ataque o episodio. Más adelante recaída
o Primer síntoma. Neuritis óptica, una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Entumecimiento u hormigueo
EM BENIGNAo Tras uno o dos ataques, la recuperación es completa o La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele
tener síntomas menos graveso Sólo se identifican cuando queda una incapacidad
permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque
EM CON RECAÍDAS Y REMISIONESo En fases tempranas de la enfermedad, los síntomas
disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses
o Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles
o Aquí permanecen el10-20 % de los enfermos el resto de su vida. En el resto la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas EM PROGRESIVA SECUNDARIA
EM PROGRESIVA PRIMARIAo 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance
crónico desde el principio sin remisión de los síntomaso Procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un
papel preponderante o En los casos en que la forma progresiva primaria se
sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas
TIPOS DE EM
RECAÍDASo Existen factores que pueden favorecerlas y agravarlas,
aunque son imposibles de predecir:• Infecciones• Calor (incluyendo fiebre)• Dormir poco• Estrés• Malnutrición• Anemia• Sobre-esfuerzos• Dar a luz
EDSSo Escala de puntuación neurológica. Permite a los profesionales
médicos establecer la rapidez de la progresión de la EM en relación con la deficiencia, la discapacidad o la minusvalía
o Se basa en parte en las mediciones de ocho áreas del sistema nervioso central:
1. Piramidal: movimientos voluntarios 2. Tronco cerebral: movimientos oculares, sensibilidad y movimientos faciales,
deglución 3. Visual 4. Cerebral: memoria, concentración, estado de ánimo 5. Cerebeloso: coordinación de movimientos o equilibrio 6. Sensitivo 7. Intestinal y vesical 8. Otros (se incluye la fatiga)
PASOS PRINCIPALES EDSS0. Resultados neurológicos normales.
1. Ausencia de discapacidad y resultados mínimamente anormales en la exploración.
2. Discapacidad mínima sólo en un sistema funcional.
3. Capacidad para caminar sin ayuda con discapacidad moderada en uno de los sistemas funcionales.
4. Capacidad para recorrer sin ayuda 500 metros como mínimo pero con una discapacidad grave en uno de los sistemas funcionales.
5. Capacidad para recorrer sin ayuda 200 metros como mínimo pero discapacidad demasiado grave para trabajar a tiempo completo.
6. Se necesita la ayuda de un bastón, una muleta o cualquier otro apoyo para recorrer 100 metros con o sin descansos.
7. Imposibilidad de recorrer más de 5 metros, incluso con ayuda, aunque se desplaza en silla de ruedas y puede levantarse sin ayuda.
8. Confinado a una silla, cama o silla de ruedas y conserva la movilidad de los brazos, pero necesita ayuda para levantarse.
9. Discapacidad máxima y postración en cama, no conserva la movilidad de los brazos, pero puede comer y hablar.
10 Muerte debida a EM (poco frecuente).
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICOo Evidencias de diseminación de lesiones: • Dos lesiones distintas verificables síntomas clínicos
resonancia magnética• evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días
o Inflamación crónica en el SN Detección de Ac en LCRo Estudios de conductividad nerviosa de nervios ópticos,
sensoriales y motores comparando los tiempos de reacción con mediciones preestablecidas
o Excluir otras enfermedades que pueden imitar a la esclerosis como la Enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme
TRATAMIENTO
CORTICOIDESo Metilprednisolona i.v. 500-1000 mg/día. 3-10 díaso Mecanismo Disminuyen el edema en el área de desmielinización Acorta la duración de las crisis Posible retraso de la siguiente crisis hasta 2 años tras la
neuritis ópticao Dosis oral
TRATAMIENTO SINTOMÁTICOo Dificultad para andar Baclofeno BZD. Diazepam Tizanidina Gabapentina Tiagabina Botoxo Temblor Propranolol, primidona,
isoniacida
o Problemas urinarios Oxibutinina Tolterodina Solifenacina ATCo Depresión Antidepresivos Controversia- INF
TRATAMIENTO SINTOMÁTICOo Trastornos sensoriales Dolor crónico/Neuralgia
TrigéminoCarbamazepinao Fatiga Potenciada por calor,
esfuerzo, infecciones, debilidad…
Amantadina Metilfenidato Modafinilo 3,4 diaminopiridina
o Terapias complementarias y alternativas
Dieta y suplementos: Minerales, Antioxidantes…
Estímulo Sistema Inmune
(linfocitos T y macrófagos)
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
o INTERFERÓN βo Primer agente probado que modifica la enfermedado Análogo sintético no glicosilado del INF β producido por E.colio Modifica la respuesta biológica por interaccionar con
receptores celulares específicos de superficieo Modulando la activación de células inmunitarias
disminuyendo la actividad de las células efectoras y aumentando la actividad de las células T supresoras
o Inhibición de la producción de IFN γo Regulación de citoquinas proinflamatorias
INF β1b BETAFERON®o 8x10⁶ UI (0,25 mg) s.c.
días alternoso Reduce la tasa de recaídas y la PARACETAMOL
progresión de la enfermedado EMRR y EMSP + “Pacientes con alto riesgo”o El 100% de los pacientes sufre algún efecto adverso S. Gripaleso El 10% suspende el tratamientoo Debe suspenderse si no responde al tratamiento y presenta
progresión continua de la incapacidad durante 6 meses o requiere tratamiento adicional con ACTH o corticoides en 3 ocasiones como mínimo en un año
INF β1a o EM remitente recidivante, caracterizada por dos o mas
recaídas en los últimos 2 años REBIF® 3 años AVONEX® sin evidencia de progresión continua entre recaídas
o Deberá suspenderse en caso de apreciar EM progresiva REBIF ®o 44 μg s.c. 3 veces/semana o 22 μg s.c. 3 veces/semana si el paciente no tolera la dosis
anterioro 70% pacientes sufren Síndrome Pseudogripal
PARACETAMOLo Cuadros neurológicos transitorios tras la administración
INF β1a AVONEX®o EM remitente recidivante, caracterizada por dos o mas
recaídas en los últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre recaídas
o “Pacientes con alto riesgo” . Un único acontecimiento desmielinizante con proceso inflamatorio
o 30 μg/semana i.m.
GLATIRÁMEROo Reduce el número de recaídas en pacientes con EMRRo Pacientes de alto riesgoo No hay evidencias de que reduzca la gravedad y la duración de
la recaída o No indicado en ninguna EM primaria ni secundariao Molécula similar a la mielina bloqueo Ag-Aco Modificador de procesos inmunes por otros mecanismos (+Th2)o 70% pacientes han sufrido reacciones adversas.o 31% Reacción Inmediata Postinyección: Vasodilatación, dolor
torácico, disnea, taquicardiao Copaxone® 20mg s.c./24h
NATALIZUMABo Bloquea la subunidad a4 de las integrinas a4ß1 y a4,
abortando el proceso de adhesión y por tanto de introducción del linfocito activado dentro del sistema nervioso central (SNC), a través de la barrera hematoencefálica (BHE).
o Efecto antinflamatorio, inmunosupresor selectivo muy importante dentro del SNC
o 300 mg/4 semanas
o ¡! LMPo Pacientes con mala
respuesta o intolerancia a otros tratamientos
MITOXANTRONAo Antraquinona relacionado con antraciclinaso Inhibidor de la topoisomerasa IIo Uso aprovado para las EM progresivas primarias, secundarias
y empeoramiento de la EMRRo 12mg/m₂ cada 3 meses. Infusion en 5-15 min o Evalución de FEVI
TRATAMIENTOS ORALES CLADRIBINA Clarity®o Nucleósido de purina o Potente inmunosupresor relativamente selectivo para
linfocitos FINGOLIMOD Gilenya®o Análogo de la esfingosina derivado del metabolito del hongo
Isaria sinclairiio Secuestra a los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos
evitando que migren al SNC cuando existe inflamación Ambos han demostrado mayora eficacia ante el placebo y
fingolimod frente al Interferon ß
GRACIAS Y….FELIZ NAVIDAD